Мои впечатления от практики

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Общее состояние:_____________

Сознание (ясное, угнетенное, сонлив, отсутствует):___________

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное):_______ _____________________________

Поведение (адекватное, неадекватное)_________________

Тип конструкции (нормастеник, астеник, гиперстеник, осанка, походка):__________________________________________________

Выражение лица и глаз (живые, тусклые, ясные, тоскливые):

_____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Состояние шеи (пульсация сосудов, щитовидная железа, лимфоузлы)__________________

____________________________

Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, чистота, влажность, эластичность, п/жировая клетчатка, сыпи)_____ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мышечная система (степень развития, болезненность, тонус, сила, активные и пассивные движения)______________________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ

Субъективные данные:

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры__

_____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Окраска кожных покровов и слизистых____________________

Частота дыхания______________

Глубина дыхания_____________

Ритм дыхания ________________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)___________ _____________________________

запах (да, нет) _______________

Грудная клетка участвует в акте дыхания: да; нет;

_____________________________

Пальпация грудной клетки (болезненность, голосовое дрожание)___________________ ____________________________

Аускультация (характер дыхания, патологические шумы):________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО –

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация области сердца, верхушечного толчка____

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация и определение свойств пульса, ритмичности, частоты, наполнения, напряжение,

_______________________________________________________________________________________

А/Д на обеих руках____________ _________________________________________________________

Аускультация (точки аускультации, порядок, ритмичность и звучность тонов, Ч.С.С.):________________ ____________________________________________________________

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Субъективные данные:

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует)

Что предпочитает__________

_________________________

Погрешности в диете (да, нет)__ __________________________________________________________

Диспепсия (изжога, отрыжка,

тошнота, рвота)

Сухость во рту (да, нет)

Способность самостоятельно питаться (да, нет)

Осмотр полости рта (наличие и количество зубов, налеты на языке, влажность, язвы):________ __________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диета № _________________

________________________

Рост____________________

Вес_____________________

Должный вес_____________

Суточное потребление

жидкости________________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

________________________

Нарушение глотания (да, нет) _____________________

Осмотр живота (конфигурация, участие в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, глубокая и поверхностная пальпация, определение болезненности, патологические образования)____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Пальпация и перкуссия печени (перкуссия верхней границы печени, пальпация нижней границы, эластичность, болезненность):____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность стула__________

Характер стула (жидкий,

оформленный)

Патологические примеси_______

_____________________________

Недержание кала (да, нет)

Мочеиспускание (нормальное,

болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество_______

Встает ночью (да, нет)

Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры

_____________________________

__________________________________________________________

Колостома (илеостома)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер__________________

Цистостома (да, нет)

Осмотр и пальпация с целью выявления отёков _____________

_______________________________________________________________________________________

с. Пастернацкого__________

____________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Нервная система: поведение

П (адекватное, неадекватное, активное, пассивное ___________ __________________________________________________________

2. Эмоции (положительные, отрицательные)_____________________________________________

3. Настроение (приподнятое, угнетено, депрессивное и др.____ _______________________________________________________________________________________

4. Нервно-психическое развитие (интеллект, память, мышление др)

_______________________________________________________________________________________

5. Адаптация (к болезни, к родственникам, к окружающим)__

_________________________________________________________________________________________________________

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт (да, нет)

________________________

Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Определение поражения оболочек головного мозга (ригидность мышц затылка, с. Брудзинского, Кернига)_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Определение поражения ЦНС (Ч.М.Н., чувствительность, тонус мышц, рефлексы, активное движение, чувствительность)____ _____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Спит ночью ……………………..

Да Нет

Днем …………………………….

Да Нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд (да, нет)

Локализация____________________________________________________________________________

_____________________________

Заботится ли о своей внешности__

_______________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться

_______________________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры ____________________________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор ______________________

Пролежни___________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________

Слизистые оболочки __________ _____________________________

Запах изо рта (да, нет)

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная, частичная) __________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб (да, нет)

Чувство жара (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры___ _______________________________________________________________________________________

Температура тела

_______________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:

Аллергия_______________

Курение_________________

Алкоголь (избыточно)

Падения (да, нет)

Частые стрессовые ситуации

(да, нет)

Другие__________________

________________________

Отношение к болезни _________ ____________________________

Способность самостоятельно принимать лекарства___________ _____________________________

Потребность в информации_____ _______________________________________________________________________________________

Боль__________________________________________________________________________________

Что дает облегчение___________

_______________________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры __

____________________________________________________________________________________________________________________

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие

_________________________

_________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно (да, нет)

Передвигается с помощью______ ____________________________________________________________________________________________________________________

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели

(да, нет)

Дополнения/Замечания сестры __

__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)__________________ __________________________________________________________

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОБЩЕНИЕ

Семейное положение_______

_________________________

Жилищные условия _______

_________________________

Поддержка семьи (да, нет)

Поддержка вне семьи_________ _____________________________

__________________________________________________________

Трудности при общении ______________________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры _______________________________________________________________________________________

Сознание ___________________ _______________________________________________________________________________________

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память___________________

Зрение (нормальное, нарушено)_ ____________________________________________________________________________________________________________________

Слух (нормальный, снижен)_____ ____________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг _______________________________________________________________________________________

Трудоспособность (сохранена, нет)

_______________________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры _______________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА