Органы-мишени - к ним относятся матка, маточные трубы, влагалище, молочные железы, кожа, волосяные фолликулы, сальные железы, жировая ткань, мышцы, кости.

Таким образом, менструальный цикл - это повторяющаяся циклическая деятельность системы гипоталамус-гипофиз-яичники и обусловленные ею структурные и функциональные изменения репродуктивных органов-мишеней. Каждый менструальный цикл заканчивается менструальными кровянистыми выделениями, 1-й день которых является первым днём очередного цикла. Длительность менструального цикла в норме колеблется от 21 до 35 дней, в среднем 28 дней. В функциональном отношении менструальный цикл может быть разделен на фолликулиновую, овуляторную и лютеиновую фазы цикла. Уровень циркулирующих гонадотропных и стероидных (эстрогены, прогестины, андрогены) гормонов имеет четкие закономерности изменения в течение менструального цикла.

Фолликулогенез начинается с 1-4-го дня цикла под влиянием ФСГ, затем начинается стадия созревания этих фолликулов, продолжающаяся в течение 5-7-го дня цикла. Созревание доминантного фолликула происходит на 8-12-й дни цикла, овуляция — на 13-14-е дни. Этот процесс называется фолликулиновой фазой и в нормальном менструальном цикле длится в среднем 14 дней и характеризуется выработкой максимального количества эстрогенов. В результате из большого числа фолликулов формируется один предовуляторный, а все остальные подвергаются атрезии.

Процесс овуляции осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который стимулирует овуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Собственно наступление овуляции связано с пиком ЛГ, после чего резко падает концентрация эстрогенов и начинает нарастать концентрация прогестерона, что свидетельствует о произошедшей овуляции, начале лютеиновой фазы.

На месте проовулировавшего фолликула образуется жёлтое тело. Длительность лютеиновой фазы в нормальном менстру­альном цикле составляет 12-14 дней и максимальная его ак­тивность приходится на 6-8-е дни после пика ЛГ. Эндокрин­ная функция лютеиновой фазы характеризуется нарастанием концентрации прогестерона, синтезирующего жёлтым телом, и несколько менее выраженным увеличени­ем концентрации 17-ОП. Подобно доминантному фолликулу, растущее желтое тело угнетает рост фолликулов в обоих яичниках и их новая когор­та вступает в рост только после полной регрессии желтого те­ла. Спонтанный лютеолизис происходит за 3-4 дня до начала менструации и сопровождается быстрым падением уровня эстрогенов и гестагенов. Это прекращение действия механиз­ма обратной связи со стороны стероидных гормонов вызыва­ет активацию гипоталамо-гипофизарной области, что прояв­ляется высокочастотной пульсацией ЛГ и ФСГ уже за 1 день до наступления менструации.

В связи с рассмотрением механизмов регуляции менстру­альной функции целесообразно остановиться на таких поня­тиях, как прямая и обратная (положительная и отрицательная) связь.

Под термином прямая (положительная) связь подразуме­вается стимулирующее воздействие гипоталамических рилизинг-факторов на деятельность аденогипофиза, секретирующего тропные гормоны, и их последующее воздействие на го­нады, другие эндокринные железы и органы-мишени.

Обратная (отрицательная) связь — это отрицательный, «тормозящий» эффект яичниковых стероидных гормонов на секрецию гонадотропинов.

Изменения в строении и функции матки в целом и, особенно в строении и функции эндометрия, наступающие под воздействием яични­ковых половых гормонов, называются маточным циклом. В течение маточного цикла наблюдается последователь­ная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии: 1) пролифе­рации; 2) секреции; 3) десквамации (менструации); 4) регенерации. Пер­вые две фазы рассматриваются как основные. Именно поэтому нор­мальный менструальный цикл принято называть двухфазным. Границей между указанными двумя основными фазами цикла является овуляция. Имеется четкая зависимость между изменениями, происходящими в яичнике до и после овуляции, с одной стороны, и последовательной сменой фаз в эндометрии — с другой.

Первая основная фаза пролиферации эндометрия начи­нается после завершения регенерации слизистой оболочки, отторгнув­шейся во время предшествующей менструации. В регенерации участвует так называемый функциональный (поверхностный) слой эндометрия, который возникает из донышек желез и стромы базальной части слизистой оболочки. Начало указанной фазы непосредственно связано с возрастающим воздействием на слизистую оболочку матки эстрогенов, продуцируемых зреющим фолликулом. Максимально выра­женная пролиферация эндо­метрия происходит к мо­менту полного созревания фолликула и овуляции (к 12-14 дням 28-дневного цикла). Толщина слизистой оболочки матки к этому времени достигает 3-4 мм. На этом фаза пролифера­ции заканчивается.

Вторая основная фаза секреции желез эндометрия начинается под влиянием быстро нараста­ющей активности гестагенов, вырабатываемых в возрастающем количестве желтым телом яичника. В эпителии желез об­наруживаются отложения гликогена. Строма слизис­той оболочки матки отека­ет, ее пронизывают спи­рально извитые артериолы. Именно к этому времени слизистая оболочка матки оказывается полностью подготовленной к восприятию оплодотворенной яйцеклетки.

Если после овуляции не происходит оплодотворения яйцеклетки и соответственно не наступает беременность, желтое тело начинает претерпевать обратное развитие, что приводит к резкому снижению в крови содержания эстрогенов и прогестерона. Вследствие этого в эндометрии появляются очаги некроза и кровоизлияний. Затем функци­ональный слой слизистой оболочки матки отторгается и начинается очередная менструация, которая является третьей фазой менструально­го цикла - фазой десквамации, продолжающейся в среднем около 3-4 дней. Ко времени прекращения менструального кровотечения наступает четвёртая (заключительная) фаза цикла - фаза регенерации, продолжающаяся 2-3 дня.

Нарушения менструального цикла

Регулярные менструации – один из основных признаков синхронной деятельности репродуктивной системы. Под влиянием ее слаженной работы появляются первые признаки полового созревания, к которым относятся появление вторичных половых признаков, увеличение массы тела, роста. Менархе (первая менструация) является результатом синхронной стимуляции гормональной функции яичников гонадотропинами. Средний возраст менархе в норме - 10-15 лет.

Классификация нарушений развития и функции репродуктивной системы (нарушений менструальной функции).

I. Аменорея (физиологическая и патологическая):

1. Первичная аменорея:

1.1. Отсутствие полового развития:

- пороки развития гонад;

- дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера, Свайера);

- тестикулярная феминизация (синдром Мориса).

1.2. С задержкой полового развития (инфантилизм):

- гипогонадотропный гипогонадизм;

- гипергонадотропный гипогонадизм.

1.3. Без задержки полового развития:

- пороки развития матки: аплазия влагалища матки (синдром Рокитанского-Кюстнера).

2. Вторичная аменорея:

- гипогонадотропный гипогонадизм;

- гипергонадотропный гипогонадизм;

- психогенная аменорея;

- аменорея при потере массы тела;

- анатомические (травматические) поражения матки, внутриматочные синехии (синдром Ашермана);

II. Гиперпролактинемия.

III. Дисфункциональные кровотечения:

3.1. Овуляторные кровотечения (меноррагии);

3.2. Ановуляторные кровотечения:

- дисфункциональные кровотечения пубертатного периода (ювенильные);

- дисфункциональные кровотечения репродуктивного периода;

- дисфункциональные кровотечения перименопаузального периода (климактерические);

IV. Нейроэндокринные синдромы:

- Послеродовое ожирение;

- Нейрообменно-эндокринный синдром, не связанный с беременностью;

- Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена или Шихана);

- Предменструальный синдром;

- Поликистозные яичники:

1) Болезнь поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники, склерокистозные яичники, синдром Штейна-Левенталя);

2) Синдром поликистозных яичников (вторичные поликистозные яичники);

- Гиперпролактинемия;

- Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатная и постпубертатная формы адреногенитального синдрома);

- Дисменорея;

- Посткастрационный синдром;

- Климактерический синдром.

