Фармакотерапия бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся развитием обратимой бронхиальной обструкцией под влиянием различных стимулов и обусловленное гиперреактивностью бронхов.

Бронхиальная астма проявляется триадой клинических симптомов: удушье, кашель (иногда приступообразный) и одышка.

Выделяют два вида бронхиальной астмы - экзогенную (атопическую, аллергическую) и эндогенную (неиммунную).

Экзогенными этиологическими факторами являются:

1. аллергизация населения;

2. загрязнение окружающей (воздушной) среды;

3. внедрение химических процессов в промышленность и сельское хозяйство;

4. увеличение ассортимента химических бытовых товаров;

5. широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток и других лекарств;

6. климатические и природные особенности региона (холодный и сухой климат, обилие цветущих растений, запыленность и др.).

Эндогенными этиологическими факторами являются:

1. инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания;

2. дисбаланс иммунной системы;

3. нарушения в эндокринной системе;

4. нарушения в нервно-психической сфере и т.п.

Патогенез экзогенной бронхиальной астмы связан с развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа. Она протекает с участием тучных клеток, их дегрануляцией с высвобождением медиаторов (гистамина, серотонина, лейкотриенов, тромбоксана, тромбоцитоактивирующего фактора) с последующим бронхоспазмом.

При бронхиальной астме возможна активация аксонных рецепторов, холинергические и пуринергические расстройства, инфильтрация бронхов активируемыми клетками воспаления.

Рис.41. Патогенетические изменения в бронхах при бронхиальной астме

Патофизиологические изменения при бронхиальной астме связаны с обструкцией бронхов, вызванной спазмом гладкой мускулатуры дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой и утолщением базальной мембраны эпителия бронхиального дерева. Бронхиальное воспаление сопровождается развитием адренергического дисбаланса, уменьшением продукции эндогенного кортизола, повышением тонуса блуждающего нерва. Следует учитывать неравномерность распределения патофизиологических изменений. В некоторых отделах бронхов может преобладать бронхоспазм, в других - наличие слизистых пробок , в третьих - отсутствие какого-либо дефекта дыхательных путей.

В развитии астматической реакции выделяют две фазы: раннюю и позднюю.

Ранняя фаза легко обратима, длится недолго (не более 30 минут), показатели бронхиальной проходимости возвращаются на исходный уровень через 2-3 часа. Ее происхождение связано с брохоспазмом.

Поздняя фаза развивается через 3-4 часа после экспозиции, достигает пика через 8-12 часов, длится 24 часа и более. Именно поздняя фаза приводит к формированию бронхиальной гиперреактивности.

Классификация бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма интермиттирующего течения. Симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. ПСВ>80% от должного и колебания ПСВ менее 20%.

Бронхиальная астма легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20—30% от должного.

Бронхиальная астма средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием β₂-агонистов короткого действия. ПСВ 60—80 % от должного. Колебания ПСВ более 30%.

Бронхиальная астма тяжелого течения. Постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%. Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.

Бронхиальная астма тяжелого течения стероидозависимая. Независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен как страдающий бронхиальной астмой тяжелого течения и отнесен к 5-й ступени.

Цели фармакотерапии бронхиальной астмы:

• профилактику хронических и беспокоящих симптомов (кашля, одышки ночью, ранним утром или после физической нагрузки);

• поддержание функции легких нормальной или близкой к нормальной;

• поддержание нормального уровня активности (включая физические нагрузки и другие виды физической деятельности);

• профилактика рецидивов обострений и сведение к минимуму необходимости посещения пунктов скорой помощи и госпитализациях;

• обеспечение оптимальной фармакотерапии с минимальными нежелательными эффектами или их отсутствием;

• удовлетворение ожиданий пациента.

Фармакотерапия бронхиальной астмы направлена на:

• элиминацию аллергена;

• предупреждение взаимодействия аллергена с иммуноглобулинами класса Е;

• устранение инфекционно-аллергического фактора;

• подавление инфекционно-аллергического воспаления в бронхах;

• блокирование высвобождения медиаторов аллергии и воспаления, предовтращение их провоспалительных эффектов;

• расслабление гладкой мускулатуры бронхов;

• устранение дисбаланса иммунной системы.

Элиминация аллергена – это удаление факторов, вызывающих бронхиальную астму. Элиминации аллергена достигается с помощью плазмафереза, гемосорбции, плазмофильтрации, моноклональной анти-IgE иммуносорбции, лимфоцитофореза, тромбоцитофереза, энтеросорбции.

Фармакотерапевтическое предупреждение взаимодействия аллергена с иммуноглобулинами класса Е - это специфическая гипосенсибилизация. Она основана на способности аллергенов в малых дозах индуцировать синтез блокирующих антител, которые, связывая антиген, препятствуют развитию его дегранулирулирующего эффекта в отношении тучных клеток. Введение пациентам возрастающих доз аллергена способствует повышению «устойчивости» к действию антигена, т.е. к снижению гиперчувствительности к фактору, провоцирующему клиническую картину бронхиальной астмы. В настоящее время данный метод называют аллерген-специфической иммунотерапией.

Для этой цели используются лечебные аллергены. Они проходят обязательную стандартизацию по следующим признакам:

• по суммарной аллергенной активности;

• по биологической активности;

• по содержанию в иммунопрепарате главных аллергенов в единице массы.

Начальная и поддерживающая дозы лечебного аллергена не должны превышать 5-20 мкг основного антигена на инъекцию. Продолжительность СИТ обычно равна 3-5 годам.

При проведении СИТ возможно развитие местных и общих побочных реакций.

В месте инъекции лечебного аллергена появляется зуд, гиперемия, отек. Такие побочные реакции исчезают самостоятельно или устраняются антигистаминными средствами.

