Глава 1. Почетные доноры россии – золотой фонд службы крови страны (обзор литературы)

1.1 Основные проблемы донорского движения на современном этапе

Центральной проблемой производственной и клинической трансфузиологии являются вопросы донорства крови и ее компонентов, которые во всех странах приковывают к себе постоянное внимание. Тем более, что в последние годы мир потрясают природные катаклизмы, транспортные и техногенные катастрофы, пожары и террористические акты. Гемокомпонентная терапия (ГКТ) широко применяется в медицинской практике, обеспечивая высокие результаты лечения различных заболеваний и травм, сокращая статистику летальности и инвалидизации, снижая уровень смертности населения и увеличивая продолжительность жизни. Остается стабильно высокой повседневная потребность в компонентах крови для лечения плановых и неотложных больных, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях [21].

Донор – основное звено службы крови. Согласно определениям, представленным в нормативных документах, донация - это свободно выраженный добровольный акт дачи крови и ее компонентов для применения их с лечебной целью [37]. Донорство призвано воспитывать в человеке высокие нравственные принципы – гуманизм, отзывчивость, патриотизм [3, 52].

В России донорское движение начало свою историю в 1926 году с открытия первого в мире института переливания крови в Москве, где начали разрабатываться методики обследования доноров, изучаться влияние донаций на их здоровье. В 1936 году вышло специальное постановление «О кадрах доноров», в котором были провозглашены основные принципы донорства – добровольность, признание его особо полезной общественной функцией, сформулировано требование «максимум пользы больному, никакого вреда донору». Интенсивное развитие донорства в нашей стране отмечается с 1957 года, когда оно было поддержано соответствующими директивными документами [3].

Началом организации службы крови в нашем регионе считают 1933 год, когда по инициативе доктора В.П. Крюкова в Вятке был открыт пункт переливания крови при краевой больнице. В тот же год было выполнено 15 гемотрансфузий, кровь подбирали по системе АВ0. Донорский актив в то время составлял 8 человек. Число доноров в годы войны в Кировской области достигло 1085 человек в 1941 году, 7487 – в 1943 году [85].

Говоря об ответственности, следует отметить, что донорство – в определенном смысле является лакмусовой бумажкой оценки уровня развития общества. Теоретически донорами могут быть 10 – 15% взрослого населения. В то же время только 6% населения Англии и Северного Уэльса являются активными донорами, а в России их - 1,6% [86, 113]. Общее количество доноров в России за пятнадцать лет уменьшилось более чем вдвое. Для самообеспечения страны кровью и ее компонентами необходимо иметь 40 – 60 доноров на 1 тыс. населения. По последним данным литературы, показатель числа доноров на 1000 населения в среднем по России не превышает 13,5 [100]. Передовиками по количеству доноров являются Омская и Самарская области: 17,6 и 20,0 человек соответственно [67]. В Санкт-Петербурге исследователи отмечают рост донорской активности. Так, на 2008 год приходилось 10,6 доноров на 1000 населения [25], а к 2013 году – 15,0 на 1000 [6]. В литературе приводятся сведения по г. Москве: также наблюдается увеличение числа доноров на 1000 населения (с 6 - в 2005 году до 16 – в 2009 году). За этот период общее количество доноров-москвичей увеличилось в 3,2 раза [42]. В то же время тульские исследователи отмечают сокращение донорских кадров: по сравнению с 2004 годом в 2011 году доля доноров среди населения уменьшилась на 16,3% [26].

Донорская активность населения Кировской области всегда была традиционно выше средней по стране. При этом надо отметить, что в 2006 году наш регион имел самое низкое количество доноров на 1 тыс. населения за всю его историю службы крови – 10,6. В 2009 году этот показатель составил 14,2 на 1000 (в РФ – 12,6). С учетом всех организаций Кировской области, занимающихся заготовкой крови и ее компонентов, в 2010 году число доноров достигло 23,8 на 1000 населения [104].

В странах Европейского Союза количество доноров составляет 40,2 на 1000 населения. Так, по данным ВОЗ, в Италии оно достигает 40 - 60, во Франции – 40 - 50, в США – 80 - 100 человек. На фоне вышеперечисленных стран отличается Швейцария, там доноров меньше – 21 на 1000 [86, 113].

На VIII Европейском конгрессе Международного общества переливания крови в 2003г. было предложено традиционный показатель «количество доноров на 1000 населения» рассчитывать не по числу доноров, а по числу донаций, поскольку донорская активность весьма вариабельна. Недавние исследования показали, что в среднем по России приходится 25,7 донаций на 1000 населения, колебания составили от 6,1 (Республика Ингушетия) до 63,8 и 58,1 донаций, соответственно, в Липецкой и Ивановской областях, в Кировской области – 75,7. Очень низкая частота донаций отмечается в Тульской области – 17,4. Количество донаций у наших ближайших зарубежных соседей, в Украине, составило 17,7 на 1000 населения [3, 26, 77, 97, 124].

Для решения вопроса эффективной реализации донорского потенциала в стране важно знать социальную характеристику доноров, которая, несмотря на возможные региональные отличия, безусловно, имеет общие черты. Опросы доноров – традиционный инструмент управления донорским потенциалом региона [56, 64, 127, 131, 164, 168, 170]. При этом следует учитывать, что результаты могут существенно различаться в зависимости от времени проведения исследований и особенностей донорского контингента. В литературе сообщается о неуклонном росте доли доноров в возрасте до 29 лет, превышающей в последние годы 40%, тогда как количество доноров старшей возрастной группы (50-60 лет) уменьшилось [52, 56, 100].

Сотрудниками ФГУП НПО «Микроген» (г. Пермь) проводилась статистическая обработка специально разработанных анонимных анкет для доноров крови. Среди опрошенных преобладали лица рабочих специальностей (57%), служащие составили 14%. В группу безработных доноров входило 26% анкетированных. На долю студентов приходится лишь 3%, без гендерных отличий [93]. По данным литературы, 41% респондентов имели высшее образование, 30% - среднее специальное, 20% - среднее, 6% - неоконченное высшее. Результаты предыдущих исследований показали, что донорский контингент формируется в основном из малообеспеченных слоев населения. Ежемесячный доход 61% респондентов составил от 5 до 15 тыс. руб. [105].