V. Эндометриоз.

Аменорея.

Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев.

Патологическая аменорея относится к наиболее грозным симптомам десинхронизации в работе репродуктивной системы женщины. Являясь проявлением целого ряда заболеваний женского организма, функциональных или органических нарушений, аменорея всегда свидетельствует о наличии функциональной или органической патологии в репродуктивной системе. Получены данные о том, что у пациенток с аменореей повышен риск онкологических, сердечно-сосудистых, психических и других заболеваний.

Аменорея подразделяется на физиологическую и патологическую, первичную и вторичную.

Физиологическая аменорея предполагает отсутствие менструаций, обусловленное физиологическими периодами жизни женщины: до наступления менархе, во время беременности, лактации и в постменопаузе.

Патологическая аменорея возникает в результате генетических нарушений, на фоне врожденной или приобретенной гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой патологии и патологии органов-мишеней (влагалище, матка и шейка матки).

Первичная аменорея.

При изложении причин первичной аменореи рекомендована следующая классификация, которая группирует основные причины первичной аменореи в 4 основные группы:

• Гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

• Недостаточность функции яичников;

• Врожденный дефект синтеза гормонов;

• Анатомические причины.

О первичной аменорее говорят в том случае, когда у девушек старше 15 лет не было ни одной самостоятельной менструации.

Согласно данным многочисленных исследований, две трети случаев первичной аменореи связаны с нарушениями внутриутробного развития мочеполовой системы, одна треть – с поражением яичников или гипоталамо-гипофизарной области. Крайне редко первичная аменорея обусловлена патологией эндометрия.

При анализе анамнестических данных имеют значение сведения, полученные от матерей девочки о ее состоянии при рождении, развитии, эмоциональном статусе, времени появления вторичных половых признаков, особенностях питания (похудение, прибавка в весе, голодание), стрессовых ситуациях, наличии экстрагенитальных заболеваний, оперативных вмешательств, предшествующей терапии.

Физикальное обследование заслуживает особого внимания: рост (маленький рост – подозрение на дисгенезию гонад), телосложение, время появления вторичных половых признаков, их развитие, степень развития молочных желез, наличие галактореи, степень оволосения, включая подмышечную и лобковую область. Осмотр и пальпация паховой области и половых губ, в области которых могут быть выявлены гонады или матка, грыжевые выпячивания. Тщательно осматривается кожа, на которой могут быть обнаружены участки гиперпигментации – невусы (дисгенезия гонад), развитие мышц скелета (мужской, женский тип).

При гинекологическом исследовании выявляются увеличение клитора (адреногенитальный синдром), атрезия влагалища, заращение девственной плевы, что является признаками аномалии развития половых органов. Признаки инфантилизма наружных половых органов свидетельствуют о выраженной гипоэстрогении и могут являться одним из симптомов дисгенезии гонад.

При наличии нормальных вторичных половых признаков и их своевременного развития в сочетании с первичной аменореей можно думать об аплазии матки, опухоли гипофиза или яичников. Отсутствие вторичных половых признаков предполагает генетическую причину заболевания или гипоталамо-гипофизарную недостаточность, а развитие молочных желез при отсутствии подмышечного и лобкового оволосения – наличие синдрома тестикулярной феминизации.

Дальнейшая тактика обследования пациенток предполагает применение гормональных, рентгенологических, инструментальных и других методов исследования в зависимости от предполагаемой причины аменореи.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (дисфункция).

При данной форме аменореи патологический процесс развивается на уровне гипоталамо-гипофизарной области, а нарушение метаболизма и секреции стероидных гормонов является вторичным.

Основными причинами формирования гипоталамо-гипофизарной недостаточности являются патогенные воздействия на центральные структуры еще в антенатальном периоде. Ведущая роль отводится инфекционным заболеваниям, стрессовым воздействиям, интоксикациям, травмам, резкому похуданию и др. В настоящее время многие исследователи склонны рассматривать данную патологию как генетический дефект, связанный с нарушением синтеза и секреции нейротранстмиттеров. Это подтверждает факт наличия отягощенной наследственности у 20-30% пациенток. Недостаточность развития и функции структур гипоталамуса приводит к дискоординации в деятельности гипофиза, обуславливая низкую секрецию ФСГ, ЛГ, ТТГ, соматотропного гормона. В связи с этим не обеспечивается нормальная функция яичников, в результате чего нарушаются физиологические процессы становления и развития репродуктивной системы в целом, которые проявляются нарушениями менструальной функции или отсутствием менструаций. Процесс полового созревания задерживается, что клинически проявляется аменореей, слабой выраженностью вторичных половых признаков, диспропорцией телосложения, гипоплазией молочных желез, матки и яичников с малым числом примордиальных фолликулов. Иногда отмечаются изменения на краниограммах в виде гиперостозов костной ткани, малого турецкого седла, выраженных «пальцевых вдавлений». Наиболее информативным в этих случаях является МРТ. Все пациентки этой группы страдают бесплодием эндокринного генеза.

Таким образом, при постановке диагноза данной формы аменореи следует учитывать:

• Основные жалобы пациенток – отсутствие менструации (не было ни одной), слабое развитие молочных желез и бесплодие.

• Клинические признаки – диспропорция телосложения, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, молочных желез.

• Гормональные показатели – снижение уровня ФСГ, ЛГ, гипоэстрогения, гипопрогестеронемия, уровень пролактина в норме или повышен, по данным тестов функциональной диагностики – ановуляция.

• Данные УЗИ и лапароскопии свидетельствуют о наличии фолликулярного аппарата (в отличие от яичниковой недостаточности).

Определение тактики ведения больных с гипогонадотропной аменореей зависит от преследуемых целей. Если у больной диагностировано поражение на уровне гипоталамуса и она заинтересована в беременности, основной метод лечения направлен на стимуляцию овуляции с использованием гонадотропин-рилизинг-гормона. При гипофизарной недостаточности лечение должно быть дифференцированным. Пациентки с изолированной гипофизарной недостаточностью, у которых имеется врожденный дефицит гонадотропинов, нуждаются в заместительной гормонотерапии для развития вторичных половых признаков. Рекомендуется назначение эстрогенов с 1-го по 25 день цикла с добавлением через 3-4 месяца, гестагена с 26-го дня цикла в течение 7 дней (утрожестан, дуфастон) с целью предотвращения гиперплазии эндометрия и молочных желез. Необходимо помнить, что гипогонадотропная первичная аменорея может быть обусловлена быстрой и значительной потерей массы тела, ввиду чего развивается гипоталамическая дисфункция.

Первичная аменорея при недостаточности функции яичников.

Первичная аменорея, обусловленная недостаточностью яичников, проявляется в виде дисгенезии гонад, синдрома резистентных яичников. Основной гормональной характеристикой этой формы аменореи является повышение секреции гонадотропинов в связи со значительным снижением или отсутствием стероидогенной функции яичников. Эту форму аменореи называют гипергонадотропной. Одной из наиболее частых причин гипергонадотропной первичной аменореи являются генетические аномалии, проявляющиеся полным отсутствием гонад (агенезия) или дефектом их развития. Эти дефекты могут быть связаны с хромосомными аномалиями. Наиболее часто при данной форме аменореи встречается кариотип 45Х0 (синдром Шерешевского-Тернера), аномалии структуры Х-хромосомы 46ХХ; 46ХУ (синдром Свайера). В большинстве случаев при наличии этих генетических аномалий возникает недостаточность гонад ввиду отсутствия примордиальных фолликулов и, следовательно, невозможности синтеза овариальных стероидов. Самой частой хромосомной аномалией, приводящей к недостаточности яичников, является полное отсутствие Х-хромосомы, половой хроматин отсутствует (типичная форма дисгенезии гонад, синдром Шерешевского-Тернера). Для больных характерны: низкий рост, половой инфантилизм, отсутствие молочных желез или выраженная их гипоплазия. Часто выявляются соматические аномалии в виде вальгусной деформации локтей, широкой грудной клетки, коарктации аорты. Характерно, что при рождении больные имеют малую массу тела, отечны, в дальнейшем их рост не превышает 150-155 см, короткая шея со складками, выявляются дефекты сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих путей и др. У некоторых больных встречается патология щитовидной железы, нарушение толерантности к глюкозе.

