Тема: Перитонит.

1.Определение понятия. Классификация перитонитов.

Перитонит — острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами за­болевания, серьезными нарушениями функции важнейших органов и систем организма.

Классификация перитонита.

1. По характеру проникновения мик­рофлоры в брюшную полость:

• первичные - микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через ма­точные трубы

• вторичные - обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости (червеобразный отросток, желч­ный пузырь и др.), при перфорации полых органов, проникаю­щих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов, наложенных во время предшествующих операций на органах брюш­ной полости.

Первичные перитониты встречаются редко — прибли­зительно у 1% всех больных с перитонитом.

2. По характеру клинического течения:

• острый

• подострый

• хронический

Наиболее частой формой является острый перитонит.

3. По этиологическому фактору:

1.Асептические - вызванные попаданием в брюшную полость различных неинфицированных агентов, обладаю­щих агрессивным действием на брюшину, — крови, мочи, желчи, панкреатического сока

2. Инфекционные:

• вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта - кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококка­ми, анаэробами, протеем и др.

• вызванные микрофлорой, не имеющей отноше­ния к желудочно-кишечному тракту — гонококками, туберкулезной палочкой, пневмококками и др.

IV. По характеру выпота в брюшной полости:

• серозный

• фибринозный

• фибринозно-гнойный

• гнойный

• геморрагический

• гнилостный перитонит

V. По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:

1. Отграниченный перитонит (абсцесс) - четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными на­летами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые, межкишечные абсцессы

2. Диффузный или разлитой перитонит может поражать большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:

• местный - занимает только одну анатомическую область живота

• распространен­ный - занимает не­сколько анатомических областей живота

• общий - поражение всей брюшины

2.Этиология и патогенез развития перитонита.

В клинической практике наиболее часто наблюдается разлитой гнойный перитонит. Самая частая его причина — деструктивный аппендицит (более 60% всех случаев перитонита). Далее следуют: деструктивный холецистит (10%), заболевания желудка и двенад­цатиперстной кишки (язва, рак), осложнившиеся перфорацией (7%), острый панкреатит (3%), дивертикулез и рак ободочной кишки с перфорацией (2%), тромбоз сосудов кишечника, прони­кающие ранения живота, несостоятельность швов анастомозов пос­ле операций на органах брюшной полости.

Перитонит проходит ряд ста­дий, разграничение которых основано на объективных проявлениях болезни в зависимости от времени, прошедшего с начала развития перитонита. Выделяют три стадии перитонита:

1-я — реактивная, наблюдается в течение первых 6—8 ч;

2-я — моноорганной недостаточности (токсическая), когда в клинической картине начинает доминировать парез кишечника. Стадия длит­ся 24—48 ч;

3-я — полиорганной недостаточности, (терминальная) когда к нарушениям функций желудочно-кишечного тракта присоединяется печеночно-почечная недостаточность, а также недостаточность других органов и систем.

Стадия 1 (реактивная) — реакция организма на инфицирование брюшной полости. По­падание на брюшину микробных тел вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей с типичными признаками: гиперемией, повышением проницаемости капилляров, отеком, экссудацией. Экс­судат вначале имеет серозный характер, а по мере накопления в нем бактерий и лейкоцитов приобретает гнойный характер.

Стадия II (токсическая) — реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзотоксинов и эндотоксинов, ферментов, продуцируемых бактериями.

На второй фазе развития перитонита значительно активизирует­ся иммунологическая защита. Лимфатический ап­парат, содержащийся в слизистой оболочке кишки, лимфатических узлах брыжеек, селезенке образует как бы единую функциональ­ную единицу иммунологической защиты организма, продуцирую­щую гуморальные антитела — иммуноглобулины.

Стадия III (терминальная) — реакция организма на разнооб­разные неблагоприятные факторы, свойственные терминальной ста­дии течения перитонита с преобладанием признаков септического шока. Местные и общие механизмы защиты от инфекционной агрес­сии оказываются неэффективными.

3.Клинические признаки. Диагностика перитонита.

При расспросе больных мож­но выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития пери­тонита.

На I стадии течения перитонита (реактивной) больные жалуют­ся на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Основная локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брю­шины. Любое изменение положения тела сопровождается растяжением того или иного участка воспалительно измененной париеталь­ной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного по­ля, что усиливает боль. Для уменьшения растяжения брюшных мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, из­бегая лишних движений.

