Выводы.

1.Психопатологическая структура обсессивно-компульсивного синдрома, формирующегося в рамках шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, обнаруживает значительную гетерогенность и зависит от клинических характеристик шизофренического процесса, определяющих преобладание продуктивных или негативных расстройств в структуре синдрома:

• клинических особенностей и продолжительности доманифестного периода, определяющих уровень негативных расстройств к моменту манифестации ОКР;

• прогредиентности и типа течения шизофренического процесса.

Дифференциация особенностей психопатологической структуры ОКР при шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, позволяет выделить:

2.1 1 тип- ОКР, ассоциированные с расстройствами аффективного и неврозоподобного регистров, характеризующийся:

- периодом шизотипического дизонтогенеза с эпизодами условно-реактивных состояний и аутохтонных психопатологических расстройств, предшествующим очерченной манифестации ОКР;

• полиморфизмом клинических проявлений ОКР наряду с обыденностью их содержания, незначительной тенденцией к генерализации расстройств;

• преимущественным сочетанием ОКР с расстройствами непсихотического регистра- тревожно-фобическими, депрессивными, деперсонализационными и ипохондрическими расстройствами;

• процессуальной трансформацией продуктивного симптомокомплекса в виде присоединения сенестопатий и идей отношения;

• дефицитарными изменениями (диссоциированным развитием с нажитыми ананкастными и мозаичными психопатоподобными чертами), формирующимися в последующей динамике заболевания, без тенденции к прогредиентному углублению.

2.2. 2 тип- ОКР, ассоциированные с расстройствами параноидного регистра, характеризующийся:

• периодом шизотипического дизонтогенеза с условно-реактивными состояниями, предшествующим манифестному состоянию;

• мономорфностью клинических проявлений ОКР с выраженной тенденцией к генерализации и систематизации;

• как частичным перекрыванием обсессивной симптоматики расстройствами параноидного регистра (рудиментами бреда воображения и галлюцинациями воображения), так и полной заменой ОКР параноидной симптоматикой ;

• формированием в последующей динамике заболевания негативных расстройств, отражающих выраженную прогредиентность шизофренического процесса.

2..3 3 тип- ОКР, ассоциированные с инертными аффективными и негативными расстройствами, характеризующийся:

- формированием установленного типа расстройств на фоне диссоциированного развития с мозаичными психопатоподобными чертами и дефицитом психической активности, развившимися в период прогредиентного шизотипического дизонтогенеза, либо на постприступном этапе шизофрении, приближающейся к параноидной;

• выраженными признаками процессуальной трансформации ОКР- ригидной мономорфностью компульсивных симптомов, феноменологическим сходством ОКР с кататоническими стереотипиями;

• сочетанием ОКР преимущественно с инертными биполярными аффективными расстройствами континуального характера и негативными расстройствами (когнитивными нарушениями, снижением социальной направленности поведения, грубым эгоцентризмом).

3. Группа больных с ОКР, развивающимися в картине шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризуется нарушениями биохимического гомеостаза серотониновой системы, регистрируемыми при исследовании состояния иммунореактивного белка- переносчика серотонина (IR-SERT).

3.1 Количественная оценка содержания IR-SERT тромбоцитов больных с ОКР в рамках шизофренического процесса, манифестирующего в детском возрасте, может служить маркером тяжести состояния при поступлении и в процессе лечения:

- в состоянии клинического обострения ОКР в картине шизофрении у детей не выявляется достоверных отличий уровня IR-SERT тромбоцитов по сравнению с контрольными значениями;

- в состоянии ремиссии обнаруживается заметное снижением уровня IR-SERT тромбоцитов как по сравнению с контрольными значениями, так и по сравнению с показателями в состоянии клинического обострения (р<0,011).

4. Выбор тактики в лечении ОКР, формирующихся в картине шизофренического процесса в детском возрасте, должен учитывать особенности психопатологической структуры ОКР, целесообразность использования препаратов, высоко селективных к серотониновым рецепторам, необходимость интенсивного характера проводимой терапии.

4.1 В терапии ОКР, ассоциированных с расстройствами аффективного и неврозоподобного регистров, необходимо использовать антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин) в сочетании с атипичными нейролептиками (рисполепт) в дозах, предполагающих преимущественное воздействие на 5НТ2 рецепторы, а также производными бензодиазепина (клоназепам).

4.2 В терапии ОКР, ассоциированных с расстройствами параноидного регистра, необходимо использовать традиционные- трифлуперазин (стелазин), и атипичные нейролептики- клозапин (азалептин), рисполепт в антипсихотических дозах в сочетании с антидепрессантами группы СИОЗС и трициклическими антидепрессантами.

4.3 В терапии ОКР, ассоциированных с инертными аффективными и негативными расстройствами, необходимо использовать комбинацию атипичных нейролептиков с нормотимиками (карбонат лития).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Обсессивно-компульсивные расстройства в детском возрасте // Сборник Тревога и обсессииФ под ред. член.-корр. РАМН проф. Смулевича А.Б. - Москва 1998. -с. 144-157. (в соавт. с Козловой И.А., Савостьяновой О.Л.).

Comorbidity of obsessive-compulsive disorders with schizotypal personality disorders in childhood // Тезисы Х1V конгресса Международной Ассоциации детской и подростковой психиатрии - Стокгольм, Швеция, август 2-6, 1998г. - с.106 (в соавт. с Козловой И.А., Савостьяновой О.Л.)

К проблеме соотношения депрессивной и обсессивной симптоматики у детей // Тезисы республиканской конференции "Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств".- Москва 1998. - с.84.

Возрастные особенности обсессивно-компульсивных расстройств у детей и подростков // Тезисы Конгресса по охране психолог. здоровья детей и подростков. - Москва 1998. - с.78.

Клинико-динамическое исследование шизофрении с ОКР в детском возрасте. // Тезисы XIII съезда психиатров России. -Москва 2000. -с. 141.

Опыт применения препарата рисполепт в лечении шизофрении в детском возрасте. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. -№7. -с. (в соавт. С Козловой И.А., Буреломовой И.В., Горюновым А.С., Гребченко Е.Ф.)

Клинические особенности обсессивно-компульсивного синдрома на различных этапах течения шизофренического процесса у детей // В кн. Материалы конференции по актуальным проблемам детской и подростковой психиатрии на современном этапе. Томск-Челябинск 2001. -с. 137-141.

Типологическая характеристика состояний с преобладанием обсессивно-компульсивных расстройств в структуре шизофрении, манифестирующей в детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (сдано в печать).