Диагностика основана на описанных выше характерных признаках, которые могут быть заподозрены уже при рождении ребенка и в периоде новорожденности, в пре- и пубертатном периоде; наличие кариотипа 45Х0 и отсутствие полового хроматина, отсутствие менархе, половой инфантилизм, повышение уровня ФСГ (в 10 и более раз выше нормы) при крайне низких показателях уровня эстрадиола.

Больные с момента постановки диагноза нуждаются в заместительной терапии эстрогенами для стимуляции развития вторичных половых признаков, предотвращения остеопороза и метаболических нарушений. Одна из рекомендуемых схем: микрофоллин 0,05 мг (1 таблетка) в течение 20-25 дней. После появления менструальноподобной реакции с 5-го дня от ее начала эстрогены принимают от 3 до 6 мес. В последующем в схему включают гестагенные препараты для профилактики гиперпластических реакций со стороны эндометрия и молочных желез. Схема лечения: эстрогены в течение 20 дней, гестагены в течение 6-7 дней. Длительность лечения практически пожизненно.

Чистая форма дисгенезии гонад отличается от типичной формы отсутствием у больных соматических аномалий. Основная жалоба - аменорея. Больные обычного роста, нормального или интерсексуального евнухоидного телосложения с увеличенными размерами грудной клетки и ног, уменьшенными размерами таза.

При гинекологическом исследовании у всех пациенток присутствуют признаки инфантилизма: недоразвиты наруж­ные половые органы, молочные железы, матка. При УЗИ вы­являются тяжи на месте матки и яичников. Костный возраст отстает от календарного на 3-4 года.

При чистой форме дисгенезии гонад генетическое иссле­дование выявляет кариотип 46ХХ с нормальным или снижен­ным содержанием полового хроматина или кариотип 46ХУ (синдром Свайера), при котором половой хроматин значи­тельно снижен или отсутствует.

При лапароскопическом исследовании обнаруживают матку и маточные трубы, белесоватые образования вместо яичников, иногда с несколькими примордиальными фолли­кулами.

Больным длительно проводится заместительная эстроген- и эстроген-гестагенная терапия по той же схеме, как и при ти­пичной форме дисгенезии гонад. Цель ЗГТ — закрытие зон роста (у высоких девушек), развитие вторичных половых при­знаков, снижение гонадотропной активности.

Смешанную форму дисгенезии гонад называют еще дисгенезией семенников в связи с наличием кариотипа 46ХУ, ино­гда с мозаицизмом, структурными изменениями хромосом. Половой хроматин всегда отрицательный.

Основными жалобами больных являются признаки маску­линизации, которые могут появиться до и после периода поло­вого созревания, отсутствие молочных желез и менструаций.

При осмотре обращают на себя внимание широкие плечи, ширококостность, узкий таз, гипоплазия молочных желез.

При гинекологическом исследовании, наряду с маленькой маткой (иногда в виде тяжа), определяется увеличение клито­ра при нормально развитых наружных половых органах.

При УЗИ — маленькая матка, увеличенная с одной сторо­ны гонада, тяж — вместо другой гонады. Гонады расположены на месте яичника или в паховой области.

Секреция гонадотропных гормонов значительно повыше­на, секреция эстрогенов минимальная.

Следует особо подчеркнуть вероятность частого развития опухолей из дисгенетичной гонады, которая по гистологичес­кому строению представляет собой дисгерминому или гонадобластому, и прогрессирование опухолевого процесса в за­висимости от вида опухоли, что усиливает симптомы маску­линизации или, наоборот, способствует феминизации.

Помимо повышенной секреции ФСГ, ЛГ, сниженного уровня эстрогенов и прогестерона, характерных для всех форм дисгенезии гонад, при смешанной форме в большин­стве случаев повышен и уровень тестостерона.

При наличии любой формы дисгенезии гонад необходимо оперативное удаление гонад в связи с частым перерождением их в гормонально-активные, иногда в злокачественные опухоли, с последующим назначением заместительной гормональной терапии по выше указанной схеме. При гистологическим подтверждении злокачественности процесса гормонотерапия не проводится. Возможно приме­нение фитоэстрогенов, которые, как известно, не обладают пролиферативной активностью.

Врожденный дефект синтеза гормонов.

Одним из врожденных пороков развития является синдром тестикулярной феминизации, который формируется на фоне врожденного дефекта андрогенных рецепторов. Кариотип 46ХУ, наличие тестикул, развитие мужских половых органов, лобковое и подмышечное оволосение отсутствуют. Выделяющиеся в небольшом количестве эстрогены способствуют некоторой феминизации, в частности развитию молочных желез. При данной патологии отсутствуют матка и верхняя часть влагалища, у трети больных тестикулы находятся в паховых каналах. С целью обследования, помимо клинических данных, используется УЗИ, лапароскопия, позволяющая помимо отсутствия матки и труб обнаружить яички, в случае их нахождения в брюшной полости.

Лечение должно быть поэтапным:

1. Хирургическое лечение. Выявление тестикул является абсолютным показанием к их удалению, так как они чрезвычайно часто подвергаются малигнизации.

2. Длительная заместительная гормонотерапия, целью которой является развитие вторичных половых признаков, профилактика всех изменений, связанных с гипоэстрогенией. Начинать ЗГТ следует с применения эстрогенов с последующим применения гестагенов. В дальнейшем возможно применение низко- или микродозированных эстроген-гестагенных препаратов (марвелон, регулон, фемоден, силест, логест, мерсилон, новинет).

Анатомические причины первичной аменореи.

Анатомическими причинами первичной аменореи могут быть пороки развития матки и влагалища, что встречается в 6,5% среди других видов гинекологической патологии у девочек.

Атрезия девственной плевы – это полное отсутствие отверстия в ней. Лечение хирургическое – крестообразный разрез гимена для обеспечения оттока менструальной крови.

Агенезия влагалища – полное его отсутствие, на месте влагалища иногда пальпируется небольшое углубление.

Аплазия влагалища – отсутствие части влагалища, может отсутствовать верхняя, средняя, нижняя части влагалища. Жалобы больных сводятся к различной интенсивности болевому синдрому, обусловленному развитием гематокольпоса. Боли носят циклический характер. Иногда гематокольпос нагнаивается, возможно развитие гематометры. Лечение хирургическое – рассечение влагалища, его пластика.

Аплазия матки. Встречается как изолированная аплазия матки, так и аплазия матки и влагалища. Матка и влагалище представляют собой рудиментарные тяжи без полости или с маленькой полостью. Основные жалобы: отсутствие менструаций, невозможность половых контактов, иногда викарные менструации (носовые кровотечения, кровоизлияния под коньюнктиву глаз), циклические тянущие боли внизу живота, нагрубание молочных желез. При УЗИ яичники развиты правильно с достаточным числом фолликулов. Гормональные показатели в пределах нормы, кариотип 46ХХ. УЗИ и лапароскопия – основные дополнительные методы исследования. Лечение – хирургическое с применением различных сложных методов и модификаций кольпопоэза, как правило, из брюшины или сигмовидной кишки.

Вторичная аменорея.

Вторичная аменорея – нарушение менструальной функции, характеризующееся отсутствием менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин, которые с менархе имели регулярный ритм менструаций. В структуре нарушений менструального цикла вторичная аменорея составляет 75-80%.

Вторичная аменорея является симптомом различных заболеваний и возникает, как правило, в результате гипоталамо-гипофизарных (функциональных и органических) нарушений и на фоне патологических состояний яичников и органов-мишеней (шейки и матки). Менструации могут прекращаться у женщин с заболеваниями других эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа), при некоторых соматических заболеваниях (туберкулез, лейкоз), а также после приема лекарственных препаратов, лучевой и химиотерапии.