Таблица 108. Механизмы СИТ

Патогенетическое звено	Заболевание	Эффект СИТ
Продукция IgЕ-антител	Преимущественно возрастают	Преимущественно тормозит прирост
IgG4 блокирующие аллерген	Отсутствует	Возрастает
Th2 профиль иммунного ответа (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13)	Доминирует и характеризуется	Переключает на Th1 профиль иммунного ответа (ИЛ-2, INF-γ)
Продукция ИЛ-10	Ограничена	Возрастает
Количество тучных клеток	Увеличивается	Уменьшается
Связывание аллергена IgЕ-антителами	Возрастает и сопровождается секреторной активацией тучных клеток (гистамин, простагландин D2, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, триптаза и др.)	Снижается и тормозится секреторная активация тучных клеток
Миграция базофилов, эозинофлов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов)	Усливается	Тормозится
Ранняя фаза аллергической реакции	Развивается	Не развивается
Бронхоспазм	Развивается	Не развивается
Бронхиальная гиперсекреция	Усиливается	Не усиливается
Раздражение периферических нервных окончаний	Усиливается	Не усиливается
Проницаемость сосудов	Возрастает	Не возрастает
Поздняя фаза аллергической реакции	Развивается	Не развивается
Аллергическое воспаление	Поддерживается	Не поддерживается
Хронизация процесса	Имеется	Не имеется
Аллерген-неспецифическая тканевая гиперреактивность	Развивается/усиливается	Не развивается

Системные побочные реакции проявляются:

• дискомфортом, головной болью, артралгиями и др.;

• аллергическим ринитом или обострением бронхиальной астмы;

• крапивницей, отеком Квинке, тяжелым обострением бронхиальной астмы;

• анафилактическим шоком.

Чаще всего побочные реакции на СИТ развиваются из-за:

• ошибки дозирования аллергена;

• высокой степени сенсибилизации;

• обострения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний;

• использования β-адреноблокаторов;

• инъекции аллергена из новых флаконов;

• высокого темпа увеличения дозы (ускоренная СИТ).

Эффективность гипосенсинбилизации у взрослых ниже, чем у детей. Для ги-посенсибилизации могут быть использованы лечебные аллергены: пыльца (ингаляционно) до сезона цветения.

Устранение инфекционно-аллергического фактора проводится в случае доказанности инфицирования организма пациента с бронхиальной астмой. Для этой цели используются средства этиотропной фармакотерапии (антимикробные, противовирусне и противогрибковые средства).

Этиотропная фармакотерапия показана:

• при обострении инфекционно-зависимой бронхиальной астмы, развившемся на фоне острой пневмонии, обострения хронического бактериального бронхита;

• при наличии активных очагов инфекции в ЛОР-органах;

• больным гормонозависимой бронхиальной астмой, осложненной грибковым поражением органов дыхания.

Подавление инфекционно-аллергического воспаления в бронхах обеспечивается кортикостероидами, стабилизаторами мембран, метилксантинами, антимедиаторными средствами.

Ингаляционные глюкокортикоиды:^А бекодит, бекломет, флунизолид/ ингакорт, будесонид, флутиказон пропионат. Преимуществом ингаляционных глюкокортикоидов является отсутствие побочных эффектов, которые проявляют системные глюкокортикоиды, высокое сродство рецепторам легких, возможностью использования малых доз, высокой местной противовоспалительной активностью. Безопасность применения ингаляционных глюкокортикоидов от интенсивности пресистемного метаболизма. Ингаляционные кортикостероиды способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление, независимо от причин, вызвавших его развитие.

Рис.42. Основные точки действия лекарственных средств при бронхиальной астме

Ингаляционные глюкокортикоиды уменьшают проницаемость сосудов, стабилизируют тканевые, клеточные и субклеточные мембраны, защищают эпителий бронхов от альтерации, снижают бронхиальную гиперреактивность (повышенную склонность к спазмам бронхов), уменьшают запасы в клетках гистамина и медленно реагирующей субстанции анафилаксии, ингибируют активность фосфолипазы А₂и синтез медиаторов воспаления липидного происхождения, уменьшают синтез Т-лимфоцитами прововоспалительных цитокинов, клеточную воспалительную инфильтрацию, снижают число тучных клеток и эозинофилов, восстанавливают чувствительность гладкой мускулатуры к адреномиметикам и метилксантинам, увеличивают количество бета₂-адренорецепторов и А₂ подкласса пуриновых рецепторов, потенцируют аденозиновый ответ.

Местное воздействие ингаляционных кортикостероидов способствует уменьшению отека в слизистой оболочке бронхов, обратному развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов, снижению гиперреактивности бронхов, урежению приступов бронхиальной астмы и достижению ремиссии у леченных ими больных.

В клинической практике ингаляционные глюкококртикоиды улучшают функционирование легких, уменьшают вариабельность показателей ОВД в течение дня, снижают потребность в системных кортикостероидах, защищают от бронхоконст-рикции при контакте с антигеном, а при длительном применении - снижают частоту обострения и частоту госпитализаций, смертности от астмы, предотвращают изменения в легких, ведущих к необратимой обструкции дыхательных путей. Клинический эффект от применения ингаляционных глюкокортикоидов обычно отмечается через 3-4 недели.

