I антитромботические средства

• тромболитики

• дефибринирующие

• антикоагулянты

• антиагреганты

II гемостатики

Антикоагулянты прямого действия

Антикоагулянты, зависимые от уровня антитромбина III:

• Обычный гепарин (нефракционированный)

• Низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан), надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин), сулодексид (весел),

• Фондапариникус натрия

Антикоагулянты, независимые от уровня антитромбина III

ковалентно блокирующие активную область тромбина и участок связывания фибрина:

• природный гирудин

• рекомбинантные формы природного гирудина (дезирудина, лепирудин)

• полусинтетический аналог гирудина с меньшей молекулярной массой (бивалирудин)

блокада области тромбина (синтетические малые молекулы):

нековалентная (конкурентная): агатробан, иногатран, ксимелагатран, мелагатран

ковалентная: эфегатран

Фармакокинетика

• Не всасывается из ЖКТ, биодоступность при подкожном введении 10-40%

• Т1/2 при в/в введении около 60мин, при п/к введении 90мин, зависит от дозы, уменьшается у курильщиков, при тромбоэмболии легочной артерии

• Не проникает через плаценту и в молоко матери

• Связывается с липопротеидами плазмы, с альбуминами – незначительно

• Метаболизируется в печени, почках и соединительной ткани

Сопутствующие эффекты гепарина:

• гиполипидемическое

• антипролиферативное

• антиагрегантный эффект

• улучшение коллатерального кровообращения у больных с ИБС

Показания к назначению гепарина:

• тромбоэмболия легочной артерии

• острый инфаркт миокарда

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей

• баллонная коронврная ангиопластика

• тромбоэмболический инсульт кардиогенного происхождения

• преходящее нарушение мозгового кровообращения при неэффективности других препаратов

• артериальные и венозные тромбозы

Противопоказания:

• острое внутреннее кровотечение

• недавнее кровотечение (до 10 дней) из ЖКТ или мочевыводящих путей

• геморрагический инсульт (и в анамнезе)

• недавние операции и травмы с возможным повреждение внутренних органов

• неконтролируемая артериальная гипертензия (АД>180/120)

Побочные эффекты: геморрагические осложнения, тромбоцитопения, повышение уровня аминотрансфераз, аллергические реакции, синдром отмены.

Взаимодействия: эффективность гепарина натрия усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, дипиридамолом, гидроксихлорохином, варфарином, дикумаролом — повышается риск кровотечений.

Антикоагулянты непрямого действия

• производные кумарина: варфарин, неодикумарин, аценокумарол

• индандиона: фениндион

Механизм действия:

Блокируют печеночный синтез витамина К, который необходим для синтеза II, VII, IX, Х факторов свертывания

Фармакокинетика:

• Биодоступность 80-90%, начало действия через 12-24ч, макс действия через 3сут, кумулируется, эффект последействия

• Связываются с альбуминами плазмы на 90%, проникают через плаценту

• Т1/2 5-10ч, метаболизируются изоферментами цитохрома 1А2, 2С9, 3А4

• Выводятся ЖКТ

Показания:

• первичная профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей

• вторичная профилактика венозного тромбоза у больных перенесших тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз глубоких вен нижних конечностей

• профилактика артериальных и венозных тромбозов и эмболий кардиогенного происхождения (у больных с мерцательной аритмией, протезированным клапаном, у больных с обширным инфарктом миокарда)

Побочные эффекты: кровотечение, аллергические реакции, парастезии, остеопороз , некрозы кожи, сыпь, дерматит, лейкопения, агранулоцитоз, лейкимоидные реакции, нарушение функции печени, почек.

Взаимодействия: эффект аценокумарола снижают барбитураты, повышают — салицилаты. Аценокумарол усиливает эффект пероральных гипогликемических средств, токсическое действие фенитоина, ульцерогенное действие глюкокортикоидов.

3

Виды фармакотерапии.

Фармакотерапия (ФТ) – это раздел клинической медицины, базирующийся на принципах, закономерностях и достижениях КФ и решающий практические вопросы лечения конкретного заболевания у конкретного больного.

Виды фармакотерапии

- этиотропная – устраняет причину болезни; — идеальный вид фармакотерапии. Этот вид ФТ направлен на устранение причины болезни. Примерами этиотропной ФТ могут быть лечение противомикробными средствами инфекционных больных (бензилпенициллин при стрептококковой пневмонии), применение антидотов при лечении больных с отравлениями токсическими веществами.

- патогенетическая – подавляет механизм развития болезни; — направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни. Большинство применяемых в настоящее время лекарств относится именно к группе препаратов патогенетической ФТ. Антигипертензивные средства, сердечные гликозиды, антиаритмические, противовоспалительные, психотропные и многие другие лекарственные препараты оказывают терапевтическое действие путем подавления соответствующих механизмов развития заболевания.

- симптоматическая – устраняет отдельные проявления болезни; — направлена на устранение или ограничение отдельных проявлений болезни. К симптоматическим лекарственным средствам можно отнести обезболивающие препараты, не влияющие на причину или механизм развития болезни. Противокашлевые средства — также хороший пример симптоматических средств.

- заместительная – восполняет недостаток эндогенных биологически активных веществ; — используется при дефиците естественных биогенных веществ. К средствам заместительной терапии относятся ферментные препараты (панкреатин, панзинорм и т. д.), гормональные лекарственные средства (инсулин при сахарном диабете, тиреоидин при микседеме), препараты витаминов (витамин Д, например, при рахите).

Препараты заместительной терапии, не устраняя причины заболевания, могут обеспечивать нормальное существование организма в течение многих лет. Не случайно такая тяжелая патология как сахарный диабет — считается особым стилем жизни у американцев.

- профилактическая – используется для предупреждения заболевания; — проводится с целью предупреждения заболеваний. К профилактическим относятся некоторые противовирусные средства (например, при эпидемии гриппа — ремантадин), дезинфицирующие препараты и ряд других. Применение противотуберкулезных препаратов типа изониазида также можно считать профилактической ФТ. Хорошим примером проведения профилактической терапии является использование вакцин.

Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз: фибринолитические средства, повышающие свертываемость крови, ингибиторы фибринолиза. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Фибринолитические (тромболитические ) средства

1. ФибринНЕспецифические тромболитики (разрушают не только фибрин тромба при инфаркте, ТЭЛА, но и циркулирующие в крови фибриноген и протромбин - то есть чаще вызвают кровотечения)

а. Преп. стрептокиназы - Стрептокиназа (250-1500 тыс. МЕ, 12-24 часа; но - в 10-20% - кровотечение, антитела > 6 мес.), Стрептодеказа

б. Преп. урокиназы - Урокиназа (дороже, но селективнее, и нет антител)