В случае внезапного прекращения менструаций на первом этапе обследований исключается беременность, затем проводится комплексное клинико-гормональное и рентгенологическое обследование, позволяющее определить уровень и характер нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системе, а также патологию шейки матки и матки.

Методы исследования пациенток с вторичной аменореей.

• Сбор данных анамнеза: анализ наследственных факторов, сведений о соматических заболеваниях, оперативных вмешательствах, черепно-мозговых травмах, условий жизни, тяжелых стрессовых ситуаций, предшествующих прекращению менструаций (аборты, самопроизвольные выкидыши, осложненные роды), влияния физического и умственного перенапряжения, психогенных факторов, медикаментозной и других видов терапии, в том числе прием КОК, резкое снижение веса.

• Гормональное обследование: определение уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, ДЭА, ДЭАС, ТТГ, Т4своб, антител к тиреоглобулину.

• Рентгенологические методы и консультация окулиста: краниограмма, обследование глазного дна и полей зрения на белую и цветную метки.

• Гормональные пробы. Наиболее часто проводится прогестероновая проба: дуфастон по 10 мг или утрожестан по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Проба считается положительной при появлении менструальноподобных выделений на 2-6 день после отмены препарата. Дефицит эстрогенов незначительный, имеется дефицит прогестерона, исключена маточная форма аменореи. Проба отрицательная: выраженный дефицит эстрогенов, не исключена маточная форма аменореи. При отрицательном или слабоположительном результате пробу повторить через 2-3 недели. При отрицательной пробе следует провести циклическую пробу с эстроген-гестагенными препаратами в течение 21 дня.

Согласно представленному алгоритму, уже на первом этапе обследования можно всех пациенток разделить на две большие группы: с гиперпролактиновой и нормопролактиновой аменореей.

В настоящее время считается, что при возникновении вторичной аменореи без галактореи на фоне нормопролактинемии возможно несколько уровней поражения:

- гипоталамо-гипофизарная дисфункция;

- нарушение функционального состояния яичников;

- патологические изменения в матке (синдром Ашермана);

Наиболее частыми причинами развития патологических изменений на уровне гипоталамуса считают физическое и нервное переутомление, психо-эмоциональное перенапряжение, стрессовые ситуации, анорексия невроза, резкое снижение веса, прием эстроген-гестагенных препаратов, опухоли гипофиза, синдром Шихана – острый послеродовый некроз гипофиза вследствие массивной кровопотери, в результате чего развивается пангипопитуитаризм. Впоследствии функциональное состояние гипофиза не восстанавливается.

Вторичная аменорея, обусловленная гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, характеризуется нормальным или сниженным уровнем ФСГ и ЛГ при положительной прогестероновой пробе. Признаки опухоли турецкого седла на рентгенограммах отсутствуют.

Лечение данной группы пациенток проводится в зависимости от этиологических факторов, на фоне которых возникло нарушение. Назначается седативная терапия, психотропные препараты, витамины. У 70-80% пациенток возможно самостоятельное восстановление менструального цикла после нормализации веса и психоэмоционального состояния. Циклическая и заместительная гормональная терапия (климонорм, дивина, фемостон), эффективны в плане регуляции и последующего восстановления меструального цикла. Однако эти препараты желательно назначать после восстановления массы тела.

Следует помнить о вторичной аменорее, возникающей на фоне высокого базального уровня ФСГ и ЛГ, обусловленной опухолью гипофиза. В данном случае о наличии опухоли свидетельствуют неврологические симптомы, головная боль, нарушение зрения и данные краниографии.

Вторичная аменорея на фоне нарушения функции яичников.

Согласно данным гормонального обследования, у всех пациенток выявляется повышенный в 2-4 раза уровень ФСГ и ЛГ на фоне выраженного снижения уровня эстрогенов. Результаты УЗИ свидетельствуют как о нарушении процессов овуляции, формировании поликистозных яичников, так и о значительном сокращении фолликулярного запаса яичников, вплоть до полного их отсутствия.

Синдром резистентных яичников – развивается у женщин моложе 35 лет. Возникновение данной патологии может быть изначально связано с неполноценным развитием фолликулярного аппарата, аутоиммунными процессами или влияниями повреждающих факторов (лучевая, химиотерапия). Частота данной патологии в структуре вторичной аменореи около 6%. Большая часть пациенток страдает первичным бесплодием. Несмотря на прекращение менструаций, у женщин этой группы отсутствуют симптомы ранней менопаузы, особенно вегето-сосудистые.

Синдром истощения яичников составляет около 2% в популяции и повышается до 10-12% в группе пациенток с вторичной аменореей. Развивается у женщин до 38 лет и сопровождается выраженными вегето-сосудистыми симптомами. Тем не менее СИЯ не следует рассматривать как ранний климакс. Одной из наиболее частых причин развития данной патологии является наследственная предрасположенность к хромосомным аномалиям: наличие трех Х-хромосом. Женщины данной группы имеют своевременное менархе, хорошо развитые вторичные половые признаки, многие из них успевают реализовать репродуктивную функцию. Клинически картина вторичной аменореи развивается на фоне значительного повышения уровня ФСГ и ЛГ и выраженной гипоэстрогении, степень атрофических и инволютивных изменений молочных желез зависит от возраста прекращения менструаций и длительности аменореи.

Аутоимунное поражение яичников - это нарушение, которое проявляется преждевременным угасанием функции яичников или преждевременной менопаузой. В яичниках выявляются нормальные по виду примордиальные фолликулы. Возможно сочетание этой патологии с нарушением функции щитовидной железы, в частности с аутоимунным тиреоидитом.

Преждевременная менопауза является причиной вторичной аменореи у 22% женщин и характеризуется возрастным угасанием функционального состояния яичников до 40 лет. Клиническими проявлениями этого периода являются ранние вегето-сосудистые и урогенитальные симптомы.

Вторичная аменорея при патологии матки.

Синдром Ашермана (внутриматочные сенехии) – вторичная аменорея при поражении базальной мембраны эндометрия. Диагноз ставится пациенткам с вторичным бесплодием после родов, выкидышей или абортов, диагностического выскабливания. Возможно развитие внутриматочных сенехий на фоне туберкулезного эндометрита.

Лечение – оперативная гистероскопия с разделением внутриматочных сенехий, затем в течение 3 месяцев циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестагенами.

Нейрообменно-эндокринные синдромы.

Предменструальный синдром.

Предменструальный синдром (ПМС) характеризуется патологическим симптомокомплексом, проявляющимся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла.

Частота ПМС вариабельна и зависит от возраста женщины. Так, в возрасте до 30 лет она составляет 20%, после 30 лет ПМС встречается примерно у каждой 2-ой женщины. Кроме того, ПМС чаще наблюдается у эмоционально лабильных женщин астенического телосложения, с дефицитом массы тела. Отмечена также значительно большая частота ПМС у женщин интеллектуального труда.

Этиология и патогенез. К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства.

Существует множество теорий развития ПМС, объясняющих патогенез различных симптомов: гормональная, теория «водной интоксикации», психо-соматических нарушений, аллергическая и др.

В последние годы большая роль в патогенезе ПМС отводится пролактину. Помимо физиологического по­вышения, отмечают гиперчувствительность тканей-мишеней к пролактину во второй фазе цикла. Извест­но, что пролактин является модулятором действия многих гормонов, в частности надпочечниковых. Этим объясняется натрийзадерживающий эффект альдостерона и антидиуретический эффект вазопрессина.

Показана роль простагландинов в патогенезе ПМС. Многие симптомы ПМС сходны с состоянием гиперпростагландинемии. Нару­шением синтеза и метаболизма простагландинов объ­ясняют возникновение таких симптомов, как головные боли по типу мигрени, тошноту, рвоту, вздутие живота, поносы и различные поведенческие реакции. Простагландины ответственны также за проявление различных вегетативно-сосудистых реакций.