Таблица 109. Ингаляционные глюкокортикоиды

Препарат	Дозы и применение	Предостережения
Бекламетазон /Бекотид Беклофорте	Стандартные дозы.Ингаляции аэроз. 200 мкг 2 раза в день или 100 мкг 3-4 раза в день ( при тяжелом течении бронхиальной астмы – сначала 600-800мкг/сут); детям - 50-100 мкг 2-4 раза в день. Ингаляции пор. 200 мкг 3-4 раза в день; детям – 100 мкг 2-4 раза в день. Высокие дозы. Ингаляции аэроз. 500 мкг 2 раза в день или 250 мкг 4 раза в день, при необходимости до 500 мкг 4 раза в день; детям не рекомендованы. Ингаляции пор. 400 мкг 2 раза в день, при необходимости до 800 мг 2 раза в день; детям не рекомендованы.	С осторожностью применять у больных туберкулезом легких, нелеченной грибковой, бактериальной системной вирусной герпетической инфекции глаз. Прекращать лечение необходимо постепенно. Для профилактики незначительного пародоксального бронхоспазма можно использовать ингаляционные β2-адреномиметики.
Флунизолид/ Ингакорт	Применяют в форме назального распылителя. Взрослые: 2 распыления (1мг) в каждую ноздрю 2 раза в день. В период обострения или при тяжелом течении заболевания - по 2 распыления в каждую ноздрю 3 раза в день. Дети: 1 распыление (25мкг) в каждую ноздрю 1 раз в день. Максимальная суточная доза: взрослые - 6 распылений в каждую ноздрю, дети - 3 распыления в каждую ноздрю.	Для достижения терапевтического эффекта требуется длительный регулярный прием препарата. При введении препарата в больших дозах в короткий промежуток времени может возникнуть подавление гипоталамо-питуитарно-адреналовой функции. В этом случае необходимо немедленно уменьшить дозировку до рекомендуемой. Новорожденные, чьи матери во время беременности принимали ингакорт, должны наблюдаться на предмет возможного влияния на функцию надпочечников. Препараты, расширяющие дыхательные пути, должны применяться за несколько минут до ингаляции флунизолида для лучшегораспределения последнего.
Будезонид/ Бенакорт, Пульмикорт, Пульмикорт турбухалер	Ингаляционно, интраназально, накожно в виде мази и крема. Ингаляционно, при помощи специального ингалятора (циклохалера). Каждая капсула ингалятора содержит 200 доз, одна порция порошка, отделяемая из капсулы дозатором ингалятора, содержит 0.0002 г (200 мкг) будесонида. Ингалируется 200-800 мкг за 2-4 вдоха (максимальная доза 800 мкг/сут). Аэрозоль - начальная доза у взрослых - 400-1600 мкг/сут в 2-4 приема, затем - по 200-400 мкг дважды в день, в периоды обострений - вновь увеличение дозы до 1600 мкг/сут. Дети: 50-200 мкг/сут в два приема, максимальная суточная доза - 400 мкг. В случаях, если больной принимал кортикостероиды внутрь, перевод на лечение будесонидом возможен в стабильной фазе заболевания (на протяжении 10-14 дней сочетают ингаляции и прием кортикостероидов внутрь, затем постепенно снижают орально назначаемые дозы, вплоть до полной отмены).	Рекомендуется предохранять слизистые поверхности от попадания на них препарата. В случае применения препарата при обыкновенных или розовых угрях возможно обострение заболевания. С осторожностью назначают мазь и крем детям. Не следует использовать крем и мазь более 4 нед. Не рекомендуется длительное интраназальное применение у детей.
Флутиказон/ Фликсотид	При лечении бронхиальной астмы легкого течения взрослым и детям старше 16 лет - по 100-250 мкг 2 раза/сут ежедневно, при средне тяжелом течении по - 250-500 мкг 2 раза/сут ежедневно, при тяжелом течении 500 мкг 2 раза/сут ежедневно. Детям старше 4-х лет в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы - по 50-100 мкг 2 раза/сут ежедневно.	Осторожно применять после системного применения глюкокортикостероидов (особенно при нарушении функции надпочечников). Необходим регулярный контроль функции коры надпочечников. После перевода на ингаляционный ГКС пациентам, имеющим признаки угнетения коры надпочечников, следует всегда иметь при себе карточку с предупреждением о необходимости дополнительного применения системного ГКС при тяжелом приступе бронхиальной астмы, тяжелых интеркурентных заболеваниях, хирургических вмешательствах и травмах. Не предназначен для купирования приступов бронхиальной астмы. Для предотвращения развития кандидоза после применения препарата следует прополоскать рот, при необходимости назначать противогрибковый препарат местно. Для профилактики парадоксального бронхоспазма перед ингаляцией следует провести ингаляцию β2-адреномиметика.

Современные ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, будесонид, флунисолид, флутиказон) оказывают минимальное общее воздействие. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ингаляционных кортикостероидов при тяжелом течении (не менее 6-8 месяцев).

Ингаляционные глюкокортикоиды назначают после ликвидации основных симптомов острой дыхательной недостаточности, восстановления бронхиальной проходимости. Ингаляционные кортикостероиды имеют относительно медленное начало действия - через 7-10 дней, поэтому возможна комбинация в начале лечения с парентеральным или энтеральным введением кортикостероидов и бронхолитиков (пролонгированными теофиллинами и симпатомиметиками).

Бекломезатона дипропионат (бекломет, бекотид) выпускается в аэрозольной упаковке и рассчитанной на 200 ингаляций по 50 мкг в дозе. Взрослым назначают по 2 дозированные ингаляции (100 мкг) 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 20 ингаляций. Препарат не оказывает купирующего действия, эффект развивается постепенно, в течение первой недели. При необходимости бекотид можно сочетать с бронходилататорами, кромолин-натрием, антибиотиками.

Побочные эффекты: атрофия мышц гортани (фарингит, дисфония). Профилактика этого осложнения заключается в полоскании полости рта после ингаляции. При длительном применении возможно развитие кандидоза полости рта. Целесообразно применение антифунгицидных средств.

Системные кортикостероиды применяют для лечения бронхиальной астмы, не поддающейся терапии большими дозами адреномиметиков и метилксантинов.

