Задача №307
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Больной 35 лет поступил с жалобами на мучительный сухой кашель с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании и кашле, резкую общую слабость.
Заболел 3 дня назад. Днём переохладился, вечером внезапно почувствовал озноб, общую слабость. Температура повысилась до 39,6°С, ознобы не повторялись, температура оставалась на высоких цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль в боку при дыхании.
Объективно: состояние тяжёлое. Акроцианоз. Крылья носа раздуваются при дыхании. Гиперемия щёк, больше слева, небольшой цианоз слизистых, на губах герпес. Левая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, в верхних отделах её усиление голосового дрожания. При перкусии притупление слева в верхних отделах, здесь же определяется бронхиальное дыхание, высокого тембра, шум трения плевры спереди, хрипов не слышно. Частота дыхательных движений 32 в минуту. Над остальной поверхностью лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 112 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст.
Поставьте наиболее вероятный диагноз.
Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония осложненная плевритом.
Какие методы исследования необходимы в данном случае?
Общий анализ крови, общий анализ мочи; анализ мокроты, посев мокроты на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам; биохимический анализ: общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ, серомукоид, гаптоглобин; Рентгенологическое исследование легких в динамике, компьютерная томография.
Какое лечение следует назначить данному больному?
Антибиотики широкого спектра действия ( комбинированная терапия -цефалоспоринами III поколения в/в и легочные фторхинолоны), муколитики, НПВС.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
ТЭЛА, абсцедирующая пневмония, острый бронхит, межреберный нейромиозит
Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при глубоком дыхании, при перкуссии там же притупление, повышение температуры тела, общая слабость. Объективно: учащенное поверхностное дыхание, вынужденное положение тела.
Задача №308
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Больная 33 лет жалуется на резкую одышку смешанного типа, кашель с отделением незначительного количества слизистой вязкой мокроты, резкую общую слабость. Страдает приступами удушья 4 года. Многократно лечилась в стационаре. В процессе лечения неоднократно применялись короткие курсы кортикостероидной терапии. Приступы обычно купировались ингаляциями беротека, таблетками теофиллина. Неделю назад переболела острой респираторной вирусной инфекцией. Лечилась домашними средствами. На этом фоне приступы стали повторяться по 5-6 раз в день. В течение последних суток одышка не исчезает. Ингаляции беротека уменьшали одышку на короткое время, в связи с чем больная пользовалась препаратом 6-8 раз в день.
Объективно: состояние средней тяжести. Больная не может лежать из-за одышки. Кожа бледная, небольшой цианоз. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторный звук коробочный. Дыхание резко ослаблено, местами определяется с трудом. Выход удлинён, на выходе высокотональные свистящие хрипы. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 150/ 95 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.
Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелое течение. Обострение. Астматический статус 1 ст.
Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
Общий анализ крови; мочи; кала на яйца гельминтов; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, гаптоглобин, фибрин, С-реактивный протеин; иммунологический анализ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов (Ig E), циркулирующих иммунных комплексов, комплемента, определение функциональной активности Т-лимфоцитов; анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха; рентгеноскопия легких, по показаниям - рентгенография придаточных пазух носа; цифровая спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахометрия), пикфлуометрия; ЭКГ; во вне приступном периоде постановка проб с аллергенами, по показаниям – провокационных проб.
Какое лечение следует назначить данному больному?
Направить в отделение интенсивной терапии. Ингаляционные β2-агонисты короткого действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа. Холинолитики ингаляционно. Внутривенные кортикостероиды. Оксигенотерапия. Ацетилцистеин. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Аминофиллин внутривенно медленно. Возможна искуственная вентиляция легких.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
Хронический обструктивный бронхит, карциноид, сердечная астма, ТЭЛА.
Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Характерны типичные приступы удушья, состоящие из трех периодов: предвестников, разгара и обратного развития, сухие свистящие хрипы. Для астматического статуса характерен кашель с трудноотделяемой мокротой, вплоть до полного ее отсутствия.