Многообразие клинических проявлений свидетель­ствует о вовлечении в патологический процесс цент­ральных, гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов в организме, а также поведенческих реакций. Поэтому в настоящее время основная роль в патогенезе ПМС отводится нарушению обмена нейропептидов в ЦНС (опиоидов, серотонина, дофамина, норадреналина и др.) и связан­ных с ним периферических нейроэндокринных про­цессов.

Таким образом, развитие ПМС можно объяснить функциональными нарушениями ЦНС в результате воздействия неблагоприятных факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарной системы.

Клиническая картина. В зависимости от прева­лирования тех или иных симптомов в клинической картине, выделяют четыре формы ПМС:

• нейропсихическая;

• отечная;

• цефалгическая;

• кризовая.

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности предлагают выделять легкую и тяжелую форму ПМС:

- легкая форма ПМС - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выра­женности 1-2 симптомов;

- тяжелая форма ПМС - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности независимо от количества и длительности симптоме свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто соче­тается с нейропсихической формой

В течении ПМС можно выделить следующие три стадии:

- компенсированная стадия - появление симптомов в предменструальном периоде, которые с началом менструации проходят; с годами клиника ПМС не прогрессирует;

- субкомпенсированная стадия - с годами тяжесть те­чения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов;

- декомпенсированная стадия - тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокраща­ются.

Нейропсихическая форма характеризуется наличи­ем следующих симптомов: эмоциональная лабиль­ность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обоня­тельные и слуховые галлюцинации, ослабление памя­ти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые высту­пают на первый план, в клинической картине могут быть другие симптомы: головные боли, головокруже­ние, нарушение аппетита, нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота.

Отечная форма отличается превалированием в кли­нической картине следующих симптомов: отеки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность мо­лочных желез (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка в весе, нарушение функции желу­дочно-кишечного тракта (запоры, метеоризм, поносы), боли в суставах, головные боли, раздражительность и др. У подавляющего большинства больных с отечной формой ПМС во второй фазе цикла отмечается отри­цательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидко­сти.

Цефалгическая форма характеризуется превалиро­ванием в клинической картине вегетативно-сосуди­стой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами (ти­пичные проявления гиперпростагландинемии), голо­вокружение, сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность. Головная боль имеет спе­цифический характер: дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века и сопровождается тошно­той, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отме­чаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы. Семейный анамнез больных с цефалгической формой ПМС часто отягощен сердеч­но-сосудистыми заболеваниями, гипертонической бо­лезнью и патологией желудочно-кишечного тракта.

При кризовой форме в клинической картине преоб­ладают симпато-адреналовые кризы, сопровождающи­еся повышением АД, тахикардией, чувством страха, болями в сердце без изменений на ЭКГ. Приступы не­редко заканчиваются обильным мочеотделением. Как правило, кризы возникают после переутомления, стрессовых ситуаций. Кризовое течение ПМС может быть исходом нелеченной нейропсихической, отечной или цефалгической формы ПМС на стадии декомпен­сации и проявляется в возрасте после 40 лет. У подав­ляющего большинства больных с кризовой формой ПМС отмечены заболевания почек, сердечно-сосуди­стой системы и желудочно-кишечного тракта.

Диагностика. Учитывая многообразие симптомов, предложены следующие клинико-диагностические критерии ПМС:

• Заключение психиатра, исключающее наличие пси­хических заболеваний.

• Четкая связь симптоматики с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 7-14 дней до менструации и их исчезновение по окончании менструации.

Диагноз достоверен при наличии не менее пяти из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четы­рех:

1) Эмоциональная лабильность: раздражитель­ность, плаксивость, быстрая смена настроения.

2) Агрессивное или депрессивное состояние.

3) Чувство тревоги и напряжения.

4) Ухудшение настроения, чувство безысходности.

5) Снижение интереса к обычному укладу жизни.

6) Быстрая утомляемость, слабость.

7) Невозможность концентрации внимания.

8) Изменения аппетита, склонность к булимии.

9) Сонливость или бессонница.

10) Нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, отеки, суставные или мышечные боли, прибавка в весе.

Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы ПМС.

При выраженных церебральных симптомах (голов­ные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) показана ЭЭГ, КТ или ЯМР для исключения объ­емных образований мозга.

При отечной форме ПМС показано измерение диу­реза, исследование выделительной функции почек.

При болезненности и отечности молочных желез про­водится маммография в первую фазу цикла для диф­ференциальной диагностики мастодонии и мастопатии.

Обязательно к обследованию больных с ПМС при­влекаются смежные специалисты: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

Лечение.

- психо­терапия;

- нормализация режима труда и отдыха;

- питание с соблюдением диеты во второй фазе цикла, исключающей кофе, шо­колад, острые и соленые блюда, а также ограничива­ющей потребление жидкости;

- учитывая наличие нейропсихических проявлений различной степени выраженности при любой форме ПМС, рекомендуются седативные и психотропные препараты — тазепам, рудотель, седуксен, амитриптилин и др.; препараты назначаются во второй фазе цикла за 2-3 дня до проявления симптомов;

- препараты антигистаминного действия эффектив­ны при отечной форме ПМС, аллергических проявле­ниях (тавегил, диазолин, терален (тоже во второй фазе цикла));

- препараты, нормализующие нейромедиаторный об­мен в ЦНС, рекомендуются при нейропсихической, цефалгической и кризовой формах ПМС (перитол нормализует серотониновый обмен (по 1 таблетке 4 мг в день), дифенин (по 1 таблетке 100 мг два раза в день) обладает адренергическим действием; препара­ты назначаются на период 3-6 месяцев);

- с целью улучшения кровообращения в ЦНС эффек­тивно применение ноотропила, грандаксина (по 1 кап­суле 3-4 раза в день), аминолона (по 0,25 г в течение 2-3 недель);

- при цефалгической и кризовой формах при повышен­ном уровне пролактина эффективно назначение парлодела (по 1,25-2,5 мг в день) во второй фазе цикла или в непрерывном режиме;

- при отечной форме ПМС показано назначение верошпирона, который, являясь антагонистом альдостерона, оказывает калийсберегающий диуретический и гипотензивный эффект (по 25 мг 2-3 раза в день во второй фазе цикла за 3-4 дня до проявления клинической симптоматики);

- для лечения масталгии, мастодинии рекомендуется местное применение прожестожеля-геля, содержа­щего натуральный прогестерон.

- антипростагландиновые препараты — напросин, индометацин и др. (во второй фазе цикла, особенно при отечной и цефалгической формах ПМС);

- гормональная терапия проводится при недостаточ­ности второй фазы цикла (назначаются гестагены с 16-го по 25-й день цикла — дуфастон, медроксипрогестерона ацетат по 10-20 мг в день);

- в случае тяжелого течения ПМС показано примене­ние агонистов ГнРГ в течение 6 месяцев.

Лечение ПМС длительное, в течение 6-9 месяцев. В случае рецидива терапия повторяется. При наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии лечение проводится совместно с другими специалистами.

Прогноз. Отмечено, что у женщин с ПМС в пременопаузальном периоде климактерические нарушения выражены значительно сильнее. Поэтому необходима своевременная коррекция нарушений при ПМС.

Климактерический синдром.

Климактерический синдром (КС) — вазомотор­ные и нейро-эмоциональные нарушения - отмечают 50-60 % женщин в возрасте 45-55 лет.

Клиническая картина:

- вазомоторные расстройства - приливы жара, повышенная потливость, приступы тахикардии, гипотония или гипертония, ознобы;

- эмоционально-психические расстройства - головокружение, нарушения сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, слабость, беспокойство, депрессия, снижение либидо, забывчивость, невнимательность;

- урогенитальные расстройства - сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, учащённое мочеиспускание;

- нарушение состояния кожи и придатков - сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос;

- поздние обменные нарушения - остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.