При объективном исследовании отмечают тахикардию до 100— 110 в минуту, артериальное давление может быть повышено, а при мезентериальном тромбозе, перфорации полого органа понижено.

При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающей­ся дегидратацией. При исследовании живота отмечают ограничение подвижности брюшной стенки, более выраженное в зоне проекции основного воспалительного очага. При перкуссии можно обнару­жить зону болезненности, соответствующую области воспалитель­но измененной брюшины, высокий тимпанит (за счет пареза кишеч­ника), а также притупление перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750—1000 мл) в той или иной области живота.

При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспаления. Особенно выра­жена мышечная защита при перфорации полого органа («доскообразный живот»). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может быть незначительным при локализации воспалитель­ного процесса в малом тазе, при поражении задней париетальной брюшины.

В диагностике перитонита ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно опре­делить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата, болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при вагинальном обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки.

Характерным симптомом перитонита является симптом Щеткина — Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения воспалительно измененной париетальной брюшины. Этот симптом особенно выражен в зоне проекции основ­ного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшает­ся по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины.

При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях пери­тонита кишечные шумы не выслушиваются.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитоя до 16—18- 10⁹/л, или до 16000-18000 в 1 мм³), нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ.

Обязательно рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при локализации патологического про­цесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения и т.д.

Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются неинфор­мативными. При лапароскопии можно осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.

Более про­стым способом исследования является лапароцентез — прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать заключе­ние в природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковая эхолокация позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.

В токсической стадии перитонита происходит некоторое умень­шение интенсивности болевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс учащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая гипертермия (более 38°С), нарастает тахипноэ, черты лица заострены, язык сухой (как «щетка»). Необходимо отметить, что при перитоните отмечается не только сухость языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки вследствие выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не свя­занном перитонитом, отмечают только лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании.

Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослабе­вает, кишечные шумы не выслушиваются («гробовая тишина»). Симптом Щетки­на — Блюмберга становится несколько менее выраженным.

При исследовании можно определить снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушения кис­лотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при сниже­нии диуреза гиперкалиемию и ацидоз.

В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной нервной системы — адинамия, иногда сме­няющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожных покровов с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (лицо Гиппократа). Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым, поверхностным. Наблюдается рвота большим коли­чеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует, разлитая болезнен­ность по всему животу.

В анализе крови отмечается высокий лей­коцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении защитных сил организма. Нарушения водно-элек­тролитного баланса, кислотно-щелочное состояние достигают мак­симума. На электрокардиограмме появляются признаки, характер­ные для токсического повреждения миокарда и электролитных расстройств (гипокалиемии). При исследовании коагулограммы выявляют признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что нарушает микроциркуляцию, утяжеляет течение заболевания. Все эти неблагоприятные факторы приводят к декомпенсации функций жизненно важных органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печеночно-почечной недостаточности.

4. Лечение перитонитов.

Разлитой гнойный перитонит — абсолютное пока­зание к экстренному хирургическому вмешательству. Своевремен­ная диагностика ранних форм перитонита и адекватное хирурги­ческое вмешательство являются залогом успеха в лечении этого грозного заболевания.

В первые же часы после операции начинают введение в верхние дренажи специального диализирующего раство­ра, являющегося изотоничным по отношению к крови и содержа­щего ионы калия, натрия, хлора, кальция. Эффективность перитонеального лаважа увеличивается при добавлении к диализирующему раствору антибиотиков широкого спектра действия. Отток диализата из брюшной полости происходит через нижние дренажи. Такой способ проведения перитонеального лаважа называют проточным

Общее лечение:

• Антибактериальная терапия назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Впоследствии после получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда необходимо делать во время операции по поводу пери­тонита) проводят направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам

• Борьба с паралитической кишечной непроходимостью начинается уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой кишки). После операции больному 2—3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, производят стимуляцию моторной деятельности кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин, накожную электростимуляцию кишечной деятельности.

• Дезинтоксикационная и инфузионная терапия

• Нормализация водно-электролитного, кислотно-щелочного состоя­ния, белкового обмена

• Парентеральное питание

При этом количество внутри­венно вводимой жидкости должно быть не менее 4—5 л и может быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации кишечного содержимого, с потом.

• Для борьбы с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием применяют препараты, улучшающие реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны), дезагреганты, гепарин.

12