На СПК г. Иваново выполнено анонимное анкетирование доноров-студентов для составления социального портрета донора молодого возраста, как наиболее активных представителей современного донорского движения. При изучении факторов, влияющих на формирование мотивации к донации крови среди молодежи, были получены следующие данные: 69,8% студентов указали на альтруизм, 8,4% - на меркантильные причины, 21,8% руководствовались материальными и моральными стимулами. Лишь 8,9% считают донорство почетным, что еще раз говорит о непопулярности среди студентов донорского движения [5, 48, 49].

По данным других исследователей, из альтруистических соображений участвовали в донациях лишь 10% опрошенных, 44% указали, что ими движет материальный интерес, у 46% сочетались эти два мотива [93]. Интересным оказался тот факт, что в группе стремящихся к оплате доноров желание получить звание «Почетный донор России» упомянуто в 2,4 раза чаще, чем среди альтруистов. 31,4% из этой же группы были более заинтересованы в предоставлении отгулов, чем среди доноров, не заинтересованных в оплате. Для альтруистов характерен повышенный эмоциональный настрой, они в 2,5 раза чаще отмечают очень хорошее самочувствие после донации. Среди них в 3,2 раза выше доля лиц, моложе 25 лет, и в 2 раза реже встречаются доноры в возрасте от 46 до 55 лет. Но альтруисты в меньшей степени думают о продолжении донорской функции, среди них есть уверенные в том, что они сдали кровь в первый и последний раз [106].

Альтруистические мотивы участия в донорском движении указывались, как самые частые, немецкими и греческими исследователями. На втором месте называлось желание проверить свое здоровье, затем другие причины, не связанные с денежным вознаграждением [178]. В развивающихся странах серьезным мотивом для донорства остается помощь попавшему в больницу родственнику [163]. Некоторые люди мотивируются множественными причинами для решения стать донором. Высокая самооценка доноров, стремление помочь ближнему – самые серьезные мотивы регулярного донорства во многих развитых странах [166].

Анализ продолжительности донорского стажа показал, что большая часть (61,0%) являются донорами в течение 5 лет, 21,0% - от 5 до 10 лет и 18,0% имеют донорский стаж более 10 лет [20].

Актуальным на сегодня является вопрос о безвозмездной даче крови и ее компонентов. Эта форма организации донорства отвечает современным требованиям медицины, является наиболее экономичной и считается во всем мире самой перспективной. Важнейшей задачей в комплектовании кадров доноров является привлечение тех слоев населения, которые не заинтересованы в денежной компенсации, а принимают участие в донорстве безвозмездно, по моральным соображениям. Например, наилучший показатель безвозмездных крово- и плазмодач зарегистрирован в Мордовии – 45,7 на 1000 населения [2]. Во многих зарубежных странах донорами в организованных коллективах являются около 70 –90% лиц, так как это вызывает всеобщее уважение и понимание. Идеология безвозмездного донорства, по мнению многих авторов, должна быть единственно правильной [28, 42, 86, 100, 129, 142].

На вопрос об отношении администрации предприятий к участию работников в донорстве, как правило, в анкетах отмечалась равнодушная позиция руководителей в этом вопросе (до 70% ответов), причем некоторые противодействовали выполнению сотрудниками права быть донором [127].

Вопросы донорства – важная социальная проблема. Причин уменьшения числа доноров несколько. Среди негативно влияющих на донорство факторов многие авторы называют неблагоприятную демографическую ситуацию, снижение уровня жизни населения, неудовлетворительную эпидемиологическую и экологическую обстановку [4, 58]. Одним из отрицательных социальных факторов, свойственных современному обществу, является распространенность вредных привычек. По результатам российских исследований, на злоупотребление алкоголем указали 15,3% доноров-мужчин, что, по-видимому, ниже истинных значений. Факт курения подтвердили 42,1% опрошенных [127]. Белорусские исследователи установили, что табакокурению подвержены 42,1% активных доноров и 29,5% доноров резерва (в Белоруссии курят 32% всего населения). Алкоголь употребляют (более 1 раза в неделю) 0,8% и 2,7% соответственно [71]. В Голландии – 17,3% доноров-курильщиков, употребление алкоголя в значительных количествах декларировали 7,4% доноров крови [135]. В Азербайджане факт курения признали 61% доноров крови [22, 102]. На эти же проблемы акцентируют внимание и украинские авторы [124, 125].

Комплекс социальных, правовых, медицинских и экономических мер по организации донорства в РФ, защите прав доноров был установлен впервые принятым Законом РФ «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993г. [36]. В нем оговаривались льготы и для лиц, награжденных знаком «Почетный донор России». Безусловно, система социальных льгот, установленная этим законом, была направлена на привлечение к донорскому движению более широких слоев населения, особенно молодежи. Но, по имеющимся данным, удовлетворение льготами выразили лишь 31,8% доноров; 31,3% опрошенных удовлетворены ими отчасти, 12,3% респондентов отметили свое недовольство мерами поощрения, 24,6% - не высказали своего мнения [5]. Опрошенные считают, что в мотивации донорства важны как моральные, так и материальные факторы. При этом около половины доноров отмечали важность льгот и социального статуса лиц, получивших нагрудный знак «Почетный донор России» [48].

Также важно обратить внимание на отношение руководства предприятий к донорству своих работников. По имеющимся данным, 5% респондентов отмечали отрицательное отношение к выполнению ими донорской функции, что может явиться преградой к дальнейшей сдаче крови [93].

К сожалению, население недостаточно информировано по вопросам поддержки донорства, что негативно влияет на приток доноров на пункты сдачи крови. Просвещение и мотивирование молодого населения играет важную роль в достижении этой цели. Такая концепция излагается и в зарубежных источниках литературы. Участие в донорстве молодых лиц и сохранение регулярных доноров служит фактором обеспечения ЛПУ безопасной кровью в достаточном количестве [143, 173, 176].