Системный эффект ингаляционных кортикостероидов зависит от некоторых факторов: поглощенной дозы, фармакокинетики (метаболизм в печени при первом прохождении), месте депонирования лекарственного вещества (в желудочно-кишечном тракте или легких), индивидуальных различий в ответ на стероиды.

Кортикостероиды противопоказаны - беременность, активная форма туберкулеза. Необходима осторожность их применения при недостаточности надпочечников.

Таблица 110. Возможные осложнения при длительном системном применении глюкокортикоидов

Системы, органы и ткани	Осложения
Центральная нервная система	психические расстройства, синдром объемного процесса в ЦНС
Офтальмологические	глаукома, поздние субкапсулярные катаракты
Эндокринная система	прекращение роста, вторичная аменорея, подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Иммунная система	подверженность вирусным, бактериальным и паразитарным инфекциям
Сердечно-сосудистая система, почки	артериальная гипертензия, задержка Na и воды, отеки, алкалоз
Желудочно-кишечный тракт	язва, желудочные кровотечения, перфорация желудка или кишечника, панкреатит
Метаболические	кетоацидоз, стероидный диабет, гиперосмолярная кома, гиперлипидемия, стимуляция ожирения
Мышечно-костные	миопатия, остеопороз, компрессионные переломы позвоночника, асептические некрозы костей.
Подавление фиброплазии	нарушение заживления ран, атрофия тканей.

Комбинированные препараты. В настоящее время большое значение придается комбинированным препаратам (сочетания β₂-агонистов пролонгированного действия и ингаляционных глюкокортикоидов).

Стероиды повышают экспрессию гена β₂-рецептора и уменьшают потенциал для развития десенситизации рецептора, в то время как β₂-агонисты активируют неактивные глюкокортикоидные рецепторы, делая их более чувствтительными для стероидзависимой активации.

Существуют две лекарственные формы: серетид (сочетание сальметерола и флутиказона пропионата) и симбикорт (сочетание формотерола и будесонида). Следует отметить, что эти препараты потенцируют действие друг друга и в совокупности оказывают выраженное противовоспалительное действие. Так, эффект беродуала (β₂-адреномиметик и холинолитик) наступает в течение первых 5 минут и длится 5 часов.

Таблица 111. Характеристика влияния антиастматических препаратов на фазы астматической реакции

Группы препаратов/ препараты	Фазы
	ранняя	поздняя
Глюкокортикоиды	без эффекта	подавляют
Интал/тайлед	подавляют	подавляют
Антигистаминные средства	слабо подавляют	слабо подавляют
Симпатомиметики	подавляют	без эффекта
β2-адреномиметики	подавляют	подавляют
Метилксантины	подавляют	без эффекта

Фармакотерапевтическое блокирование высвобождения медиаторов аллергии и воспаления достигается применением кромолина на-трия/инталом^B или недокромилом натрия/тайледом^B. Считается, что эти препараты угнетают активность фосфодиэстеразы, накопление цАМФ и блокируют вхождение ионов кальция в тучные клетки и эозинофилы, стабилизируют их мебрану, а также мембраны гранул, содержащих гистамин, серотонин и медленно реагирующую субстанцию анафилаксии, уменьшают активность нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов.

Кромогликат натрия/интал эффективен при курсе лечения с продолжительностью не менее 1,5-2 месяцев по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.

Его терапевтический эффект связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа. Кромогликат натрия ингибирует активность клеток, участвующих в развитии воспаления (нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов). Под его действием снижается количество эозинофилов, тормозится развитие аллергического воспаления, снижается гиперреактивность бронхов. Он применяется для лечения атопической бронхиальной астмы.

К побочным эффектам кромогликата натрия, требующим его отмены, является наличие приступа бронхоспазма после ингаляции препарата.

Возможно комбинирование с лечебными аллергенами при атопической бронхиальной астме. Обычно назначается за 3-4 недели до ожидаемого эффекта.

Недокромил натрия/ тайлед представляется более специфичным для лечения воспаления бронхов при астме, тормозит высвобождение медиаторов аллергии. Он ингибирует высвобождение из провоспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей LTC4, PGD2, PAF, хемотаксических факторов.

Недокромил натрия обладает приблизительно в 6-8 раз большей активностью, чем кромогликат натрия. Недокромилу натрия присуще бронходилятирующее действие. Этот препарат предотвращает бронхоконстрикцию, вызванную аллергеном, физическими упражнениями, холодным воздухом, диоксидом серы. Продолжительное, не менее 2 месяцев, назначение ингаляций недокромила натрия (по 2 ингаляции 2 раза в день) способствует устранению воспаления слизистой оболочки бронхов, снижению бронхиальной гиперреактивности, урежению приступов бронхиальной астмы, более легкому их течению и достижению клинической ремиссии болезни.

Кромогликат натрия и недокромил натрия являются надежными средствами терапии бронхиальной астмы, особенно на начальных этапах. Они менее безопасны, чем β₂-адреномиметики, кортикостероиды или метилксантины. Нео6ходимо помнить, что кромогликат натрия и недокромил натрия не купируют развившийся приступ. В основном они способны предотвращать приступы, т. е. оказывают профилактическое действие.

У больных со среднетяжелым и тяжелым течением астмы повышение эффективности противовоспалительной терапии может быть достигнуто комбинированием с пролонгированными метилксантинами или β₂-агонистами.

Антилейкотриеновые препараты^B: монтелукаст/сингуляр, зафирлукаст/аколат. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев бронхиальной астмы перспективным направлением фармакологической коррекции у пациентов с легкой и средней тяжести астмой стало применение антилейкотриеновых препаратов, которые представлены следующими двумя группами соединений:

• ингибиторы синтеза, подавляющие трансформацию арахидоновой кислоты в 5-НРЕТЕ (зилетон);

• лейкотриены (зафирлукаст, монтелукаст).

