14 Мая 2017 года г. Кемерово

№	Фамилия, Имя, Отчество	Полная дата рождения, возраст	(Кю и спорт разряд)	Категория	Тренер	Медицинский допуск
Юноши
1
Девушки
1
Команды
1

Всего допущено к участию в соревнованиях _________________________ спортсменов

(прописью)

Печать ФД и подпись врача ____________________________/___________________/

Руководитель муниципальной организации:

____________________________/___________________/

(подпись и печать организации)

Представитель регионального исполнительного органа в области физической культуры и спорта:

____________________________/___________________/

(подпись и печать организации)

ЗАЯВКА

на участие в областных соревнованиях по киокусинкай

(группа дисциплин – кёкусин, раздел – ката)

среди мужчин и женщин

14 Мая 2017 года г. Кемерово

№	Фамилия, Имя, Отчество	Полная дата рождения, возраст	(Кю/Дан и спорт разряд)	Категория	Тренер	Медицинский допуск
Мужчины
1
Женщины
1
Команды
1

Всего допущено к участию в соревнованиях _________________________ спортсменов

(прописью)

Печать ФД и подпись врача ____________________________/___________________/

Руководитель муниципальной организации:

____________________________/___________________/

(подпись и печать организации)

Представитель регионального исполнительного органа в области физической культуры и спорта:

____________________________/___________________/

(подпись и печать организации)

Лист регистрации участника соревнований

№

(наименование соревнований) по киокусинкай

(группа дисциплин – кёкусин,

раздел – ката)

среди ________________________

«_____» __________ 20___ г.

1. _____________________________________________________

(ФИО полностью)

2. ______________________ 3. Тренер: _________________

(город, регион) (ФИО полностью)

4. Заявленная категория: 5. Лучшие достижения за 3 года:

____-___ лет 1._________________________

6. Фактический возраст 2.____________________________

_______лет

(подтверждается регистратором на основании документа) 3.____________________________

7. Стилевая квалификация:

________Кю_______Дан

(справочная информация. подтверждается сведениями из будо-паспорта)

8 . Наличие документов:

- участник указан в заявке данного города, региона;

- документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении/паспорт);

- документы, подтверждающие стилевую и спортивную квалификацию;

- допуск спортивного врача в заявке;

- полис обязательного медицинского страхования (оригинал);

- письменная расписка от родителя и участника о собственной ответственности за возможные травмы;

- полис страхования от несчастного случая во время проведения турнира;

- годовой взнос ФКР 201__ г.

____________/______________/

Подпись судьи - регистратора