Формирование приверженности к донорству связано и с удобством места донации, хорошим общим впечатлением и самочувствием донора. По данным опроса, проведенного ВЦИОМ в 2009г., с 37,0 до 27,6% снизилась доля тех, кто считает, что сдача крови сопряжена с неприятными ощущениями и может привести к потере работоспособности [100]. Ощущение дискомфорта во время донации – серьезная причина прекращения донорской практики безвозмездными донорами и за рубежом [139, 158, 161, 162]. Как показывают результаты исследований, выполненных в Нидерландах, положительный донорский опыт является сильным толчком вернуться в ряды доноров. Временные отводы, случаи нежелательных реакций во время донаций, недружелюбное отношение персонала негативно отражаются на возвращении доноров. Людей вернуть проще, когда они чувствуют во время процедуры донации со стороны персонала доброту, уважение и почтение. Представляют интерес данные из Медицинского Центра Strumica (Македония) и других зарубежных учреждений службы крови по опросу доноров об отношении к ним медицинского персонала во время процедуры донации. Крайне важна приветливая, доброжелательная, спокойная обстановка в учреждении службы крови [149, 161, 165, 169]. Практика также показывает, что пребывание донора на СПК более 50 минут негативно сказывается на его настроении и решении повторно сдать кровь [174]. Группа исследователей из США указывает, что необходимо выяснять причины отказа первичных доноров продолжать сдавать кровь и ее компоненты. Многочисленные опросы свидетельствуют, что самым неприятным и болезненным моментом, по мнению многих, является прокол пальца. После изучения различных типов устройств определено, что наименьшую болевую реакцию вызывают автоматические скарификаторы [111, 168].

Отмечается слабая пропаганда донорства в России в средствах массовой информации (СМИ), по радио, телевидению. Сведена к нулю роль Красного Креста в донорском движении. Врачи ЛПУ практически не проводят разъяснительную работу среди доноров-родственников, которые переживают за судьбу родных и близких людей, заинтересованы в их скорейшем выздоровлении и охотно откликаются на просьбу сдать для них кровь [3]. Всего 4% респондентов назвали медицинских работников в качестве пропагандистов донорства [22]. В Кировском НИИГиПК установили, что основным источником информации о донорстве в студенческой среде вузов г. Кирова являются рассказы друзей и знакомых, имеющих донорский опыт (54,7%); сюжеты по центральному и местному телевидению (39,8%); листовки, плакаты и т.п. (29,5%). Для 18,7% респондентов наиболее удобным источником информации оказался Интернет [105]. При анонимном анкетировании доноров-студентов г. Иваново исследователи выяснили, что большое внимание обращает на себя социальная реклама донорства: в 29,4% случаев это были буклеты и проспекты с информацией, в 14,7% - рекламные щиты; 22,5% опрошенных видели телевизионные ролики о донорстве [5]. По мнению подавляющего большинства респондентов, телевидение является одним из главных средств агитации [93, 101, 127]. Зарубежные авторы также подтверждают, что лучшим информационным каналом, затрагивающим вопросы донорства, является телевидение, подкрепленное лекциями и открытыми дискуссиями [133, 150, 153]. В.В.Уйба [116] отмечает, что отношение населения к проблемам донорства существенно измелилось в лучшую сторону. Так, информированность о государственной программе развития донорства крови с 47% в 2008 году выросла до 74% в 2010г., альтруистическая мотивация сдачи крови и ее компонентов – от 35% в 2009 году до 61% в 2010 г.; с 2 до 15% увеличилось количество людей, которые считают, что донорство является одной из составляющих здорового образа жизни.

Не вызывает сомнения, что активная пропаганда донорства как акта гуманизма, использование для этого СМИ, широкое участие в агитационных мероприятиях не только работников здравоохранения, но и высокоавторитетных, известных в регионе людей способствовало бы привлечению населения к донорству крови и ее компонентов. Например, губернатор Кировской области Н.Ю. Белых четырежды садился в донорское кресло [18].

Донорство крови считается классическим примером альтруизма, благотворительности и щедрости. Пожалуй, ни один из видов современной медицинской помощи не нуждается в такой исключительной степени поддержки и понимания руководства и населения страны, как переливание компонентов и препаратов крови, которое основано на донорстве и полностью зависит от его активности. Учитывая стратегическое значение службы крови в охране здоровья населения, проблема самообеспечения страны кровью, ее компонентами и препаратами должна решаться на государственном уровне, комплексно, с привлечением всех заинтересованных министерств и ведомств, с целевым направлением на ее развитие финансовых средств из всех возможных источников. Изменить ситуацию, увеличить приток доноров в учреждения службы крови возможно путем разработки комплекса мероприятий, основу которых должна составлять система целенаправленной агитации и информирование населения по вопросам донорства с ориентацией на целевые аудитории потенциальных доноров [3, 52, 96]. Поиск путей формирования приверженности к регулярному безвозмездному донорству является предметом научной и практической деятельности службы крови многих стран [142].

1.2 Роль доноров, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России», в развитии службы крови страны

По литературным данным, около 80% опрошенных доноров практикуют донации крови и (или) ее компонентов не реже 4-5 раз в год [48]. Кровь этой категории доноров, сдающих кровь длительное время и неоднократно, наиболее безопасна в плане передачи инфекционных заболеваний в силу регулярного обследования и наблюдения за состоянием их здоровья. Систематическая сдача крови, являясь своеобразной проверкой донором своих возможностей, имеет под собой еще и стремление быть в перспективе награжденным нагрудным знаком «Почетный донор России» и тем самым укрепить свой социальный статус.

Предшественником знака «Почетный донор России», награждение которым производится с 1995 года, является нагрудный знак «Почетный донор СССР». Он был учрежден Указом Президиума Верховного Совета СССР от 24 июня 1944 года. Награждение этим знаком осуществляли Исполком Союза Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, а также Минздрав СССР. Всего до 1991 года знаком «Почетный донор СССР» было награждено около 175 тыс. человек [28, 29]. «Граждане РФ, награжденные знаком «Почетный донор СССР», пользуются всеми мерами социальной поддержки, определенными для граждан, награжденных знаком «Почетный донор России» [36, 37].

В 1993 году Правительство РФ сделало шаги законодательной поддержки донорства, беспрецедентные в мировом масштабе. Закон РФ № 5142-1 от 09.06.1993 г. (в ред. от 23.07.2008г.) «О донорстве крови и ее компонентов» был призван урегулировать отношения, связанные с развитием донорства в РФ и обеспечением комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства, защите прав донора. В частности, в разделе II Закона «О донорстве крови и ее компонентов» [36] говорилось о мерах социальной поддержки для лиц, награжденных знаком «Почетный донор России». В статье 11 Закона указывались льготы для Почетных доноров, в том числе:

• право на бесплатный проезд на всех видах городского пассажирского транспорта (кроме такси и маршрутного такси);

• бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов по медицинским показаниям;

• 50% скидка на оплату коммунальных услуг;

• 50% скидка на обеспечение лекарственными препаратами.

В Законе было сказано: «Граждане, сдавшие бесплатно кровь сорок и более раз или плазму шестьдесят и более раз, награждаются нагрудным знаком «Почетный донор России» федеральным органом исполнительной власти…». При этом не конкретизировался подсчет донаций при смешанных формах донорства крови и ее компонентов. Подобный подсчет был установлен позже письмом Министерства здравоохранения РФ от 29.08.2003г. № 2510/9789-03-32 «О порядке представления к награждению нагрудным знаком «Почетный донор России» в отдельных случаях [79]. Тем самым, указанное письмо расширяло перечень условий награждения знаком по отношению к тем положениям, что были закреплены Законом.

В 1997 году Министерство труда и социального развития приняло решение включить в перечень наград, дающих право на получение звания «Ветеран труда», знак «Почетный донор России (СССР)» [117].

Одним из существенных факторов, негативно отразившимся на донорском контингенте, стал Закон РФ от 22.08.2004 года №122, где впервые было сказано об отмене льгот почетным донорам, предусмотренных ФЗ РФ от 9 июня 1993 года № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» [36], в связи с чем была проведена индексация ежегодной денежной компенсации. Но, по мнению почетных доноров, эквивалент данной замены не соответствовал ценности самих льгот.

20 июля 2012 года был принят новый Закон РФ «О донорстве крови и ее компонентов» № 125-ФЗ [37], в котором акцентируется внимание на безвозмездной сдаче крови (40 раз) и плазмы (60 раз). Донации, совершенные лицом за плату, не учитываются при определении возможности награждения знаком «Почетный донор России». Есть мнение, что логичнее было бы повысить количество донаций плазмы более 60 раз для награждения знаком «Почетный донор России» [45].

В Кировской области ведется активная работа по представлению доноров к награждению нагрудным знаком «Почетный донор России». В области успешно действует программа развития добровольного донорства. Данные за 2003-2007 годы показывают, что ежегодно этой награды удостаивались 1,4–4% доноров СПК Кировского НИИГиПК. Более половины из них женщины (55,5%), средний возраст – 39,9 лет. Доля почетных доноров СПК среди повторных доноров составила 17% в 2006 году и 19% в 2007 году [10]. По данным Кировского Центра Крови, на 1 января 2010 года реестр Почетных доноров всей области насчитывал 7431 человек.

Минздрав России в своем письме от 22 июля 2002 года № 2510/7400-02-32 «О мерах по поощрению безвозмездного донорства крови» [78] в исключительных случаях (кроводач более 60, плазмодач более 100) рекомендовал представлять доноров к награждению государственными наградами. Российская ассоциация трансфузиологов и Центр крови Минздрава России объявили конкурс «Лучший донор России». Случай рекорда в нашей стране был. Это Почетный донор СССР и России из Башкирии Владимир Чернышов. Он за 22 года донорства к 2004 году сдал 55 раз кровь и 278 раз - плазму и на тот момент не собирался останавливаться на достигнутом [30]. В Омской области одному донору была вручена медаль «За заслуги перед Отечеством II степени» [67].

Бахметьев А.В. и соавт. [42] предлагают целесообразным ввести градацию награждения почетных доноров по I, II, и III степеням награды с соответствующим материальным сопровождением.

В Украине, согласно Закону «О донорстве крови и ее компонентов», донорам, которые безвозмездно сдали кровь в количестве 40 раз или плазму в количестве 60 раз, присваивается звание и вручается нагрудный знак «Почетный донор Украины», а донорам, которые сдали кровь или плазму 100 и более раз - звание «Заслуженный донор Украины». На сегодня удостоверение «Почетный донор Украины» имеют 100 тысяч доноров, звание «Заслуженный донор Украины» - 60 человек. Одному донору, который сдал кровь и плазму более 500 раз, присвоено звание «Герой Украины». Интересен опыт японских коллег: за 10, 30, 50, 70 и 100 донаций доноры награждаются различными стеклянными кубками. Группы доноров и пропагандисты донорства за 5 и 10 лет активности удостаиваются сертификатов признательности, а за 15 и 20 лет активной работы – памятных табличек [27, 77].

Отрадно отметить, что учреждения службы крови подавляющего большинства территорий сумели организовать целенаправленную работу по вовлечению в ряды кадровых доноров здорового населения, регулярно возбуждают установленным порядком ходатайства о представлении к награждению доноров, достигших количества донаций, достаточного для награждения нагрудным знаком «Почетный донор России», а руководство этих регионов проводит адекватную социально-ориентированную политику. Особое внимание следует уделять организации и проведению региональных акций и мероприятий службы крови, например, таких как празднование Всемирного дня донора [110, 111, 117].

Награждение нагрудным знаком «Почетный донор России» уникально. Оно выражает признание государством благородного вклада гражданина в развитие донорства. Деятельность лиц, от которых зависит награждение доноров, должна на практике демонстрировать это признание. Для этого требуется более активное участие специалистов службы крови по совершенствованию нормативной базы донорства [28, 29, 126].

1.3 Здоровье доноров – важный фактор в обеспечении безопасности гемокомпонентной терапии и сохранении донорского потенциала

Одна из важных задач службы крови – повышение безопасности гемотрансфузионной терапии, что может быть осуществлено при участии в донорстве здоровых людей и совершенствовании лабораторного обследования доноров [8, 33, 42, 47, 91, 103, 122, 127, 131].

Сравнительный анализ заболеваемости в целом по России показал, что состояние здоровья взрослого населения ухудшается. Особую тревогу вызывает снижение показателей здоровья детей и подростков, а они - наше будущее поколение [3, 91, 100]. При опросе доноров молодого возраста была выявлена низкая медицинская активность доноров. Лишь 22,3% обращаются к врачу при появлении признаков заболевания, остальные занимаются самолечением (23,5%) или приходят в медицинское учреждение только для получения больничного листа (52,5%) [5]. Представленные данные свидетельствуют о достаточно безразличном отношении к собственному здоровью молодых доноров, что не может не настораживать, т.к. в будущем этот контингент по причине проблем со здоровьем не сможет участвовать в донорстве. Важно отметить, что 64,4% респондентов подчеркивают, что не пойдут сдавать кровь при проявлении первых признаков заболевания и таким образом несут ответственность за здоровье других людей. Было выявлено, 58,7% студентов-доноров оценили свое здоровье как хорошее и только 1,6% - как плохое [5].

Ухудшение здоровья донороспособного населения отражается на статистике медицинских отводов. В России, по разным сведениям, их количество возросло до 25-30%. Растет процент отводов первичных доноров, мужчины отводятся чаще, чем женщины (18% и 12% соответственно) [91]. Согласно данным зарубежных авторов, напротив, временные отводы чаще назначаются женщинам (25,8%), чем мужчинам (13,3%), в основном (51,6%), по причине низкого уровня гемоглобина (Hb) [137]. В США изучалось влияние временных медотводов, составляющих 89,5% от общего числа (68,5% краткосрочных и 21,0% долгосрочных), на дальнейшее участие в донорстве: доля возврата к донорской практике лиц, временно отстраненных от донорства, невелика - до 50% [133]. По данным Американского Красного Креста, лиц с постоянными отводами (гепатиты В и С, сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) от донаций по медицинским показаниям - 12,8% [141]. С учетом этого обстоятельства необходимо изучать причины отвода доноров и стараться их минимизировать. Отвод лиц с абсолютными противопоказаниями еще на стадии регистрации снижает количество брака заготовленной крови и дает ощутимый экономический эффект, а также повышает безопасность переливаемых компонентов [58, 108, 130, 148].

Анализируя структуру медицинских отводов от донаций, отмечают, что одной из частых их причин является низкая концентрация Hb в крови (5,0-8,6% в целом по РФ) [12]. В нашей стране, согласно Приказу МЗ РФ № 364 от 14.09.2001г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов», для допуска к донорству содержание Hb должно быть не менее 130 г/л у мужчин, 120 г/л – у женщин [88]. В Республике Казахстан у мужчин-доноров минимальный уровень Hb допускается не менее 120 г/л, а у женщин – 110 г/л. В США, государствах – членах Евросоюза, Совета Европы вне зависимости от пола доноров крови и ее компонентов Hb должен быть не ниже 125 г/л [109, 145, 152].

Частота отводов в России из-за низкого содержания Hb с каждым годом растет [62, 96]. В общей структуре причин медицинских отводов среди доноров СПК Кировского НИИГиПК на первом месте стоит недостаточный уровень Hb. Число отводов, обусловленных данным противопоказанием, варьирует от 17,9% до 28,6%. Среди всего донорского контингента количество таких лиц составило 3,6-5,9% [46]. В США и странах Азии частота отводов от донорства из-за низкого Hb также увеличивается с каждым годом [141, 159]. За рубежом, как и в России, женщины отстраняются от донаций по этому показателю чаще по сравнению с мужчинами [154, 162].

По данным ВОЗ, около 1 млрд. человек на Земле страдает дефицитом железа. В ряде регионов России (Север, Восточная Сибирь, Северный Кавказ) частота железодефицитных состояний (ЖДС) достигает 50-60% [109, 112, 123].

Современные исследования по обмену железа у доноров, регулярно сдающих кровь, указывают на прямые положительные корреляции, существующие между длительностью донорского стажа и, следовательно, объемом сданной крови, и запасным фондом железа в их организме. У здорового человека в организме содержится 2,0 – 5,5г железа. Важным обстоятельством в количественных оценках содержания железа в организме является то, что у женщин запасов железа меньше (35 – 40 мг/кг против 50 мг/кг - у мужчин) [95, 145]. Сергиенко А.В. утверждает [98], что при постоянном участии в донорстве донор крови (при дозе 420-450 мл за одну донацию) теряет от 500 до 1000 мг железа ежегодно. При этом наиболее существенные изменения в показателях обмена железа у доноров крови приходятся на первый год донорства и более выражены у женщин, чем у мужчин.

Наряду с истинной железодефицитной анемией, существует латентный дефицит железа (ЛДЖ), который имеют 3,6 млрд. человек на Земле. Распространенность ЛДЖ отмечается среди мужского и женского населения. Н.Г. Филина с соавт. [120] диагностировали ЛДЖ у 10,1% обследованных доноров-женщин, истощение запасов железа (ИЗЖ) – у 78,5%, у доноров-мужчин – 12% и 56% соответственно. Cледовательно, регулярные кроводачи теоретически должны обусловить истощение депо железа в организме, т.е. привести к возникновению состояния ЛДЖ.

Сывороточный ферритин (СФ) является одним из информативных показателей ЖДС. Его снижение в сыворотке крови ниже 50 мкмоль/л говорит о недостаточности запасного фонда железа. Определение данного показателя позволяет закономерно выявить дефицит железа у обследуемых доноров, особенно регулярно сдающих кровь и ее компоненты [61, 65, 95]. С помощью этого теста также можно выявить группу доноров, имеющих избыточные запасы железа. Доноров с гемохроматозом в нашей стране 6,1% - среди мужчин и 2,2% - среди женщин [87], а по данным зарубежной литературы, их может оказаться 5-10% в общей структуре доноров. Эти лица должны проходить углубленное обследование для исключения указанного заболевания, которое выявляется в среднем среди европейского населения в 1,2% [157].

Исследования, проведенные в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, показали: уровень СФ в группе доноров с количеством плазмодач не более 20 составил 146,7±12,6 нг/мл, в то время как у доноров с большим количеством плазмодач (более 80), он равнялся 62,4±3,2 нг/мл, что в 2,4 раза ниже (p<0,001) [87]. Данные канадских ученых подтверждают прогрессивное падение уровня СФ с увеличением количества донаций, даже у крепких мужчин с хорошим питанием [138].