Блокаторы рецепторов LTD4 (лейкотриеновых рецепторов), препятствующие активации клеток-мишеней, оказывают умеренное протективное действие при бронхиальной астме.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов сочетают бронхолитическое и противовоспалительное действие, предупреждают развитие ранней и поздней фаз астматической реакции, бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой, холодным воздухом, аспирином, усиливают действие кортикостероидов. Препараты этой группы используются для лечения бронхиальной астмы и ринита. Они применяются перорально 1-2 раза в день.

Антигистаминные средства используются редко. Они более эффективны при поллинозах, аллергическом рините.

Показаны при сочетании бронхиальной астмы с внелегочными проявлениями аллергии.

Используются преимущественно антигистаминные препараты 2 и 3-го поколений.

Таблица 112. Сравнительная характеристика антигистаминных средств разных поколений

Признаки	I поколение	II поколение	III поколение
Препараты	Диметинден малеат, Дифенгидрамин Клемастин Мебгидролин Хлорпирамин Ципрогептадин	Акривистин Астемизол Терфенадин Лоратадин Цетиризин Эбастин	Фексофенадин Норастемизол, Дескарбоэтоксилоратадин
Седативный эффект	Выражен	Отстутствует	Отстутствует
Кардиотоксический эффект	Выражен	Выражен (терфенадин, астемизол)	Отстутствует
Избирательность и специфичность к Н1-рецепторам	Низкая	Высокая	Очень высокая
Блокада других типов рецепторов (М-холинорецепторов, 5НТ-рецепторов, α-адренорецепторов, D-рецепторов)	Имеется	Отстутствует	Отстутствует
Начало действия	Через 30-60 мин	Через 15-30 мин	Через 30 мин
Продолжительность действия	Большинство этих препаратов оказывают кратковременное действие (4-12 часов)	До 24 часов	До 24 часов
Клинический эффект достигается	трех-четырех кратным применением	одно- двухкратным применением	одно- двухкратным применением
Связь с приемом пищи	Имеется	Отстутствует	Отстутствует

Н₁–антигистаминные препараты, такие как кетотифен, оксатомид, азеластин, обладают и мембраностабилизирующим действием.

Кетотифен (задитен) обладает способностью тормозить синтез и экскрецию медиаторов аллергии, ингибирует развитие аллергического воспаления в дыхательных путях, коже, желудочно-кишечном тракте, препарат снижает гиперреактивность бронхов. По этой причине кетотифен находит применение в лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы, особенно у детей раннего возраста при сочетании бронхиальной астмы с кожной и/или гастроинтестинальной аллергией. К побочным явлениям кетотифена относят его способность вызывать сонливость.

Таблица 113. Характеристика антигистаминных препаратов

Препарат доза	Конц. в плазме (нг.мл)	1/2 жизни (ч)	Активный метаболит	1/2 жизни (ч)	Продолжит. (ч)	Остаточ. активность	Тахифилаксия
Терфенадин 60-180 мг	1,5-4,5 (1-2ч)	-	Фексофенадин	~3	24	7дн	нет
Астемизол 10 мг	0,42 (4 ч)	20	Десметиастемизол	~290	4 нед	До 100 дн.	нет
Лоратадин 10 мг	4,7 (1-2 ч)	8-14	Дескарбоэтокси- лоратидин	17-24	12-14	7дн	нет
Азеластин 4 мг	3 (4ч)	25	Диметилазеластин	42	>12	-	нет
Эбастин 10 мг	100 (3,5ч)	Ок.10	Каребастин	10	24	-	нет
Акривастин 12 мг	180 (1ч)	1,5-2	Пропионовая кислота (10%)	-	<12	-	нет
Цетиризин 10 мг	320 (1ч)	11	нет	-	24	4 дн	нет

Основные побочные эффекты антигистаминных препаратов 1–го поколения:

• блокада рецепторов других медиаторов (например, М–холинорецепторов, что проявляется в виде сухости слизистых полости рта, носа, горла, брон-хов; редко – расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения);

• местноанестезирующее действие;

• хинидиноподобное действие на сердечную мышцу;

• анальгезирующий эффект и усиливающее действие по отношению к анальгетикам;

• противорвотное действие;

• действие на ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение способности концентрировать внимание);

• повышение аппетита;

• расстройства со стороны пищеварения (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии);

• тахифилаксия (снижение терапевтического действия при длительном применении).

Основные побочные эффекты антигистаминных препаратов 2–го поколения.

• нарушение сердечного ритма (желудочковая «веретенообразная» тахикардия, на ЭКГ – удлинение интервала QТ).

В терапевтических дозах эти препараты обладают хорошим профилем безопасности. Однако при замедлении метаболизма этих препаратов ферментами печени (CYP3A4 системы цитохрома Р450) происходит накопление неметаболизированных исходных форм. Они оказывают кардиотоксическое действие. Обычно такое осложнение возникает у больных с нарушениями функции печени, при одновременном применении макролидов, противогрибковых производных имидазола, других медикаментов и пищевых компонентов, которые тормозят оксигеназную активность CYP3A4 системы цитохрома Р450. Указанный побочный эффект характерен для терфенадина, астемизола и лоратадина. Из–за кардиотоксического действия в ряде стран, в том числе и в России, астемизол и терфенадин изъяты из продажи.

Действие на ЦНС препаратов этой группы чрезвычайно слабое. Седативный эффект встречается редко и только у лиц с высокой индивидуальной чувствительностью к медикаменту.

Антигистаминные препараты 3–го поколения (дескарбоэтоксилоратадин) подвергаются дальнейшему метаболизму под влиянием CYP3А4 и в меньшей степени CYP2D6, поэтому их уровни в плазме крови могут незначительно повышаться при одновременном применении ингибиторов Р450 (например, эритромицина). Фексофенадин не метаболизируется системой цитохрома Р450, благодаря чему он обладает хорошим профилем безопасности, и совместим с антибактериальными, противогрибковыми и другими препаратами.

