1.2 Классификация лекарственных средств, для внутрисуставного введения.

Инъекции для суставов проводят с использованием различных препаратов. Выбор осуществляет врач, исходя из состояния пациента и показаний. Чаще всего применяются следующие средства:

1. Глюкокортикостероиды – это гормональные препараты на основе кортикостероидов, обладающие противовоспалительным действием.

Самые распространенные кортикостероидные препараты для инъекций в сустав — «Флостерон», «Дипроспан», «Гидрокортизон», «Кеналог», «Целестон». Иногда их применяют в сочетании с анестетиками, например с «Лидокаином», а также витаминами.

Глюкокортикостероидные инъекции для суставов снимают воспаление, отек и боль, улучшают подвижность сустава, однако они не лечат само заболевание и не восстанавливают хрящевую ткань. Эффект от их введения не превышает 2–3 месяца.

2. Хондропротекторы – это препараты улучшающие обменные процессы, стимулирующие выработку собственного коллагена — основного строительного материала для тканей хрящей, ускоряющие заживление микротравм. Однако такие препараты действуют не мгновенно. Для достижения результата требуется долгий курс лечения. И ускорить его позволяет введение хондропротекторов в полость сустава.

Одним из наиболее широко распространенных и самых простых хондропротекторов для уколов в сустав является «Алфлутоп».

Хондропротекторы применяются не только на начальных стадиях дегенеративных заболеваний суставов, их назначают и в тяжелых случаях, но уже не столько для восстановления ткани, сколько для торможения процесса разрушения хряща.

3. Препараты гиалуроновой кислоты – это эффективные средства для лечения заболеваний суставов. Гиалуроновая кислота является основным компонент внутрисуставной жидкости, своеобразная смазка сустава, предохраняющая его от травм. Инъекции для суставов с гиалуроновой кислотой делают внутрисуставную жидкость более плотной и вязкой, обеспечивая лучшую защиту хрящевой ткани. К тому же она снимает воспаление и ускоряет процесс восстановления хряща. Инъекции гиалуроновой кислоты часто назначают при артрозах суставов.

Самые распространенные препараты гиалуроновой кислоты для инъекций в суставы — это «Ферматрон», «Остенил» и «Синокром».

1.3 Глюкокортикостероиды для внутрисуставного введения.

Глюкокортикостероиды – это стероидные гормоны, вырабатываемые корой надпочечников: кортизон и гидрокортизон. Этим термином также называют производные гидрокортизона полусинтетического происхождения: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон и другие.

Основной эффект, оказываемый глюкокортикостероидами, является противовоспалительный эффект: эти вещества угнетают образование фермента фосфолипазы-А2, вследствие чего нарушается синтез медиаторов воспаления: лейкотриенов и простагландинов. 

Показаниями для введения глюкокортикоидов в сустав являются:

1. ювенильный ревматоидный артрит или ревматоидный артрит у взрослых;

2. подагра;

3. остеоартроз;

4. острый травматический артрит;

5. болезнь Бехтерева;

6. псориатический артрит;

7. реактивные артриты;

8. периартрит плечевого сустава;

9. синовит коленного сустава, возникший после пластики тазобедренного сустава с противоположной стороны.

Введение кортикостероидов внутрь сустава противопоказано при:

• системном или локальном инфекционном процессе;

• околосуставном остеопорозе тяжелой степени;

• чрезсуставном переломе;

• выраженной деструкции кости или деформации сустава, не поддающейся коррекции;

• сложном доступе к пораженному суставу;

• заболеваниях свертывающей системы крови.

Побочными эффектами локального введения глюкокортикоидов являются:

1. остеонекроз;

2. стероидная артропатия (разрушение сустава);

3. разрывы сухожилий;

4. жировые некрозы, липодистрофия, атрофия тканей сустава, его кальцификация;

5. «постинъекционное обострение»;

6. чувство жара;

7. повреждение нервных стволов.

При умелом подходе к лечению, технически правильном проведении инъекции, не множественных, а единичных инъекциях, развитие побочных эффектов от введения гормона внутрь сустава маловероятно. Как правило, эти реакции развиваются в случае злоупотребления препаратами глюкокортикоидов и при введении их технически неверно.

Эффективность локальной – в полость сустава – терапии кортикостероидами у разных больных разная, но, как правило, после 1-2 инъекций наступает той или иной степени клиническое улучшение.  Если же оно выражено минимально или отсутствует вовсе, локальное лечение гормонами прекращают и применяют их системно.