Обеднение запасов железа отмечается по мере увеличения частоты гемоэксфузий. Поэтому необходимо контролировать интервалы между донациями. В России по Приказу №364 интервал между донациями эритроцитной массы составляет 60 дней [88]. Интервалы между донациями крови без гендерных отличий одинаковы в большинстве стран Евросоюза - от 8 до 16 недель. Но, например, в Швеции, для мужчин установлен временной интервал 12 недель, а для женщин – 17 [101]. На основании расчетов зарубежных исследователей отмечается, что приспособление организма донора к массивным и регулярным потерям железа происходит в течение 3 лет [134].

По данным литературы, восстановление исходного уровня железа сыворотки крови (СЖ) занимает период до 6 и более месяцев [95, 112]. Японские исследователи Центра Красного Креста г. Аичи показали существенное сокращение запасов тканевого железа при повторных аферезах, особенно среди доноров-женщин, сдававших плазму более 21 раза. Установлено также, что после донации 450 мл крови восстановление теряемого с кровью железа путем приема пищи занимает у доноров-мужчин 3 месяца, а у женщин детородного возраста - 1,5 года. В связи с этим ученые считают, что повторное взятие крови необходимо осуществлять для мужчин с интервалом 3 месяца, для женщин – 6 месяцев. Однако и при этих интервалах между донациями развитие тканевого дефицита железа не исключается [144, 146].

Осуществление программ стабилизации обмена железа у доноров потребует внедрения в Службу крови дополнительных методов обследования доноров, в частности, контроля тканевых запасов железа у всех первичных доноров и 1 раз в год у активных доноров, так как они находятся в группе риска относительно развития ЖДС [19]. В течение последних лет обсуждается вопрос о коррекции содержания железа у лиц, отведенных из-за низкой концентрации Hb. Установлено, что для восполнения дефицита железа доноры крови должны регулярно получать препараты этого элемента [18, 23, 53, 123, 128]. По итогам анонимного тестирования доноров Красноярского краевого центра крови, было выяснено, что 68% опрошенных предлагали включить в продуктовый набор железосодержащие препараты [120]. В ряде стран профилактический прием препаратов железа стал обязательным и рутинным у каждого третьего донора [132, 155, 156, 160, 171, 177, 179].

Инфекционная безопасность переливания крови является одной из острейших проблем и обеспечивается рядом мероприятий, основными из которых являются тщательный отбор доноров и исследование их крови на инфекционные маркеры. Наиболее важное медико-социальное значение имеют заболевания, вызываемые ВИЧ, вирусами гепатитов В и С (ВГС и ВГВ), что связано с глобальностью их распространения. В России и за рубежом широко обсуждается проблема безопасности крови мужчин, имеющих гомосексуальные отношения, о недопустимости этих лиц к донорству [17, 89, 90, 175].

Оценка структуры абсолютного брака крови на этапе заготовки показала, что лидирующее место занимает брак по обнаружению маркеров ВГС – в 2008г. 46,7%, а в 2009г. – 53,5%. Второе место занимает брак по выявлению HBsAg – в 2008г. 23,8%, а в 2009г. показатель снизился до 14,9%, что связано с использованием тест-системы с высокой степенью детекции по HBsAg. С 2007 года наблюдается стабильное увеличение брака по ВИЧ-инфекции – с 4,6% в 2006г. до 20,8% в 2009г; по сифилису – до 11% [94]. По данным Тольяттинской областной станции переливания крови, в структуре абсолютного брака крови также лидирует обнаружение маркеров ВГС: в 2009 году из 249 случаев диагностики маркеров ГТИ отведено 137 доноров, в 2010 году из 212 случаев – 121 донор [118]. По мнению многих авторов, особого внимания заслуживают доноры, имеющие «изолированные» анти-НВcor-антитела, что является одним из признаков латентной вирусной инфекции. Данная группа доноров составила 6,9% [66].

Известно, что маркеры возбудителей гепатитов В и С достоверно чаще выявляются у мужчин, чем у женщин. Данные о частоте обнаружения маркеров вирусных инфекций у первичных и повторных доноров в целом по России не обобщались [16]. Такие результаты исследования были представлены сотрудниками Кировского НИИГиПК: среди первичных доноров частота выявления положительных или сомнительных маркеров всех ГТИ в структуре причин постоянных медотводов составляет 47,3%, среди повторных - 42,9% [11]. Вероятность обнаружения маркеров ГТИ у доноров в странах Европы и США на 2-3 порядка ниже, чем в России [47]. Данные по выявляемости ГТИ у почетных доноров в литературе отсутствуют.

К неспецифическим показателям возможного наличия возбудителей ГТИ у доноров относится активность аланинаминотрансферазы (АЛТ). В России скрининг активности этого показателя был введен в практику обследования доноров в 1987 году [16]. Число доноров Кировской СПК с повышенной активностью фермента остается стабильно высоким (до 7,5% от общего числа доноров) [73]. В структуре брака донорской крови доля, обусловленная повышением уровня АЛТ, достигает 20,4% в целом по РФ [3, 11]. Повышение АЛТ в донорской крови является одной из основных ее причин выбраковки в Беларуси [68]. На сегодняшний день определение уровня АЛТ является обязательным и регламентируется приказом МЗ РФ от 14.09.2001г. № 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования доноров крови и ее компонентов». Кроме того, однократное повышение уровня АЛТ более чем в 2 раза или повторное повышение АЛТ является основанием для постоянного отвода донора [88]. По имеющимся в литературе сведениям, в подавляющем большинстве случаев увеличение АЛТ свыше 100 МЕ/л (в 2-2,5 раза) ассоциируется с маркерами инфекционных гепатитов и, в первую очередь, с гепатитом С. Зависимости частоты обнаружения анти–HBcor-антител от степени повышения АЛТ не выявлено. Зафиксированы факты появления специфических маркеров вирусных гепатитов при повторном обследовании лиц с первично изолированным повышением АЛТ с частотой до 6,23% [119, 122].

В настоящее время в России специалистами службы крови активно обсуждается вопрос о целесообразности определения активности АЛТ в крови доноров в качестве неспецифического маркера вирусных гепатитов [31, 38, 119]. От скрининга АЛТ отказались наши соседи, например, Таджикистан [114] и Киргызстан [70]. Корейские ученые считают, что корректнее определять величину АЛТ с учетом индекса массы тела и пола донора [172]. Но во многих европейских странах продолжают тестирование крови на АЛТ, несмотря на широкое использование специфических теcтов на инфекции, в том числе метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), который находит все большее практическое применение благодаря технической модификации обследования минипулов образцов крови доноров [24, 31, 140].