Фармакотерапевтическое расслабление гладкой мускулатуры обеспечивают адреномиметики, метилксантины, глюкокортикоиды, холинолитики.

Адреномиметики. Предпочтение отдают β₂-адреномиметикам: сальбутамолу, тербуталину, сальметеролу, формотеролу, фенотеролу. Они устойчивы к катехоламинтрансферазе, чем обеспечивается их продолжительный эффект.

β₂-адреностимуляторы являются эффективными и безопасными бронхолитическими средствами, обладающими умеренной противовоспалительной активностью благодаря взаимодействию с рецепторами на поверхности тучных клеток, лейкоцитов и капилляров легких.

β₂-адреномиметики подавляют позднюю фазу аллергической реакции при их применении непосредственно перед ее возникновением.

Их фармакотерапевтическое действие связано со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный транспорт, ингибировать высвобождение медиаторов ранней фазы аллергического ответа.

В зависимости от цели лечения можно выбирать препараты с различной продолжительностью действия и активностью, сопоставляя степень риска нежелательных эффектов.

Таблица 114.Сравнение β₂-агонистов короткого и длительного действия (Global Initiative for Asthma (CINA) WHO/NHLBI, 1998)

β2-агонисты короткого действия (препараты для облегчения симптомов)	Пролонгированные β2-агонисты (длительная превентивная терапия)
Быстрое действие, приводящее к разрешению бронхоконстрикции острых симптомов - одышки, кашля, заложенности в грудной клетке	Используются ежедневно на постоянной основе для достижения и поддержания контроля персистирующей астмы
Короткая продолжительность действия (4-6 ч)	Длительная продолжительность действия (как минимум 12 ч)
Быстрое начало действия (1-3 мин)	Быстрое начало действия (1-3 мин, формотерол) или относительно медленное (10-20 мин, сальметерол)
Предотвращение развития постнагрузочного бронхоспазма	Предотвращение развития постнагрузочного бронхоспазма

Ингаляционное применение селективных β₂-адреностимуляторов короткого действия у пациентов без выраженной гипоксии достаточно безопасно даже при частом их введении, хотя это не всегда приводит к увеличению бронхолитического эффекта. Препараты длительного действия можно использовать для ежедневной базисной терапии. С клинической точки зрения оправдано комбинированное применение β₂-адреномиметиков длительного и короткого действия, по крайней мере у больных со стабильным течением заболевания. Для ингаляционных бронхолитиков этой группы не выявлено нежелательное фармакологическое взаимодействие с другими средствами (исключая неконкурентный антагонизм с β-адреноблокаторами). β₂-адреностимуляторы можно назначать в сочетании с М-холинолитиками, учитывая их синергизм при бронхообструкции, и глюкокорти-костероидами, которые увеличивают эффективность препаратов этой группы. "Золотым стандартом" среди β:-адреностимуляторов является сальбутамол, в то время как фенотерол вызывает определенные нарекания в плане безопасности. Хорошо зарекомендовали себя препараты длительного действия сальметерол и формотерол.

Ингаляционные β₂-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 часов.

Пролонгированные β₂-агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Их можно использовать в целях сокращения числа возникающих приступов бронхиальной астмы и, в частности, для предупреждения приступов, возникающих в вечерние и ночные часы. Пероральные формы β₂-агонистов длительного действия в основном используются при нетяжелом течении бронхиальной астмы.

Метилксантины^А: теофиллин, аминофиллин/эуфиллин и его пролонгированные препараты (теопэк,теотард, ретафил). Метилксантины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных. Полагают, что эффективность терапии теофиллином напрямую зависит от степени прироста α₂-пуриновых рецепторов, препятствующих обусловленному аденозином высвобождению гистамина из тучных клеток. Под воздействием теофиллина увеличивается количество кортикостеродных рецепторов. Теофиллин ингибирует активность фосфодиэстеразы, что приводит к повышению уровня цАМФ в тканях и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Получены доказательства способности теофиллина ингибировать активность фосфодиэстеразы-4 в клетках, участвующих в развитии воспаления (тучных клетках легкого, альвеолярных макрофагах, Т-лимфоцитах, нейтрофилах, эозинофилах), что приводит к подавлению синтеза ими медиаторов воспаления, снижению провоспалительного потенциала этих клеток и торможению развития воспалительного инфильтрата. Теофиллин способен модулировать иммунный ответ за счет влияния на активность и пролиферацию Т-лимфоцитов, моноцитов и на продукцию IL-4 и IL-5. Под воздействием теофиллина наблюдается снижение бронхиальной гиперреактивности. Теофиллин ускоряет мукоциллиарный клиренс.

Терапевтический уровень концентрации теофиллина в сыворотке крови колеблется в пределах 10-20 мкг/кг. Этого достаточно для купирования затяжных приступов удушья и астматического статуса. При пероральном введении теофиллина с белками сыворотки связывается около 30% препарата. Максимальный эффект у метилксантинов пролонгированного действия наступает через 4-6 часов. При ночной бронхиальной астме предпочтение отдают слофеллину-ретарду.

Метилксантины редко применяют изолированно, чаще в комбинации с β₂-адреноблокаторами.

Теофиллин может вызвать снижение аппетита, тошноту, диарею, бессонницу, тахикардию, нарушение ритма.