Чтобы повысить эффективность внутрисуставной противовоспалительной терапии, пораженным суставам на протяжении 2-3 суток после инъекции гормона необходимо обеспечить полный покой. Чтобы не допустить попадания в сустав инфекции, врачу необходимо соблюдать все правила асептики при проведении манипуляции.

В различные суставы вводят разный объем лекарственного препарата: это зависит от объема сустава. Так, в крупные (коленные, плечевые, голеностопные) суставы вводят за 1 раз 1-2 мл, в средние (лучезапястные, локтевые) – 0.5-1 мл, а в мелкие (плюснефаланговые, межфаланговые, пястно-фаланговые) – всего лишь по 0.1-0.5 мл раствора гормона. В мелкие суставы кортикостероид вводят вперемешку с анестетиком.

При частом – более 3-4 раз в год – введении глюкокортикоида в один и тот же сустав возможно нарушение обмена веществ в суставном хряще с последующим нарушением его структуры, хондродеструкцией. При более редком введении препарата отрицательное влияние его на хрящ отсутствует.

Классификация глюкокортикостероидов по продолжительности действия:

1. короткого действия (гидрокортизон)

2. пролонгированного действия:

• средней продолжительности действия (Депо-Медрол, Кеналог)

• длительнодействующие (Дексаметазон, Дипроспан, Целестон, Флостерон)

Дексаметазон (МНН – Дексаметазон) – это глюкокортикостероид длительного действия. Оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и десенсибилизирующее действие, обладает иммунодепрессивной активностью.

При внутрисуставном введении рекомендуемая доза составляет от 0.4 мг до 4 мг однократно. Внутрисуставные инъекции можно повторить через 3-4 месяца; препарат можно вводить максимум 3-4 раза в один и тот же сустав в течение года; препарат можно одновременно вводить в 2 сустава. Более частое применение может привести к повреждению хряща сустава.

Доза препарата зависит от размера пораженного сустава. Обычно в большие суставы вводятся 2-4 мг дексаметазона, в малые суставы - 0.8-1 мг. Дозы дексаметазона, которые вводят в синовиальную сумку, составляют 2-3 мг; дозы, которые вводятся во влагалище сухожилия, составляют 0.4-1 мг; дозы, которые вводят в сухожилие, составляют 1-2 мг.

Для введения в мягкие ткани вокруг сустава рекомендуется применять дозу от 2 до 6 мг.

Депо-Медрол (МНН – Метилпреднизолон) – это глюкокортикостероид синтетического происхождения. Обладает выраженной и длительной противовоспалительной, противоаллергической и иммуносупрессивной активностью.

Доза для внутрисуставного введения зависит от размера сустава, а также от тяжести состояния данного больного. В случае хронических заболеваний число инъекций может варьировать от одной до пяти или больше в неделю, в зависимости от степени улучшения, достигнутого после первой инъекции. В крупные суставы вводят 20-80 мг, в средние – 10-40 мг, в мелкие суставы – 4-10 мг.

При необходимости инъекцию можно повторить через 1-5 недель и более.

Кеналог (МНН – Триамцинолон) – это синтетический глюкокортикостероид, обладающей средней продолжительностью действия. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие.

Вводят в полость мелких суставов 10 мг, в средние суставы – 30 мг, в суставы крупного размера – 40 мг. При необходимости введения триамцинолона параллельно в несколько суставов, общая доза лекарственного средства не должна превышать 80 мг.

Гидрокортизон (МНН – Гидрокортизон) – это синтетический глюкокортикостероидный препарат короткого действия. Оказывает противовоспалительное, противоотечное, противозудное действие.

Внутрь сустава вводят в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от его размера и степени тяжести поражения. В один день можно вводить не более чем в 3 сустава. Эффект от интраартикулярного введения гидрокортизона развивается через промежуток от 6 до 24 часов и продолжается от 2-3 дней до нескольких недель. Повторная инъекция возможна при соблюдении 3-недельного интервала. Введение непосредственно в сустав может оказать неблагоприятное влияние на гиалиновый хрящ, поэтому один и тот же сустав можно лечить не более 3 раз в год.

Дипроспан, Целестон, Флостерон (МНН – Бетаметазон) – это синтетические глюкокортикостероидные препараты длительного действия. Оказывают противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие, а также оказывает выраженное и разнообразное действие на различные виды обмена веществ.

Вводят в крупные суставы 1-2 мл, в средние – 0.5-1 мл,  в мелкие – 0.25-0.5 мл раствора для инъекций. Продолжительность терапевтического эффекта после введения в сустав составляет до 4 и более недель.