Диагностика поздних сроков беременности.

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки – достоверные признаки беременности:

• прощупывание частей плода;

• ясные сердечные тоны плода;

• объективная регистрация сердечной деятельности плода методами ЭКГ, ФКГ, УЗИ;

• движения плода;

• ультразвуковое изображение плода.

При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид и предлежание плода.

Членорасположение плода это отношение его конечностей и головки к туловищу.

Положение плода это отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

Позиция плода это отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.

Вид позиции это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Предлежание плода это отношение крупной части плода ко входу в таз.

Предлежащей частью плода называется та часть плода, которая ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

Основными методами акушерского исследования во второй половине беременности и в родах являются пальпация и аускультация живота беременной, измерение таза.

Пальпируют живот применяя последовательно четыре приёма наружного акушерского исследования (Леопольда).

Первым приёмом определяют часть плода, располагающуюся в дне матки.

Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода (позиция, вид плода).

Третьим приёмом определяют предлежащую часть плода.

Четвёртым приёмом дополняют предыдущий, определяя уровень стояния предлежащей части.

Аускультация живота беременной (выслушивание сердцебиения плода) производится акушерским стетоскопом с начала второй половины беременности. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются со стороны его спинки, ближе к головке.

Определение срока беременности и даты родов.

Беременность у женщин в среднем продолжается 280 дней, т.е. 40 недель и 10 акушерских месяцев.

Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения о времени последней менструации и первого шевеления плода.

Для вычисления срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (по формуле Негеле от даты п/м отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней)

Первое шевеление первобеременные ощущают с 20 недели, повторнобеременные с 18 недель, поэтому предполагаемый срок родов узнают прибавив к дате первого шевеления у первобеременных 5 акушерских месяцев, и 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных.

Если в первые месяцы срок беременности устанавливают по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании, то после третьего месяца определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объём живота и выясняют размеры внутриутробного плода.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕБЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

(выписка из приказа МЗ РК №593 от 27 августа 2012 года «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»).

6. При первом обращении женщины по поводу беременности и при желании сохранить ее, врачу акушер-гинекологу необходимо:

тщательно ознакомиться с анамнезом, выяснить наличие у родственников социально значимых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, туберкулез, психические расстройства, онкологические заболевания и др.), многоплодной беременности, рождение детей с врожденными пороками развития и наследственными болезнями;

обратить внимание на перенесенные в детстве и в зрелом возрасте заболевания (соматические и гинекологические), операции, переливания крови и ее компонентов;

изучить особенности репродуктивной функции;

использовать информацию соответствующих регистров, выяснить течение и исход предыдущих беременностей (преэклампсии, эклампсии, невынашивания, мертворождения, врожденные пороки развития у детей, операции в родах, преждевременные роды, осложнения после родов и абортов, случаи ранней неонатальной смертности, младенческой смертности, использование различных методов контрацепции);

уточнить состояние здоровья супруга, группу крови и резус принадлежность;

изучить характер производства, где работают супруги, вредные привычки;

осуществить раннюю постановку на учет и регистрацию в день выявления беременности врачом акушер-гинекологом;

ранний охват беременных до 12 недель для своевременного обследования;

выяснить наличие противопоказаний к вынашиванию беременности;

использовать возможность получения информации из регистра беременных о течении предыдущих беременностей и ранее выявленных соматических заболеваниях;

соблюдать протоколы диагностики и лечения в области охраны репродуктивного здоровья.

7. Допускается ведение физиологической, неосложненной беременности акушеркой.

8. При ведении беременности необходимо обеспечить:

первоначальный комплекс обязательного лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, кровь на реакцию Вассермана, HBsAg (гепатит В), вирус иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) с информированного согласия пациентки);

бактериоскопию мазка на степень чистоты - по показаниям;

исследование крови на сывороточные генетические маркеры для исключения хромосомных болезней и врожденных аномалий плода проводить в сроках 10-13 недель 6 дней и 16-20 недель 6 дней;

трехкратный скрининг ультразвукового исследования (далее - УЗИ) в сроках 10-14, 20-22, 32-34 недель беременности;

осмотр участкового терапевта (ВОП) при первом посещении, в сроке беременности 30 недель и по медицинским показаниям. В случае медицинских показаний участковый терапевт (ВОП) направляет беременную к профильным специалистам, при наличии экстрагенитальной патологии беременные подлежат диспансеризации;

направление беременной в школу по подготовке к родам;

персонифицированное ведение регистра беременных с внесением в него всех результатов лабораторно-диагностических исследований и консультаций.

9. Все данные опроса и обследования женщины, а также назначения и советы записываются в индивидуальную карту беременной и родильницы и в обменно-уведомительную карту беременной по формам № 111/у, № 113/у, утвержденным приказом МЗ РК № 907 при каждом посещении.

10. После получения результатов обследования:

1) определяется принадлежность беременной к той или иной группе с учетом факторов риска по:

невынашиванию;

развитию преэклампсии, эклампсии;

задержке развития плода;

обострению экстрагенитальных заболеваний;

кровотечению;

разрыву матки;

развитию гнойно-септических осложнений;

врожденному пороку развития и хромосомной патологии у плода;

2) составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных технологий обследования матери и плода.

11. Дополнительные данные последующих осмотров и исследований фиксируются в карте при каждом посещении беременной врача акушера-гинеколога.