Барбитураты, карбамазепин, изопротеренол, рифампицин повышают скорость метаболизма теофиллина в печени; аллопуринол , левомицетин, циметидин, метилдопа, пропранолол, метотрексат, 6-меркаптопурин, циклофосфамид, олеандомицин, эритромицин, азатиоприн, изониазид, анаболики, оральные контрацептивы снижают скорость метаболизма метилксантинов. Выделение теофиллина нарушается при приеме эритромицина, циметидина, оральных контрацептивов, антагонистов кальция (верапамила, нифедипина). Выделение теофиллина повышается при приеме рифампицина, изопротеренола.

М-Холинолитики^B:: ипратропия бромид/атровент/тровентол. Ипратропия бромид используется чаще, чем атропин, т.к. лишен побочных реакций, обладает достаточно сильным и продолжительным действием. Биодоступность ипратропия бромида составляет 10%, начальный эффект проявляется через 10 минут.

Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид, окситропия бромид) блокируют мускариновые М₃-рецепторы для ацетилхолина, участвующего в развитии цГМФ-опосредуемого спазма гладкой мускулатуры бронхов. Малая всасываемость ингаляционных антихолинергических средств со слизистой бронхиального дерева обеспечивает их хорошую переносимость. Ингаляционные антихолинергические препараты могут использоваться для купирования приступов бронхиальной астмы (атровент). Бронходилатирующий эффект атровента развивается через 30 - 40 мин. после ингаляции, а максимальный - через 1,5-2 часа.

Наиболее эффективны ингаляционные антихолинергические препараты в случаях приступов, возникающих на фоне острой респираторной вирусной инфекции, при воздействии ирритантов.

Муколитические и отхаркивающие средства: бромгексин, карбоцистеин, мукалтин назначают в комбинации с бронхолитическими препаратами при наличии малопродуктивного кашля, вязкого секрета.

Антагонисты кальция: верапамил, нифедипин. Они обладают некоторым бронхолитическим эффектом.

Препараты базисной терапии.

Основой лечения бронхиальной астмы являются ингаляционные глюкокортикостероиды.

1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флутикозона пропионат) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты, или используют ингалятор "легкое дыхание". При тяжелом течении бронхиальной астмы более эффективным может быть применение будесонида через небулайзер.

2. Системные глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении прием в первой половине дня вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Во всех случаях назначения системных стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов.

3. β₂-агонисты длительного действия (сальметерол; формотерол; сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии тяжелой астмы. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно, а также парентерально. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.

Препараты эффективны также для профилактики ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. В настоящее время существуют два препарата, относящиеся к группе β₂-агонистов длительного действия: формотерол фумарат и сальметерол ксинафоат. Формотерол является самым активным β₂-агонистом длительного действия и встречается в двух лекарственных формах: оксис и форадил. Сальметерол представлен серевентом, сальметером. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β₂-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

Сальметерол и сальбутамол гемисукцинат используются только в качестве базисной терапии.

Фармакотерапия бронхиальной астмы также определяется степенью тяжести заболевания (ступенчатая фармакотерапия).

Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды.

Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.

Таблица 115. Ступенчатая фармакотерапия бронхиальной астмы

Критерии	Основные препараты	Препараты, купирующие приступ
Ступень 4: Тяжелое течение
Клинические симптомы: 1.Частые обострения. 2.Приступы астмы продолжительны. 3.Практически ежеднев-ные проявления симптомов ночной астмы. 4.Физическая активность пациентов снижена. 5.Асматические состояния, угрожающие жизни больного. Функция легких: 1.PEF <60%. 2.PEF циркадный >30%. 3.PEF ниже нормы после ингаляции бронхорасширяющих препаратов.	Ежедневная фармакотерапия:Ингаляционные кортикостероиды (Будесонид/Бенакорт 800-1600 мкг, т.е 4-8 доз и более в 2-4 приема). Пролонгированный бронходилятатор: или медленно-высвобождаемые теофиллины, пролонгированные ингаляционные β2-агонисты,или пероральные β2-агонисты длительного действия (Сальтос 1 табл. 1 или 2 раза особенно для контроля ночных симптомов) Возможен прием пероральных кортикостероидов.	Бронходилятатор короткого действия: ингаляционный β2-агонист Сальбен 200-400 мкг, т.е. 1-2 дозы 4 раза в день для контроля симптомов.
Ступень 3: Течение средней тяжести
Клинические симптомы: 1.Приступы удушья 1-2 раза в неделю. 2.Обострение ночной астмы более 2 раз в месяц. 3.Необходимость ежедневного использования симпатомиметиков. Функции легких: 1.PEF 60-80%. 2.PHF циркадный в пределах 20-30%. 3.PEF в пределах нижней границы физиологической нормы после ингаляции бронхолитиками.	Ежедневная фармакотерапия: Ингаляционные кортикостероиды (Будесонид/бенакорт 600-1200 мкг, т.е 3-6 доз в 2-4 приема). Пролонгированный бронходилятатор: пероральный β2-агонист - Сальтос 1 табл. 1 или 2 раза особенно для контроля ночных симптомов,или пролонгированные ингаляционные β2-агонисты, или теофиллины, или пероральные β2-агонисты длительного действия.	Бронходилятатор короткого действия: ингаляционный β2-агонист Сальбен 200-400 мкг, т.е. 1-2 дозы не чаще 3-4 раз в день для контроля симптомов.
Ступень 2: Легкое персистирующее течение
Клинические симптомы: 1.Кратковременные проявления симптомов астмы менее 1-2 раз в неделю. 2.Ночной приступ 1 раз в месяц. 3.В период между приступами симптомы болезни отсутствуют. Функция легких (оценивают на основании определения пиковой скорости выдоха - PEF): 1.PEF>80% 2.Циркадный ритм PEF<20% 3.PEF после ингаляции бронходилататоров в пределах нормы	Ежедневная фармакотерапия: Ингаляционные кортикостероиды (Будесонид/бенакорт 200-600 мкг, т.е 1-2 дозы. При необхо-диости дозу можно увели-чить до 800 мкг или добавить пролонгированный бронходилятатор: пероральный β2-агонист – Сальтос 1 табл.1 раз особенно для контроля ночных симптомов) или кромогликат,или недокромил,или пролонгированные ингаляционные β2-агонисты (сальметерол; формотерол; сальбутамол гемисукцинат), или медленновысвобождаемые теофиллины (теопэк, теотард, ретафил), или антагонисты лейкотриеновых рецепторов.	Бронходилятатор короткого действия: ингаляционный β2-агонист Сальбен 200-400 мкг, т.е. 1-2 дозы, не чаще 3-4 раз в день для контроля сим-птомов.
Ступень 4: Тяжелое течение
Клинические симптомы: 1.Кратковременные проявления симптомов астмы менее 1 раза в неделю. 2.Ночной приступ 1 раза в месяц. 3.В период между приступами симптомы болезни отсутствуют. Функция легких (оценивают на основании определения пиковой скорости выдоха - PEF): 1.PEF>80%? 2.Циркадный ритм PEF<20% 3.PEF после ингаляции бронходилататоров в пределах нормы	Не показаны	Бронходилятатор короткого действия: ингаляционный β2-агонист Сальбен 200-400 мкг, т.е. 1-2 дозы, не чаще 1 раза в неделю для контроля симптомов. Интенсивность фармакотерапии зависит от тяжести обострения. Ингаляционный β2-агонист Сальбен 200-400 мкг (т.е. 1-2 дозы) перед предполагаемой нагрузкой или контактом с аллергеном.

