2. Гострий холецистит

У виникненні та перебігу гострого холециститу відіграють роль різні чин­ники, провідними з яких є інфекція, порушення пасажу жовчі внаслідок об-турації жовчних проток каменями або слизом, їх стриктура або стеноз, дуоденостаз, атонія жовчного міхура, рефлюкс панкреатичних ферментів у жовчні шляхи в умовах жовчної гіпертензії, порушення кровопостачання стінки жовч­ного міхура та ін. Певну роль відіграє травматичне пошкодження слизової оболонки жовчного міхура жовчними каменями.

Нині патогенез гострого холециститу розглядають, насамперед, з позицій теорії жовчної гіпертензії. Гостре порушення прохідності жовчних шляхів спричинює порушення кровообігу в стінці жовчного міхура з подальшою її деструкцією. Унаслідок стазу жовчі й жовчної гіпертензії знижується бар'єрна функція епітелію слизової оболонки жовчного міхура, що сприяє проникненню в його стінку мікроорганізмів висхідним — з дванадцятипалої кишки, лімфогенним чи гемотагенним — з печінки, жовчних шляхів, суміжних органів у разі їх за­палення, шляхами. Частіше при гострому холециститі виділяють кишкову па­личку, ентеро-, стафіло- та стрептококи, протей, шигели, нерідко в поєднан­ні з неклостридіальною анаеробною інфекцією (до 75 % спостережень — при деструктивних формах гострого холециститу).

Останніми роками доведено роль хронічних змін стінки жовчного міхура у виникненні гострого холециститу. Зміни у вигляді склерозу й атрофії елемен­тів стінки жовчного міхура знижують його скоротливу здатність і дренажну функцію. На тлі цих змін гостре запалення жовчного міхура супроводжуєть­ся більш глибокими, швидко прогресуючими деструктивними процесами.

Класифікація —  калькульозний;—  некалькульозний.

II. За ступенем вираженості морфологічних змін

—катаральний;

—флегмонозний;

—гангренозний.

III.   За наявністю ускладнень:

—неускладнений;

—ускладнений.

КЛІНІЧНИЙ перебіг гострого холециститу досить характерний у більшості пацієнтів. Захворювання виникає раптово, частіше після порушення режиму харчування (споживання жирної, м'ясної, жареної їжі, алкоголю), проявляєть­ся постійним наростаючим болем у правій підребровій ділянці, підвищенням температури тіла, наростанням інтоксикації.

До основних симптомів належать:

—біль з типовою локалізацією та іррадіацією;

—ознаки порушення пасажу жовчі й жовчної гіпертензії (відчуття гіркоти в роті, нудота, блювання жовчю, обтураційна жовтяниця та ін.);

—ознаки запального процесу (підвищення температури тіла до 37,5 - 38 °С, інтоксикація, біль і напруження передньої черевної стінки в правій під­ребровій ділянці, ознаки подразнення очеревини та ін.).

Другорядними симптомами є втрата апетиту, нездужання, загальна слаб­кість, зниження працездатності тощо.

Больовий синдром є обов'язковою і стабільною клінічною ознакою гостро­го холециститу. Характерним для цього захворювання є досить виражений на­ростаючий біль у правій підребровій та надчеревній ділянках з іррадіацією у праву надключичну ділянку, праве плече (симптом Березнеговського—Єлекера), поперекову ділянку, який, як правило, починається вночі або вранці. Саме появі болю нерідко передує порушення дієти. На початку захворювання біль пов'язаний зі спастичним скороченням м'язів стінки жовчного міхура, у подальшому — з його перерозтягненням і подразненням очеревини, супроводжується напруженням м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ділянці. У деяких хворих відзначають холецисто-кардіальний синдром (симптом Боткіна) — вісцеро-вісцеральний переймоподібний біль у ділянці серця, під лі­вою лопаткою, у лівому плечі, який імітує прояви ішемічної хвороби серця і навіть інфаркту міокарда. Інколи біль локалізується під мечоподібним відрост­ком (симптом Губергріца). Найменша фізична активність зумовлює посилен­ня інтенсивності болю.