12. В форме № 111/у врач или акушерка отражает состояние женщины во время каждого визита, заполняет гравидограмму (графическое отображение высоты дна матки) при каждом посещении, начиная со срока 20 недель. При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается росто-весовой показатель беременной в зависимости от характера телосложения (подсчитать индекс массы тела). Необходимо вести учет пациенток с отклонениями в индексе массы тела.

13. Форма № 111/у хранится в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке. Форма № 113/у выдается беременной при первом посещении и находится у нее на руках в течение всей беременности для предъявления по месту наблюдения и в другие медицинские организации.

14. В картотеке отдельно выделяются карты беременных, подлежащих патронажу, находящихся на стационарном лечении, временно выбывших и родивших.

15. Беременные женщины, не явившиеся на прием в течение 3 дней после назначенной даты подлежат патронажу на дому акушеркой или патронажной медицинской сестрой, которая должна иметь при себе тонометр и стетоскоп. Данные о результатах патронажного посещения заносятся акушеркой в форму № 111/у и форму № 113/у. По показаниям - патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

16. К патронажу беременных с факторами риска привлекаются участковые терапевты, врачи общей практики, участковые педиатры и медицинские сестры.

17. Вопрос о возможности вынашивания беременности у женщин с противопоказаниями к беременности по экстрагенитальной патологии, определяется комиссионно врачебно-консультативной комиссией территориальной поликлиники в соответствии с Правилами проведения искусственного прерывания беременности, утвержденными приказом МЗ РК от 30 октября 2009 года за № 626, зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5864.

18. Врач акушер-гинеколог и акушерка осуществляют контроль за своевременной госпитализацией беременной женщины.

19. Беременные с акушерскими осложнениями госпитализируются в отделение патологии беременности организации родовспоможения с учетом принципов регионализации перинатальной помощи. При наличии экстрагенитальных заболеваний осуществляется госпитализация беременных в специализированные отделения по профилю.

20. Беременные, не требующие круглосуточного наблюдения, направляются в дневной стационар по показаниям.

21. Врач акушер-гинеколог выдает беременным справки перевода на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу согласно врачебного заключения о переводе беременной на другую работу по форме 084/у, утвержденной приказом МЗ РК № 907.

Перевод на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу осуществляется при любом сроке беременности в соответствии с врачебным заключением и трудовым законодательством.

22. Врач акушер-гинеколог выдает листы временной нетрудоспособности по беременности, родам в соответствии с действующим законодательством.

23. Листы нетрудоспособности регистрируются в книге регистрации листков нетрудоспособности по форме № 036/у, утвержденной приказом МЗ РК № 907. Беременным учащимся для освобождения от занятий выдаются справки с сохранением корешка в книге справок о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскую дошкольную организацию (форма № 095/у).

24. Комплекс обязательного повторного обследования в сроке 30 недель включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ с информированного согласия пациента, бактериоскопическое исследование мазка содержимого влагалища на степень чистоты. Необходима повторная консультация терапевта, консультация других специалистов - по показаниям.

25. Обследованию на ВИЧ экспресс - тестом, с последующим обследованием в твердофазном иммуноферментном анализе (далее - ИФА), подлежат беременные поступившие:

в организации родовспоможения без 2-х кратного обследования на ВИЧ-инфекцию или обследованные однократно - более 3 недель до поступления на роды;

на роды с неизвестным ВИЧ-статусом;

на роды без обменной карты.

26. Предполагаемый метод и уровень родоразрешения определяется до срока 36-37 недель беременности.

27. Доплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса и другие функциональные методы диагностики (кардиотокография, определение биофизического профиля) плода проводятся беременным - по показаниям.

28. В случае смены беременной места жительства необходимо ее дальнейшее наблюдение у врача или акушерки по месту фактического проживания. Запись об отъезде беременной фиксируется в медицинской документации (форма № 111/у и форма № 113/у).

29. Медицинское обслуживание родильниц в домашних условиях (патронаж) после неосложненных родов проводится акушеркой или медицинской сестрой в первые трое суток после выписки ее из акушерского стационара. При осложненном течении послеродового периода патронаж проводит врач.

Активному патронажу также подлежат родильницы по сведениям родовспомогательных стационарных организаций (телефонное или письменное извещение) при осложненном течении послеродового периода.

30. Во время патронажа осуществляется опрос, объективный осмотр родильницы, измерение АД, пульса, температуры, осмотр и пальпация области молочных желез и живота, оценка выделений из половых путей. Вагинальное исследование производится по показаниям. С родильницами проводится разъяснительная работа по наступлению новой беременности в период кормления ребенка, планированию семьи и средствах контрацепции, а также по срокам обращения в консультацию для подбора контрацепции.

31. Посещение родильницей акушерско-гинекологического отделения (кабинета) проводится на 10-е и 30-е сутки после родов.

32. Дополнительный послеродовой отпуск работающим женщинам оформляет врач акушер-гинеколог акушерско-гинекологического отделения (кабинета) или родовспомогательной организаций, где произошли роды в случае осложненных родов.

33. Выписка из истории родов, данные опроса, осмотра и специальных обследований родильницы заносятся в форму 111/у.

34. Все формы № 111/у до конца послеродового периода (42 дня) хранятся в специальной ячейке картотеки «родильницы». По окончании послеродового периода в форме № 111/у оформляется послеродовый эпикриз с указанием метода контрацепции и даты флюрорографии.

35. Все родильницы в послеродовом периоде до выписки из родильного дома проходят флюорографическое обследование органов грудной клетки.

36. Диспансеризация родильниц с факторами риска, после осложненных родов, оперативных вмешательств, перинатальных потерь проводится в течение одного года по месту прикрепления беременности совместно с профильными специалистами.