Таблица 116. Назначение препаратов с противовоспалительной активностью при стабильном течении бронхиальной астмы (Цой А.Н.,Архипов В.В.,2001)

A

• Ингаляционные ГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении β₂-агонистов короткого действия составляет 2 или 3 раза в день и больше

• Ингаляционные ГКС эффективны при лечении БА (I) и могут позволять сократить применение системных ГКС у больных с ГКС-зависимым течением БА (I)

• Контроль за течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз ингаляционных ГКС (I)

• Все препараты из группы ингаляционных ГКС в эквивалентных дозах обладают одинаковой эффективностью (I)

• Доказана высокая эффективность ингаляционных ГКС при назначении 2 раза в день. При применении ГКС 4 раза в день эффективность лечения незначительно возрастает по сравнению с назначением той же дозы дважды в день (I)

• Стандартные дозы ингаляционных ГКС (эквивалентные 800 мкг беклометазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на беклометазон

• Назначение ингаляционных ГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ и уменьшить потребность в бронхолитиках (I)

• Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда для лечения БА (I)

• Не существует свидетельств, на основании которых можно предпочесть недокромил кромогликату натрия или наоборот (I)

B

• Недокромил или кромогликат натрия могут использоваться в качестве дополнения к ингаляционным ГКС или как их альтернатива у больных, которые не могут или не хотят применять стероиды

• Больным, у которых обычная потребность в применении β₂-агонистов короткого действия составляет 4 раза в день, лечение можно дополнить регулярным приемом сальметерола

• У большинства больных, получавших сальметерол, удается достигнуть удовлетворительного контроля за течением БА при назначении сальметерола по 50 мкг дважды в сутки

• Сальметерол вызывает значимую бронходилатацию в течение 12 ч; при назначении препарата в суточной дозе 100 мкг побочные эффекты не существенны, но при увеличении дозы их риск увеличивается (I)

• Применение сальметерола 2 раза в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в течение дня (I)

C

• Снижение доз ингаляционных ГКС следует осуществлять постепенно, уменьшая дозу на 25-50% от исходной после того, как состояние больного оставалось устойчивым в течение 3 мес

• Не доказано наличие различий в степени подавления секреции кортизола между разными ингаляционными ГКС (III)

• На фоне применения β₂-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов

• Больные, которым врач общей практики предполагает назначить пероральные ГКС для длительного лечения или рекомендует применение небулайзера в домашних условиях, подлежат консультации пульмонолога

Таблица 117. Назначение бронхолитиков для купирования симптомов БА (Цой А.Н.,Архипов В.В.,2001)

A

• β₂-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами

• Хотя применение β₂-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению ПСВ (I), эти препараты не должны рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии (I)

• Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять β₂-агонисты короткого действия

• Сальбутамол более эффективен для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, чем кромогликат натрия (I)

• Пероральный теофиллин более эффективен, чем плацебо (I), и по своему действию сходен с пероральным сальбутамолом (I)

• Пероральный тербуталин, назначаемый для купирования симптомов БА в ночные часы, не уступает по своей эффективности ГКС (I)

• Тербуталин (пролонгированная пероральная форма) действует более продолжительно и более эффективно, чем пероральный простой сальбутамол, обладающий коротким действием (I)

• Бамбутерол не превосходит по продолжительности своего действия пероральные формы тербуталина (I)

B

• Применение фенотерола сопряжено с большим риском нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, чем использование сальбутамола

C

• Пероральные бронхолитики должны рассматриваться как препараты второго ряда после ингаляционных бронхолитиков

• При использовании ипратропия бромида в дозе 500 мкг обычно удается достичь выраженного бронхолитического действия

Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

• эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

• симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

• увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;

• увеличивается разброс показателей РЕF.

Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует "ступенчато", понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая - в ступени 4.

Особенно следует подчеркнуть потенцирование β₂-агонистами длительного действия и, в частности, формотеролом и сальметеролом, эффектов глюкокортикостероидов.

При недостаточном контроле симптомов бронхиальной астмы терапевтически более выгодным является назначение комбинации невысоких доз ингаляционных глюкокортикоидов и пролонгированных β₂-агонистов, чем удвоение дозы стероидов.

На главную страницу курса

На главную страницу курса