Задача №2

Больная 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными ролами. Обычное АД 140/80 мм рт. ст.

Объективно: одышка в покое – 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура – 36.8. В легких дыхание жесткое с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс – 100 в минуту. АД 90/70 мм рт ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

При обследовании гинекологом обнаружена фибромиома матки.

Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.

ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, глубокий S_l, Q_lll; высокие и остроконечные Р_ll, _lll, aVF; отрицательные Т в V_1-3.

1. Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2. Как оценить изменения ЭКГ?

3. С чего начать лечение?

4. Методы контроля?

Эталон к решению задачи №2

1. ТЭЛА.

2. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Острое легочное сердце.

3. Лечение проводится в отделении реанимации

-обезболивание (нейролептанальгезия), кислородотерапия, инфузионная терапия, глюкокортикоиды и вазопрессоры, антикоагулянтная терапия.

4. Гемодинамические показатели, коагулограмма, ЭКГ, ЧДД, газы крови.

Ситуационные задачи по теме «Некоронарогенные заболевания миокарда» Задача №1

Больной 24 лет, жалуется на резко выраженную одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Сердцебиение. Резкую слабость, тупую длительную боль в области сердца. Начало заболевания больной связывает с перенесенным гриппом: через неделю после гриппа возникла быстро прогрессирующая одышка, через две недели больной не смог из-за этого спать в горизонтальном положении.

При физическом обследовании обнаружено положение ортопноэ. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево до передней аксиллярной линии, вправо - за срединно-ключичную линию. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения 110 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. В легких выслушиваются застойные хрипы в нижнезадних отделах. Живот не увеличен. Пальпируется болезненный край печени на 3 см ниже реберной дуги.

Анализ крови и СОЭ в норме. ЭКГ - синусовая тахикардия, резко выраженные диффузные изменения миокарда.

1. Ваш диагноз (обоснуйте его).

2. Какие заболевания необходимо исключить?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Показаны ли кортикостероидные препараты?

Эталон к решению задачи №1

1. Острый диффузный миокардит вирусного генеза. ХСН 2А ст., 3-4 ФК.

2. Экссудативный перикардит.

3. Строгий постельный режим, ограничение соли, отказ от курения. Лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, БАБ, диуретики, дигоксин, нитроглицерин в/в). При необходимости – анальгетики.

4. Показаны – преднизолон 1 мг/кг/сут. до 1,5 мес. (тяжелое течение миокардита).

Задача №2

Больной 28 лет, поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке и в покое, тяжесть в правом подреберье. Болеет около 4 лет. Неоднократно лечился в стационаре с кратковременным эффектом.

При осмотре: кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность голеней и стоп. Систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю грудины, мерцательная аритмия с дефицитом пульса 20 в минуту. В задненижних отделах легких ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см.

Данные ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, комбинированная гипертрофия миокарда, сложные нарушения ритма сердца и проводимости. Данные Эхо-КГ: полости обоих желудочков и левого предсердия значительно расширены, клапаны не изменены, сократительная функция снижена. В результате рентгенологического исследования изменений в легких не обнаружено. Сердце значительно расширено в поперечнике, талия не дифференцируется. Контрастированный пищевод отклоняется кзади пологой дугой.

1. Ваш диагноз?

2. Каково значение Эхо- КГ в данном случае?

3. Ваша врачебная тактика?

Эталон к решению задачи №2

1. Дилатационная кардиомиопатия.

2. Эхо-КГ дает возможность дифференциальной диагностики.

3. Симптоматическое лечение дилатационной кардиомиопатии, решение вопроса о возможности хирургического лечения (трансплантации сердца).