4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач

Этап 1. Внимательное прочтение условий ситуационной задачи, уяснение содержания вопроса или задания, приведенного в конце задачи. Процесс прочтения может длиться по-разному, однако на этом этапе не стоит торопиться, а постараться вникнуть во все детали изучаемой ситуации.

Этап 2. Краткое формулирование проблемы, изложенной в задаче.

Этап 3. Определение основного раздела, теоретический материал из которого будет необходим для решения данной задачи.

Этап 4. Отбор теоретических положений данного раздела, которые будут использованы студентом для решения.

Этап 5. Определение других разделов, теоретические положения которых также могут быть востребованы при решении данной задачи.

Этап 6. Осуществление поиска алгоритмов манипуляций применительно к условиям описанной ситуации

Этап 7. Формулировка наиболее оптимального, по мнению студента, варианта решения данной задачи. Необходимо пояснить причины выбора данного варианта, чем он отличается от других возможных для осуществления вариантов. Данный этап крайне важен, так как направлен на развитие у будущего врача умений обоснованно

2) Пример задачи с разбором по алгоритму Задача № 1

Больной К., 57 лет, по профессии слесарь-сантехник, обратился с жалобами на умеренную общую слабость, быструю утомляемость, боль и жжение в языке, особенно при употреблении кислой пищи, тяжесть в эпигастральной области, легкие болевые ощущения в ногах в виде "покалывания булавок и иголок", онемение конечностей, ощущения холода, "ватных ног". Считает себя больным в течение года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы.

При осмотре отмечается небольшая желтушность кожных покровов, видимых слизистых. В легких дыхание везикулярное. АД - 140/70 мм.рт.ст. Пульс 96 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края дуги на 1, 5 см. Селезенка не пальпируется.

В общем анализе крови: Hb - 61г/л, эритроциты 1,4×10¹²/л, ЦП -1,4; MCV более 98 фл., MCH более 34пг на клетку. Тромбоциты 110×10⁹/л, лейкоциты×10⁹/л. Лейкоцитарная формула: нейтрофилы п/я - 5%, с/я - 56%, моноциты - 10%, лимфоциты -29%. Анизоцитоз ++, макроцитоз +++, гиперхромия, отмечается полисегментация ядер нейтрофилов. Шизоцитоз, тельца Жолли, Кольца Кебота.

Задание

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Укажите перечень исследований в данной клинической ситуации.

3. Проведите дифференциальную диагностику с другими анемиями.

4. Принципы лечения.

5. Проведите экспертизу трудоспособности.

6. Укажите перечень исследований, рекомендуемых при диспансерном наблюдении больного.

7. Профилактика рецидивов заболевания

Алгоритм разбора задачи

Этап 1. Внимательное прочтение условий ситуационной задачи, уяснение содержания вопроса или задания, приведенного в конце задачи. Процесс прочтения может длиться по-разному, однако на этом этапе не стоит торопиться, а постараться вникнуть во все детали изучаемой ситуации.

Этап 2. Краткое формулирование проблемы, изложенной в задаче.

Поставить предварительный диагноз и его обосновать. Назначить необходимое обследование и лечение, провести экспертизу трудоспособности и определить ее сроки.

Определить порядок проведения диспансеризации при необходимости.

Этап 3. Определение основного раздела, теоретический материал из которого будет необходим для решения данной задачи.

Для решения данной задачи необходимо пользоваться теоретическим разделом "Болезни системы крови" в учебнике - Поликлиническая терапия / Г.И. Сторожаков, И.И.Чукаева, А.А.Александров. - Москва: "ГЭОТАР-Медиа", с.514-533 и дополнительной литературой указанной в данном методическом пособии.

Этап 4. Отбор теоретических положений данного раздела, которые будут использованы студентом для решения.

Необходимо изучить раздел 6.3. " Гиперхромные (мегалобластные анемии)", с.528-532.

Этап 5. Определение других разделов, теоретические положения которых также могут быть востребованы при решении данной задачи.

Понадобится раздел по диагностике "Анемического синдрома" с.514-518. для дифференциального диагноза с др. анемиями.

Этап 6. Осуществление поиска алгоритмов манипуляций применительно к условиям описанной ситуации

Учитывая яркую клиническую симптоматику, данные объективного осмотра, результаты ОАК можно с уверенностью поставить

1.Диагноз: Гиперхромная (мегалобластная), В₁₂ - дефицитная анемия, средней степени тяжести, обусловленая атрофическим гасритом (?). Анемический синдром. Синдром гастралгии. Неврологические нарушения: фуникулярный миелоз.

2. Для диагностики нужно сделать ОАК с микроскопией. Характерно для заболевания глубокая анемия - иногда до 25 - 45 г/л. Повышенный ЦП, более 1.0. MCV более 98 фл., MCH более 34пг на клетку. Лейкоциты, тромбоциты - умеренно снижены. Микроскопическое исследование мазка периферической крови: макроциты и мегалоциты, мегалобласты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, тельца Жолли, Кольца Кебота.

3. Диф. диагностика. Прежде всего с фолиеводефицитной анемией .

Здесь могут помочь две позиции:

1) дефицит фолиевой кислоты - редкое заболевание, за исключением специфических групп больных (хронический алькоголизм), в подавляющем большинстве случаев можно думать о В₁₂ - дефицитной анемии;

2) при наличии мегалобластного кроветворения через неделю после начала изолированного применения витамина В₁₂ должен наблюдаться ретикулоцитарный криз, в случае его отсутствия можно думать о дефиците фолатов.

У некоторых больных, (особенно у молодых) необходимо проводить дифференциальный диагноз с гемолитическими анемиями при которых наблюдается желтушность кожных покровов, связана с повышенным содержанием непрямого билирубина в сыворотке крови.