3. История болезни

В повествовательном изложении этого, весьма динамичного раздела истории болезни, должны содержаться максимально достоверные сведения, по крайней мере, по следующим вопросам, относящимся к основному заболеванию и осложнениям его.

1. Когда началось заболевание (по возможности точная дата, а при неотложных состояниях - часы, минуты), при каких обстоятельствах оно возникло или что предшествовало ему (возможная связь с профессиональной деятельностью, нарушениями ритма и качества питания, физической и бытовой травмами, воздействием тепла или холода, контакт с инфекционными больными и т. д.) и какова, по мнению больного, возможная причина заболевания.

2. Как началось заболевание (остро, подостро, постепенно), с появления каких симптомов и какова последовательность возникновения их.

3. Как протекало заболевание, т.е. какова динамика главных и общих жалоб (симптомов) за время болезни. В случае хронического рецидивирующего течения; заболевания выясняются условия, способствующие наступлению обострения болезни. Отмечаются результаты ранее проведенных медицинских обследований.

4. Какое и где проведено лечение настоящего, впервые возникшего, заболевания или обострения хронически протекающей болезни (медикаментозное, физиотерапевтическое и т. д.), а также эффективность и, если имели место, осложнения его. Отмечают побудительную причину настоящей госпитализации (для лечения, уточнения диагноза и др.).

ПРИМЕЧАНИЯ. 1. Нередко студенты получают для курации больных, уже какое-то время лечащихся в стационаре. Следует описать динамику проявлений болезни и проводимое лечение в клинике.

2. Подробное описание многочисленных посещений больными врачей, лечебных учреждений, как правило, излишне. Указываются только достоверные (лучше документально подтвержденные) сведения о результатах проведенных обследований, лечении.

Примеры записей 1. Заболевание началось 5.02.2007 г. Ему предшествовали перенесенная в середине января того же года ангина и накануне начала болезни - охлаждение.

Заболел остро с появления сильной боли в голеностопных и коленных суставах. Одновременно были колющая боль в области сердца, одышка и сердцебиение в покое, слабость, потливость и гипорексия. 3 дня за медицинской помощью не обращался, лечение не проводилось. В течение этого времени боль в коленных суставах несколько уменьшилась, но она возникла в лучезапястных и локтевых суставах. Кожа вокруг пораженных суставов покраснела, мягкие ткани припухли. Температура тела по утрам была 37,8° С, а к вечеру повышалась до 39°С. На четвертые сутки от начала заболевания гос­питализирован в терапевтическое отделение больницы, где назначены постельный режим, диета №. 10, вольтарен и аскорбиновая кислота. За 7 дней лечения боль в пора­женных суставах постепенно прекратилась, в области их уже не было гиперемии кожи и припухания мягких тканей, исчезли боль в области сердца, одышка и сердцебиение. Температура тела снизилась литически до нормальной. (Обычный анамнез болезни пациента страдающего ревматизмом).

2. Заболел осенью 2008 года, т. е. 5 лет тому назад. Заболеванию предшествовали нарушения ритма питания, еда всухомятку, повторные стрессовые ситуации в быту и на производстве.

Заболевание началось постепенно с появления натощак и через 1 - 1,5 часа после приема пищи, а также ночью ноющей боли в эпигастрии и правее, изжоги и отрыжки кислым. Позже присоединились запоры. Постепенно описанные выше проявления болезни уси­ливались, особенно после приема острой, соленой и кислой пищи. Примерно через 1 час после еды была рвота съеденной пищей, иногда кислым желудочным содержимым. Установлены гиперацидное состояние, рентгеноскопически - ниша луковицы 12-перстной кишки, на ФГДС - язва 1x1,5 см.

Четырехнедельное лечение в терапевтическом стационаре: гастроцепин, антациды, аппликации парафина на эпигастральную область привели к исчезновению симптомов болезни, язва зарубцевалась. Ремиссия продолжалась два года. В дальнейшем весной и осенью наступали обострения болезни (ночные и «голодные» боли в эпигастрии, изжога, отрыжка кислым, запоры), в связи, с чем проводились повторные курсы лечения. Очередному обострению заболевания (с описанными выше проявлениями болезни), возникшему в первой декаде марта с.г., предшествовали тяжелый физический труд, нарушения ритма питания и интенсивное курение. (Обычный анамнез болезни пациента, страдающего язвенной болезнью 12-перстной кишки).