Наиболее постоянными являются приливы жара. Частые приливы (более 20 в сутки) отмечают 33% женщин. 51% женщин отмечают более 10 приливов в сутки и 16% - менее 10 приливов. По приведенной частоте приливов выделяют соответственно тяжелую, средней тяжести и легкую форму КС. Тяжесть КС обусловлена также преморбидным фоном. Так, у женщин с хроническими психосоматическими заболеваниями КС протекает тяжелее. В патогенезе приливов определенную роль играет пароксизмальное расширение сосудов кожи вследствие повышения тонуса дофаминергических структур гипоталамуса.

Диагностика. Диагноз трудности не представляет. Однако нередко женщины с КС попадают в терапевтические отделения больниц с такими диагнозами, как гипертоническая болезнь, ИБС, или в неврологические отделения с диагнозом астеноневротический синдром, невроз; порой женщины даже лечатся у психиатров по поводу депрессивных состояний. Правильной диагностике помогают знание климактерических симптомов, соответствующих возрасту, и наличие приливов, высокие уровни ФСГ и ЛГ, низкое содержание эстрогенов.

Лечение. При легкой форме КС, отсутствии жалоб, сохранённой работоспособности и быстром обратном развитии симптомов ЗГТ можно не проводить. В подобных случаях показаны витаминотерапия (витамины А и С), изменение режима питания, транквилизаторы при нарушении сна и лабильном настроении. Желательны двигательная активность, физио- и бальнеолечение, климатотерапия.

При средней и тяжёлой форме КС основным методом лечения КС является ЗГТ. Только эстрогены (без гестагенов) используются у женщин после удаления матки. Во всех остальных случаях к эстрогенам добавляют гестагены, необходимые для секреторной трансформации эндометрия. В составе препаратов для ЗГТ используются различные прогестагены: дидрогестерон, норэтистерон, левоноргестрел, медроксипрогестерона ацетат, которые могут обла­дать различными эндокринными и метаболическими эффектами. Основное свойство всех прогестагенов — это способность вызывать секретор­ные изменения в эндометрии. Наряду с этим многие прогестагены обладают андрогенными и метаболи­ческими эффектами, которые могут нивелировать защитное действие эстрогенного компонента и привес­ти к повышению риска сердечно-сосудистых заболева­ний. В последние годы для ЗГТ широко применяются двухфазные гормональные препараты с эстрогеновым и прогестероновым компонентами: Фемостон, Дивина, Климен, Климонорм, Циклопрогинова. На фоне их приёма снижает­ся уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повышается уровень ЛПВП, что крайне важ­но при инсулинорезистентности, часто сопутствующей ожирению. Используются также депонированные препараты (Депо-провера), а также препараты в виде гелей, мазей и пластырей для трансдермального введения.

Длительность лечения определяется индивидуально, но не должна быть менее 2-3 лет, в течение которых вегетососудистые симптомы обычно исчезают. После 60 лет также возможно появление КС. В этом возрасте дозы гормонов при ЗГТ уменьшают в 1,5-2,0 раза.

Абсолютные противопоказания для ЗГТ:

• опухоли матки, яичников и молочных желёз;

• рак молочной железы или эндометрия;

• коагулопатии;

• нарушения функции печени и почек;

• тромбофлебит;

• маточные кровотечения неуточненного генеза;

• тяжёлые формы сахарного диабета.

Приведенные противопоказания справедливы для любого возраста и при любых проявлениях климактерических нарушений.

В пре-, пере- и раннем постменопаузальном периодах, осложненных психовегетативной симптоматикой, особенно депрессивными расстройствами, показана альтернативная терапия, включающая применение комплексных гомеопатических препаратов (климактоплан, ременс и др.).

Болезнь поликистозных яичников

(первичные поликистозные яичники, склерокистозные яичники,

синдром Штейна — Левенталя).

Основным мак­роскопическим признаком БПКЯ является двустороннее увеличение яичников, в 2-6 раз превышающее их нормальные размеры, с наличием множественных кистозно-атрезирующихся фолликулов. Поверхность яичников сглажена, следов овуляции нет, капсула плотная, белесоватая с пер­ламутровым оттенком, при осмотре невооруженным глазом представляется утолщенной.

Для гистологической картины первичных ПКЯ характер­ны:

• склероз белочной оболочки (капсулы) яичников с утол­щением ее;

• гиперплазия стромы яичников;

• кистозная атрезия фолликулов;

• гиперплазия (иногда с лютеинизацией) клеток внутрен­ней оболочки (тека клеток) кистозно-атрезирующихся фолликулов.

Патогенез. БПКЯ—мультифакторная патология, в патогенез которой включаются регулирующие механизмы (секреция РГЛГ и выделение тропных гормонов гипофиза) и местные факторы, участвующие в процессе синтеза стероидов яичников. Результатом являются структурные изменения яичников, гиперандрогения и относительная гиперэстрогения, определяющие клиническую симптоматику.

Клиническая картина. Ведущими клиническими симптомами первичных ПКЯ (БПКЯ) являются увеличение яичников; первичное бесплодие; олигоаменорея (реже — ациклические кровотечения), повышение массы тела примерно у половины женщин, гипертрихоз. Внешний вид женщин имеет некоторые особенности. Морфотип всегда женский, что в сочетании с нерезко выраженным гипертрихозом является отличительной чертой женщин с ПКЯ. При избыточной массе тела распределение жировой ткани имеет равномерный, универсальный характер. Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии. Увеличение яичников всегда двустороннее. Кроме того, первичные ПКЯ отличаются плотностью при пальпации.

Бесплодие всегда имеет первичный характер, поскольку нарушение функции начинается с момента пубертатной активации функции яичников. Первичное бесплодие - кардинальный признак БПКЯ.

Нарушение менструальной функции начинается с менархе, возраст наступления менархе, как и в популяции, приходится на 12-13 лет. После менархе регулярный цикл не устанавливается развивается олигоменорея. У 10-17 % девушек и молодых жен­щин отмечаются циклические маточные кровотечения, при­чиной которых является длительное монотонное влияние эстрогенов на эндометрий, на фоне сниженной секреции прогестерона и отсутствия секреторной трансформации, что приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия. Ги­перплазия эндометрия наблюдается также при отсутствии маточных кровотечений на фоне олиго- и аменореи. Частота гиперпластических процессов эндометрия, составляет 19,5%, аденокарциномы - до 2,5%. БПКЯ являются фактором, способствующим разви­тию аденокарциномы тела матки.

Гипертрихоз обычно нерезко выражен. Стержневые волосы и расположены на голени, задней поверхности бедер, про­межности, реже на белой линии живота. Оволосение лица обычно ограничивается "усиками" над верхней губой. Резко выраженный гирсутизм нетипичен для больных первичны­ми ПКЯ, так же как и такие признаки гиперандрогении, мак облысение, себорея, множественные акне вульгарис.

Диагностика. Эхоскопическими критериями БПКЯ являются: увеличение размеров яичников (объем более 9 см), наличие 8-10 фолликулярных кисточек диаметром 3-8 мм, увеличение стромальной плотности.

Информативным является лапароскопическое исследование. Манипулятор позволяет определить плотность капсулы, измерить длину и ширину яичников. Типичная картина первичных ПКЯ: сглаженная белесоватая капсула, на поверхности которой видны древовидно ветвящиеся мелкие сосуды, увеличение размеров яичников до 5-6 см в длину и 4 см в ширину.

Гормональные исследования - играют вспомогательную роль. Увеличение отношения ЛГ:ФСГ до 3:1 патогномонично для БПКЯ. Гормональные исследовании необходимо проводить на фоне гормональных проб с дексаметазоном. Для БПКЯ характерно умеренное повышение уровня тестостерона в крови, 17-КС в моче умеренно повышены.

Лечение первичных ПКЯ направлено на восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и аденокарциномы. Используют консервативные и оперативные методы лечения.

Консервативное лечение. Кломифен, относящийся к антиэстрогенам, применяется с целью индукции овуляции. Его назначают в дозе 50 мг/сут. с 5-го по 9-й день самостоятельных или индуцированных приемом синтетических гестагенов менструаций.