Встречаются и ложноотрицательные результаты лабораторной диагностики ГТИ, которые составляют 10-30% и могут быть обусловлены следующими причинами: ареактивное носительство вируса, иммунологическое «окно», недостаточная чувствительность тест-систем, технические ошибки персонала. Высказывается мнение о необходимости разработки научно обоснованных критериев возврата в ряды доноров лиц, у которых получены ложноположительные результаты при обследовании [17, 115, 136].

Анализируя мировой опыт, следует иметь в виду, что в ряде стран Западной Европы многолетние национальные программы профилактики гепатитов позволили снизить инфицированность возбудителями заболеваний до 1,9% - 0,15% (очень показателен в этом отношении опыт Скандинавских стран), тогда как в России у первичных доноров она колеблется от 1,9% до 4,7% [20]. Также необходим рациональный подход к лабораторному обследованию донорского контингента, так как это вносит существенный вклад в повышение экономической эффективности работы центров крови [50].

Что касается изучения состояния здоровья доноров, то уделялось пристальное внимание оценке системы гемостаза [6, 13, 14, 39]. Агрегационная активность тромбоцитов – одна из важнейших функций кровяных пластинок. Причинами ее нарушений могут быть неблагоприятные социальные факторы, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, хронические заболевания. Агрегация тромбоцитов у лиц молодого возраста может иметь взаимосвязь с таким фактором как курение, на наличие которого указали 42,8% лиц, впервые обратившихся на донорский пункт. 18,5% доноров признались в бесконтрольном приеме лекарственных препаратов: анальгетиков, антибиотиков, противовоспалительных средств, ферментов и даже гормональных контрацептивов, а также БАДов и витаминов. Нарушение агрегационной функции тромбоцитов чаще наблюдается у мужчин, по сравнению с женщинами [59, 72].

Исследования, посвященные оценке состояния маркеров первичного и вторичного гемостаза у доноров Среднего Урала, выявили различные изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, максимально выраженные в группе молодых доноров. Наиболее часто наблюдалось сочетанное снижение агрегационной функции тромбоцитов с индукторами (адреналин, АДФ) в возрастной группе 18-25 лет. При этом некоторые из обследованных отмечали носовые кровотечения в детстве и усиленную кровоточивость при порезах. [54].

В результате сравнительного анализа агрегатограмм группы кадровых доноров с группой первичных доноров было установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов у 25% обследованных в каждой группе. Сниженная агрегационная активность тромбоцитов с АДФ у кадровых доноров отмечалась в 37,2±3,2% случаев, у первичных доноров – в 48,6±4,0% (p>0,05). Агрегация тромбоцитов, индуцированная ристомицином, у кадровых и первичных доноров составляла 90,6±4,2% и 88,4±2,3% (p>0,05). Были сделаны выводы о целесообразности учета разной чувствительности тромбоцитов к индукторам агрегации [32]. Козлов А.А. и соавт. [41] считают, что у всех доноров до тромбоцитафереза (ТЦФ) обязательно нужно проводить исследование агрегационной функции тромбоцитов с АДФ с целью отведения лиц со сниженной активностью тромбоцитов, так как было выявлено, что около 25% из них до процедуры афереза имеют отклонения от принятых значений нормы, а также необходимо выделение отдельной группы доноров тромбоцитов для повышения качества тромбоцитных концентратов, полученных методом аппаратного ТЦФ.

Согласно полученным результатам, изменения в коагулограмме встречаются почти с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. Наиболее распространенная коагулопатия – повышение фибринолитической активности (ФА) сыворотки крови, выявлена у 50% всех обследованных, причем, у женщин она существенно выше и не меняется с возрастом, а у мужчин изменения найдены только в старшей возрастной группе (49-50 лет). [74]. Исследователями Казахстана была установлена взаимосвязь между частотой донаций и уровнем VIII фактора крови: кратность донаций 3 раза в месяц значительно снижает показатели VIII фактора – от 26 до 30%, при двухкратной донации в месяц – от 30 до 96%, при однократной донации показатели находятся в пределах 53-112% [6]. Итальянские ученые также установили положительную корреляцию между уровнем Ф и частотой донаций (p<0,05); у несдающих кровь уровень Ф определенно ассоциируется с возрастом (p<0,001) [147].

Было проанализировано состояние гемостаза у почетных доноров, регулярно сдающих кровь и ее компоненты по видам донаций [80]. Установлено, что основные параметры гемостаза варьировали в пределах физиологических значений, но наиболее часто отклонялись от нормы ФА, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и антитромбин III (АТ III). По данным исследователей, с возрастом отмечена склонность к повышению концентрации РФМК. Повышенную концентрацию физиологических антикоагулянтов АТ III и протеина С (Пр С), особенно в старших возрастых группах, что можно объяснить изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции в связи с увеличением возраста, а также включением компенсаторных механизмов в ответ на увеличение уровня РФМК при многократных внутривенных вмешательствах [81]. Достоверных различий среднестатистических показателей свертывающего звена гемостаза по гендерному признаку не было установлено, однако угнетение фибринолиза наблюдалось чаще у доноров-мужчин (51,31%), чем у женщин (30,43%). У этих же доноров были отмечены высокие поазатели РФМК. В единичных случаях установлено повышение значений протромбинового индекса (ПТИ), а также усиление активности АТ III и снижение - Пр С [15].

Итак, многочисленные данные исследований системы тромбоцитарно-сосудистого гемостаза доноров свидетельствуют о том, что выявленные отклонения параметров, выходящие за пределы диапазона физиологической нормы, во многом связаны с исходной функциональной недостаточностью системы гемостаза обследуемых. В то же время показатели коагулограммы, по мнению многих авторов, не зависят от частоты и вида донаций, а также пола и возраста донора, что указывает на отсутствие значительного влияния многократных донаций на систему коагуляции [7, 60, 75, 80, 81].