Іншими важливими ознаками захворювання є диспепсичні явища — ну­дота і блювання, які виникають на висоті захворювання та не приносять полег­шення. Частота блювання при гострому холециститі конкурує лише з такою при гострому панкреатиті і є наслідком жовчної та дуоденальної гіпертензії у поєднанні з гіперпродукцією вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки. Уна­слідок цього напочатку захворювання блювотні маси є вмістом шлунка, у по­дальшому — з домішкою жовчі. Хворі скаржаться нерідко на гіркоту і сухість у роті, іноді — відрижку. Проявом жовчної гіпертензії може бути обтураційна жовтяниця, спричинена запальними змінами в жовчних протоках, особливо за наявності їх стриктури або стенозу, обтурації каменем тощо.

Ознаками запального процесу є підвищення температури тіла понад 37,5 °С, слабкість, головний біль, тахікардія та інші, які в динаміці прогресують.

Язик, як правило, обкладений нашаруванням біло-сірого забарвлення.

Під час огляду живота в худорлявих пацієнтів можна виявити випинан­ня у правій підребровій ділянці внаслідок збільшення розмірів жовчного міху­ра, що є наслідком обтурації жовчних проток каменем або запального інфіль­трату. Відзначають відставання правої половини живота під час дихання, змі­щення пупка доверху і праворуч (симптом Караванова), що є наслідком скоро­чення м'язів живота. У зв'язку з посиленням болю під час вдиху відзначають відставання правої половини грудної клітки в акті дихання.

Під час пальпації живота виникає біль у правій підребровій ділянці, де нерідко відзначають захисне напруження м'язів.

Для гострого холециститу характерні больові симптоми:

—симптом Кера (Kehr) — посилення болю під час глибокого вдиху під час пальпації у правій підребровій ділянці і в проекції жовчного міхура;

—симптом Мерфі — затримка дихання під час пальпації лівою рукою у проекції жовчного міхура. При цьому руку розміщують так, щоб чотири пальці розташовувались на ребровій дузі, а перший палець — у проекції жовчного міхура;

—симптом Ортнера — болючість під час постукування по ребровій дузі ребром долоні;

—симптом Образцова — поява інтенсивного болю під час введення правої руки в праву підреброву ділянку в момент вдиху;

—симптом Захар'їна — біль під час постукування кінчиками пальців у класичній точці Кера (місце перетинання зовнішнього правого краю прямого м'яза живота з ребровою дугою);

—симптом Боаса — біль під час натискання пальцем праворуч від VIII - X грудних хребців;

—симптом Мюссі—Георгієвського — біль під час пальпації між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза (над ключицею), де проходить діафрагмальний нерв (nervus phrenicus).

При виникненні гострого панкреатиту позитивні симптоми Керте, Мейо— Робсона.

У разі поширення запального процесу на парієтальний листок очеревини і виникнення перитоніту відзначають симптоми подразнення очеревини — Щоткіна—Блюмберга, Воскресенського, Роздольського різного ступеня вира-женості (різко позитивний, позитивний, слабко позитивний, сумнівний, нега­тивний).

За класичного перебігу гострого холециститу його діагностика не стано­вить труднощів. Вона базується на аналізі даних анемнезу, клінічних симпто­мів, результатів об'єктивного обстеження. Важливими для діагностики захво­рювання є допоміжні параклінічні методи дослідження.

За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кіль­кості нейтрофільних гранулоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенію, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Проявами ура­ження печінки є гіпербілірубінемія, підвищення активності ферментів ала­нін- та аспартатамінотрансферази, цитоліз гепатоцитів. За наявності холеста-зу збільшується активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, що є важливим, нерідко доклінічним проявом жовтяниці. Відзначають збільшен­ня показників тімолової проби, вмісту у-глобулінів у сироватці крові. Підви­щення рівня залишкового азоту в сироватці крові, а також сечовини і креати-ніну в динаміці свідчить про прогресування ниркової недостатності.