Эффективность лечения кломифеном оценивают по наступлению овуляции, которая отмечается примерно в 75-80%; беременность регистрируется значительно реже 45-50%, частота многоплодной беременности составляет 1,25-8%.

Консервативную терапию первичных ПКЯ проводят не только в целях стимуляции овуляции и лечения бесплодия, не менее важным является лечение, направленное на профилактику гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) по стандартной схеме в течение 6-8 месяцев.

Для лечения гипертрихоза применяются комбинированные препараты, состоящие из активного антиандрогена - ципротерон ацетата (2 мг) и этинил-эстрадиола (0,35 мкг) - Диане-35".

Оперативное лечение. Основным и наиболее распространенным методом является клиновидная резекция яичников, удаляется до 2/3 ткани яичника. У 80% оперированных устанавливается регулярный менструальный цикл, у 63% наступает беременность. Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 6%.

Дисфункциональные маточные кровотечения.

ДМК можно определить как аномальные маточные кровотечения без признаков органической генитальной или экстрагенитальной патологии. Это диагноз исключения, который можно поставить только в том случае, если после тщательного обследования не выявляются такие причины маточных кровотечений, как беременность, доброкачественные и злокачественные заболевания половых органов, системные заболевания, ятрогенные факторы. ДМК в структуре общей гинекологической заболеваемости составляют от 4 до 19%. Как было установлено, около половины всех женщин с ДМК в возрасте от 40 до 50 лет, 20% - подростки. 50-60% всех ДМК наблюдаются в климактерическом возрасте, 10-15% в юношеском возрасте.

ДМК – полиэтиологическое заболевание, обусловленное функциональными нарушениями в репродуктивной системе, связанными с изменениями цикличности процессов в различных ее звеньях (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка). Возможные причины аномальных маточных кровотечений включают в себя: осложнения беременности, доброкачественные заболевания половых органов (миома, полипы эндометрия, аденомиоз, инородные тела, субмукозные миомы и т.д.), злокачественные заболевания половых органов, системные заболевания. Нарушения свертываемости крови, гипотиреоз, заболевания печени, ятрогенные факторы.

Во всех возрастных периодах основной причиной ДМК является ановуляция, редко менструальный цикл овуляторный и ДМК в этом случае связаны с неполноценной лютеиновой фазой цикла. Длительная продукция эстрадиола без образования желтого тела и секреции прогестерона приводит к продолжительной пролиферации эндометрия с асинхронным развитием его стромы, желез и кровеносных сосудов, застойным полнокровием, нарушением кровообращения, изменением проницаемости сосудов, дистрофическими и некротическими процессами в нем. На фоне ановуляции в яичниках происходит персистенция или атрезия фолликула при относительной или абсолютной гиперэстрогении. Персистенция может быть кратковременной или длительной, при этом фолликулы нередко нередко достигают больших размеров. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов может быть снижена, но она носит длительный волнообразный характер и также, как при персистенции, вызывают пролиферацию эндометрия.

Одной из редких причин ДМК является изменение продолжительности существования желтого тела. Причина этого состояния неясна. ДМК в этом случае носят овуляторный характер.

В пубертатном возрасте важную роль в возникновении ювенильных кровотечений играют хронические и острые инфекционные заболевания, гиповитаминозы, физические перегрузки и психические травмы. Для ЮК характерна ановуляция, при которой происходит атрезия фолликула, продукция эстрогенов носит монотонный и длительный характер, прогестерон образуется в очень незначительных количествах. В результате происходит пролиферация эндометрия без секреторной трансформации.

В репродуктивном возрасте причиной ДМК являются осложненные аборты и роды, воспалительные заболевания половых органов, нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение), эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных стредств (нейролептики). В яичниках чаще происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов (абсолютная гиперэстрогения, в отличие от ЮК). Пролиферация эндометрия более выражена, развиваются гиперпластические процессы, повышается риск атипических изменений в эндометрии.

В климактерическом периоде ДМК часто связаны с острыми и хроническими заболеваниями, нервно-психическими травмами, воспалительными заболеваниями половых органов и абортами в анамнезе. Нарушается цикличность выделения гонадотропинов, снижается способность фолликулов к секреции эстрадиола, продукция прогестерона снижается и лютеиновая фаза цикла укорачивается. Формируется неполноценность желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации в слизистой оболочке матки. Кровотечения происходит из гиперплазированного эндометрия.

Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется длительными (бо­лее 7 дней), обильными, ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструа­ций на 1,5-6 мес., однако интервал между кровотечениями может составлять и 14-16 дней, в зависимости от длительности персистенции фолликула. Интенсивность и продолжительность кровотечений весьма вариабельна: от обильных, анемизирующих, обуславливающих тяжелое состояние боль­ной, до необильных, длительных, продолжающихся до 1-2 мес.

Тяжесть состояния больной определяется степенью анемизации. Клиническая картина при ювенильных кровотечениях в значительной степени определяется степенью кровопотери. Анемизация проявляется слабостью, отсутствием аппетита, утомляемостью, головными болями, тахикардией. Особенностью клинического течения ДМК у женщин ре­продуктивного возраста, помимо анемизации, является высо­кая частота эндокринного бесплодия. Для климактерического периода характерны рецидивирующий характер кровотече­ний, высокая частота гиперпластических процессов в эндо­метрии, молочных железах, а также сопутствующие нейроэндокринные нарушения.

Диагностические методы исследования:

- диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Д.б. тотальным и раздельным. Его следует производить в начале кровотечения или через 1—14 дней после прекращения.

- трансвагинальная ультрасонография, однако более информативными являются методы контрастной гистеросальпингографии и гистероскопия.

- гистероскопия является золотым стандартом среди диагностических процедур для выявления внутриматочной патологии и биопсии ткани для гистологического исследования. При диагностическом выскабливании не всегда удается поставить правильный диагноз. Приблизительно у ¼ женщин, которым поставили диагноз ДМК после диагностического выскабливания, при гистероскопии обнаружили внутриматочную патологию. Одной из причин продолжающегося после диагностического выскабливания кровотечения является не полностью удаленный эндометрий, в связи с чем более целесообразно проводить диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.

Лечение. Терапия ДМК должна быть комплексной и определяться индивидуально для каждой больной.

Цели и принципы лечения ДМК:

• контроль за кровотечением,

• предотвращение рецидивов,

• сохранение фертильности и овуляции у тех пациенток, которые желают наступления беременности,

• прекращение менструальной функции у женщин в климактерическом периоде.

Выбор метода терапии зависит от:

• возраста женщины,

• тяжести кровотечения,

• общего состояния больной,

• желания сохранить фертильность,

• сопутствующей патологии малого таза.

В настоящее время наиболее эффективной и патогенетически обоснованной является гормональная терапия.

Гормональные средства терапии ДМК включают в себя эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, андрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов.

Конечной целью гормонотерапии в детородном возрасте является восстановление менструальной и репродуктивной функций. В климактерическом периоде лечение должно быть направлено на прекращение кровотечений, подавление и последующую профилактику гиперпластических процессов в органах-мишенях. У женщин раннего климактерического возраста (до 40-45 лет) возможно и целесообразно восстановление менструальной функции, в пременопаузе следует стремиться к ее прекращению. Терапию, направленную на подавление гормональной функции яичников, рекомендуется назначать больным старше 50 лет, а в более молодом возрасте – только в случае стойкого отсутствия эффекта от лечения. Цель гормональной терапии в пубертатном возрасте – восстановление овуляторного менструального цикла и профилактика нарушений генеративной функции в будущем.

Особенностью терапии ДМК является этапность оказания лечебной помощи. В гормонотерапии ДМК можно выделить 2 этапа:

I этап – остановка кровотечения (гемостаз), который проводится больным, поступившим с рецидивом кровотечения после ранее произведенного диагностического выскабливания или безуспешной предшествующей терапии.Гормональный гемостаз создается введением больших доз гормонов в первые 2-3 дня, с постепенным ежедневным уменьшением дозы препарата.