Что касается состояния антиоксидантной системы, следует сказать, что в происходящих в них процессах принимают участие различные соединения ферментативной и неферментативной природы. Любые стрессовые состояния (в том числе реакция на донацию) вызывают, как правило, изменения со стороны липидтранспортной системы, что в свою очередь, приводит к активации свободнорадикальных процессов в тканях. Повреждающему эффекту противостоит антиоксидантная система [1].

Одним из основных соединений этой системы является медьсодержащий белок – церулоплазмин (ЦП). Этот антиоксидант ингибирует развитие перикисного окисления на различных уровнях, и одновременно является показателем острой фазы воспаления [1]. По результатам ранее проведенных исследований, содержание ЦП было снижено у 41,7% доноров в возрасте до 40 лет, что, возможно, обусловлено адаптацией организма, связанной с кроводачей и недостаточным питанием. В группе доноров старше 50 лет (25%) обнаруженная гипоцерулоплазминемия могла быть результатом повышенной потери ЦП при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, почек и др., связанных с нарушением всасывания [82].

Большую роль в антиоксидантной защите играют тиоловые соединения (SH-группы), они защищают клетки от гидроксильного радикала. При патологических состояниях (сердечно-сосудистые заболевания и др.) в крови появляются среднемолекулярные пептиды (СМП) – универсальные маркеры токсемии, избыток которых способствует усилению свободно радикальных процессов [69, 99]. Из представленных в литературе данных видно, что содержание в сыворотке крови обследованных доноров SH-групп и СМП в среднем находится в пределах нормы, за исключением отклонений в единичных случаях в сторону повышения или уменьшения [82].

К числу неферментативных веществ, обладающих антиоксидантной активностью, относятся билирубин и холестерин [1, 69]. Проведенные обследования доноров плазмы показали, что наибольший разброс колебаний наблюдался в уровне общего билирубина – от 3,6 до 45,0 мкмоль/л. У женщин данный показатель с возрастом не изменялся, тогда как у мужчин эта связь была более выражена. В 1,3% случаев у доноров без гендерных отличий уровни холестерина значительно превышали нормальные величины, что может свидетельствовать о нарушениях липидтранспортной системы и служить факторами развития заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы [84].

Известно, что иммунологические показатели несут ценную информацию о состоянии здоровья человека, а нарушения иммунитета лежат в основе многих заболеваний. Наиболее часто изменения в иммунограммах отмечались у доноров, чья работа связана с вредными условиями труда, у доноров-безработных, лиц старше 50 лет [121].

Нужно отметить, что публикаций, посвященных исследованию иммунологических показателей у доноров, немного [33]. Известно, что цитокины играют важную роль в развитии как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Имеются данные [34], что у 6,7-7,0% доноров регистрируется повышение уровня интерлейкинов 1α и 1β (ИЛ-1α, ИЛ-1β) и фактора некроза опухолей (ФНО-α). Недавние исследования, выполненные у 300 первичных доноров, показали, что средние значения концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-18 и частота их повышения существенно превышают (p>0,01) таковые у повторных доноров. Уровень ИЛ-1β равнялся 7,5+2,23 пг/мл, что существенно выше приведенного в инструкции (1,6 пг/мл). Концентрация ИЛ-6 у 47,4% первичных доноров колебалась от 0 до 70,0 пг/мл, что превышало верхнее значение у здоровых, указанное в инструкции (0-10 пг/мл). Повышенный уровень ИЛ-18 обнаружен у 17,1% доноров – его значение колебалось в пределах 0-86 пг/мл. Содержание ИФН-α оказалось повышенным у 21,1% из 114 обследованных. Эти данные могут косвенно указывать на наличие у обследованной категории доноров какой-либо патологии, в том числе воспалительного генеза, а повышенная концентрация в сыворотке крови ИЛ-6, возможно, объясняется влиянием психоэмоционального стресса на первую донацию [12]. Приводятся сведения о том, что уровни цитокинов выше среднестатистических значений наблюдаются в группе доноров с временными медицинскими отводами, обусловленными низким уровнем Hb, повышенным содержанием билирубина и АЛТ, по сравнению с донорами без противопоказаний к донациям [40].

По данным ряда авторов [51], частота отклонений в содержании лейкоцитов у доноров составляет 1,56%, при этом лейкоцитоз встречается чаще лейкопении в 4,2 раза. Обращает на себя внимание большое число доноров с увеличением содержания эозинофилов в крови – 12% [12].

Определение таких важных показателей иммунограммы как Т- и В-лимфоциты (CD3⁺, CD20⁺), CD16⁺, HLA-DR⁺, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4⁺/CD8⁺ ; уровень иммуноглобулинов классов G, A, M позволяют оценить клеточное и гуморальное звенья иммунной системы. Показано, что повышение ИРИ присутствует у 17,3% первичных доноров, при этом в 11,7% оно было обусловлено снижением относительного содержания CD8⁺ лимфоцитов. Пониженные значения IgG выявили у 3,0%, IgA – у 4,0%, IgM – у 4,7% первичных доноров. Повышение этих показателей обнаружили в 5,0%, 17,3% и 29,7% случаев соответственно [12, 35].

Необходимо подчеркнуть, что большинство авторов указывают на временный характер изменений иммунологических показателей после процедуры донации. Но нужно всегда помнить, что среди доноров присутствуют лица с признаками дисфункции иммунной системы, у которых повторные донации могут привести к срыву механизмов адаптации, что чревато переходом иммунологической недостаточности из латентной фазы в манифестные формы иммунологического дисбаланса [33].

В заключение следует сказать, что при формировании установки людей на донорство крови и ее компонентов необходима ориентация на здоровый образ жизни. Она должна начинаться в раннем возрасте до приобретения вредных привычек. Для решения этой задачи необходима разработка новых, наиболее эффективных методов гигиенического обучения и воспитания для формирования мотивации к заботе о собственном здоровье и здоровье окружающих. Очевидно, что адекватная оценка данных лабораторного обследования представляет сложную задачу. Необходимо учитывать как общие тенденции в состоянии здоровья населения, так и принимать во внимание изменения в организме донора, связанные с донацией. Надо оптимально использовать методический подход к оценке пригодности доноров, регламентированный в Евросоюзе и Совете Европы [72, 151].