ультразвукове дослідження, яке вважають ме­тодом вибору. Його широке впровадження у клініку стало революційним у бі-ліарній хірургії. За його допомогою візуалізують жовчний міхур, визначають його величину, форму, товщину стінки, наявність шаруватості (ознака запаль­ного процесу), деформації, ширину жовчних проток, наявність у них каменів, стан прилеглих тканин (перивезикальний інфільтрат, абсцес) та суміжних орга­нів (підшлункова залоза, печінка, нирки) та ін..

рент­геноконтрастні до- та інтраопераційні методи дослідження біліарної системи, зокрема ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, яку здійснюють шляхом уведення контрастної речовини через катетер, проведений у канал фіб-рогастродуоденоскопа, а далі — через великий сосочок дванадцятипалої киш­ки в термінальний відділ спільної жовчної протоки. Застосування методу дає можливість встановити причину обтурації спільної жовчної та загальної печін­кової проток, наявність каменів, стриктури, стенозу, дивертикулів, кіст, пові­тря (свідчить про утворення нориці між жовчними шляхами і шлунком або кишками) та ін.

Тактикою сьогодні є актив­но-вичікувальна, метою якої є усунення запального процесу й ендотоксикозу. Вона включає такі складові:

1. Ліжковий режим.

2.Обмеження харчування протягом 3—5 діб з подальшим призначенням дієти № 5 за Певзнером, вживання лужних мінеральних вод (боржомі, поляна квасова), оскільки кислий вміст шлунка стимулює продукцію кишкових гор­монів (секретину, холецистокініну), які сприяють активації моторної функції жовчного міхура і секреторної функції підшлункової залози.

3.Для покращення пасажу жовчі і зменшення інтенсивності болю призначають спазмолітичні препарати (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифілін, атропіну сульфат) внутрішньом'язово, внутрішньовенно інфузійно, підшкірно. Атропіну сульфат і платифілін, крім того, зменшують секрецію підшлункової залози.

4.Для усунення болю широко використовують ненаркотичні аналгетичні засоби, а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії (розчин анальгіну, баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, ношпалгін й ін.). Наркотичні засоби не бажано призначати через їх здатність спричиняти спазм м'яза — замикача спільної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виникненню жовчної гіпертензії і порушенню пасажу панкреатичного соку (при гострому холециститі вкрай не бажано).

5.Потенціюють дію аналгетичних засобів і зумовлюють седативний і протизапальний ефект антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастин, дипразин та ін.).

6.Одним із найважливіших компонентів консервативного лікування є інфузійна і симптоматична терапія, яка передбачає зменшення ступеня тяжкості інтоксикації, корекцію порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, реополіглюкін, 5—10 % розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантин, сечогінні засоби —фуросемід, лазикс та ін.).

7. Антибактеріальна терапія передбачає призначення препаратів, здатних накопичуватися у жовчі (гентаміцин, напівсинтетичні пеніциліни — ампіцилін, оксацилін, ампіокс, цефалоспорини — кефзол, клафоран, фортум, зинацеф, цефтріаксон, цефобід та ін.).

При деструктивних формах захворювання у зв'язку із загрозою приєднан­ня анаеробної інфекції призначають метронідазол, метрагіл.

8.За наявності ознак панкреатиту доцільно призначати інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, 5-фторурацил та ін.).

9.Гепатопротектори (гептрал, есенціале, хофітол, цитраргігін, гепарсил).

10.        Холод на праву підреброву ділянку (по 20—30 хв кожні 3—4 год). Застосування тепла неприпустиме через загрозу прогресування запального процесу з виникненням деструктивних змін у жовчному міхурі.

Хірургічне лікування. Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконан­ням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощен­ня його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іно­ді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).