Эффективность оценивают по прекращению кровотечения в течение первых 3-5 дней от начала лечения. После гемостаза гормонотерапию продолжают в течение последующих 15-20 дней.

II этап – профилактика рецидивов кровотечения, которая осуществляется в соответствии с дифференцированным, индивидуальным подходом к каждой больной путем восстановления менструальной и репродуктивной функций или достижения меностаза.

Продолжительность профилактической терапии зависит не только от ее эффекта и приемлемости, но и от возраста женщины. Так, в детородном возрасте предпочтительны прерывистые курсы лечения гормонами (3 месяца лечения – 3 месяца перерыв). В климактерическом периоде длительность первого курса лечения увеличивается до 6 месяцев. Повторные курсы назначаются по показаниям в зависимости от эффекта предшествующего курса и реакции половой системы на лечение.

Применение эстрогенов с целью гемостаза основано на их способности в больших дозах вызывать блокаду ФСГ, регулировать соотношение ЛГ/ФСГ, увеличивать плотность сосудистых стенок, вызывать пролиферацию эндометрия и стабилизацию лизосомных мембран. Эстрогены провоцируют быстрый рост эндометрия над поврежденной поверхностью эпителия.

В настоящее время наиболее распространенным методом лечебного воздействия для создания гемостаза при ДМК является назначение монофазных комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих эстрадиол в дозе 0,03-0,05 мг и различные гестагены, особенно левоноргестрел (Овидон, Ригевидон, Марвелон, Микрогинон, Минизистон и др.).

КОК подавляют секрецию гонадотропинов, в результате чего снижается гормональная активность яичников и подавляется рост эндометрия. С целью гемостаза препараты назначают по 4-6 таблеток в день до остановки кровотечения, а затем суточную дозу снижают постепенно до 1 таблетки в день и в этой дозе продолжают до 21-го дня, считая с первого дня гемостаза. В последующие 3-4 месяца лечение продолжают по 21-дневной схеме (с 5-го по 25-й день менструального цикла). При сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 месяцев.

Гестагены с целью остановки кровотечения используются редко, так как они не обладают выраженным гемостатическим эффектом, а менструальноподобное кровотечение после их отмены может быть обильным. Использование гестагенов для остановки кровотечения возможно при достаточной эстрогенной насыщенности организма, причем предпочтение отдается препаратам норстероидного ряда.

После остановки кровотечения проводится гормональная терапия, направленная на восстановление функции яичников, стимуляцию овуляции или прекращение менструальной функции.

Гестагены наиболее широко применяются для лечения ДМК и профилактики рецидивов в климактерическом периоде. Под влиянием гестагенов в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, децидуальная реакция стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы.

Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера гиперпластического процесса в эндометрии. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают:

• 17-ОПК по 125-250 мг на 14-й, 17-й, 21-й день после диагностического выскабливания и затем продолжают лечение в той же дозе и в те же дни цикла в течение 4-6 месяцев.

• Дуфастон назначают по 10-20 мг с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 месяцев.

• Провера – по 30-50 мг с 14-го по 25-й день цикла.

Женщинам старше 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии эндометрия, рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции: 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.

Особое место среди гормональных препаратов отводится производным тестостерона – норстероидам, которые обладают высокой гестагенной и антигонадотропной активностью; они эффективны при пероральном применении. Норстероиды вызывают секреторную трансформацию эндометрия; особо чувствителен к их действия гиперплазированный эндометрий.

В последние годы появились обнадеживающие сообщения о возможности использования для лечения маточных кровотечений, в том числе и ДМК, внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС) – «Мирена». Результаты морфологического исследования эндометрия через 12 месяцев использования «Мирены» показали уменьшение толщины эндометрия, торможение пролиферативных процессов и регресс гиперплазии. «Мирена» может быть альтернативой абляции эндометрия и гистерэктомии.

Лечение андрогенами может быть показано при ДМК женщинам старше 50 лет и направлено на подавление менструальной функции. Андрогены тормозят секрецию гонадотропинов и вызывают склеротические изменения в строме эндометрия. Наиболее эффективны препараты, содержащие смесь разных эфиров тестостерона, которые обладают пролонгированным действием и вводятся внутримышечно: Омнодрен-250 или Сустанон-250 по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев. Побочные действия андрогенов (симптомы вирилизации), а также целый ряд противопоказаний для их применения ограничивают возможности этого метода терапии ДМК.

Для лечения ДМК в климактерическом периоде, особенно при сочетании с гиперплазией эндометрия, эндометриозом, нарушением свертывающей системы крови, в последние годы применяется даназол – антигонадотропный стероид с андрогенными свойствами. По своему действию даназол является антиэстрогеном, он тормозит выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению синтеза стероидов в яичниках и результате – к гипоплазии и даже атрофии эндометрия. Даназол применяют в непрерывном режиме по 400 мг в сутки ежедневно в течение 4-6 месяцев.

Применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ), особенно при сочетании кровотечений с эндометриозом и миомой матки, снижает величину кровопотери и в результате приводит к медикаментозной менопаузе. Поэтому в репродуктивном возрасте применение аГнРГ обосновано только в случае тяжелых кровопотерь, которые не реагируют на другие методы терапии. Однако ранняя менопауза и остеопороз, которые могут развиваться в результате этой терапии, а также высокая стоимость препарата ограничивают его применение.

Неэффективная гормональная терапия указывает на недиагностированные причины причины кровотечений: полипы эндометрия, субмукозная миома матки, аденомиоз, злокачественные процессы в эндометрии, опухоли яичников. Кроме того, причиной неффективной терапии может быть неправильный выбор препарата или его дозы, индивидуальная чувствительность, преждевременное прекращение курса терапии.

Наиболее распространенным хирургическим методом лечения ДМК является выскабливание слизистой тела матки. Лечебно-диагностическое выскабливание должно являться первой и обязательной процедурой при впервые возникшем кровотечении у больных как детородного, так и климактерического возраста, позволяющей исключить злокачественный процесс. Лечебно-диагностическое выскабливание желательно проводить под контролем гистероскопии, которая позволяет визуально исследовать полость матки, диагностировать полипы, субмукозные миоматозные узлы, произвести биопсию подозрительных участков эндометрия.

Хороший эффект был получен при использовании метода криодеструкции гиперплазированного эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота.

Наиболее современным хирургическим методом лечения ДМК является аблация (удаление, иссечение, резекция) патологического эндометрия с помощью различных видов энергии под контролем гистероскопии.

Используется гистероскопическая резекция эндометрия с помощью электрического тока – электрохирургическая резектоскопическая методика. При аблации эндометрия обрабатываются зоны трубных углов, дна матки, передней, задней, боковых стенок матки, заканчивая выше внутреннего зева цервикального канала. Преимущества этого метода: малая травматичность, хорошая переносимость, сокращение послеоперационного периода. Критерием эффективности считается аменорея, которая наблюдается после операции у 65-70% больных. Для облегчения проведения операции рекомендуется предоперационная гормональная подготовка в течение 1-3 месяцев Даназолом, Госерелином или Золадексом (аГнРГ), Декапептилом-депо, в результате которой происходит атрофия эндометрия, что улучшает визуализацию полости матки, снижает кровопотерю во время операции и сокращает ее длительность.

В последние годы при хирургическом лечении различных видов внутриматочной патологии используют лазерный луч. Кроме того, сейчас для удаления эндометрия используют термальную баллонную аблацию. К новым методам аблации эндометрия относится использование электромагнитной энергии.

Если ни один из вышеописанных методов лечения ДМК не дает эффекта, показана гистерэктомия, хотя при ДМК она производится крайне редко. Однако данные зарубежных авторов свидетельствуют о том, что половина всех женщин старше 40 лет с ДМК подвергаются гистерэктомии, а в репродуктивном возрасте эта операция производится у 20% женщин. Применение аблации эндометрия должно снизить частоту гистерэктомий как метода лечения ДМК.