7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме «Ранняя диагностика сахарного диабета в амбулаторных условиях»

Задача № 1.

Больная Г., 67 лет, в течение длительного времени страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает манинил. В течение последних дней после погрешности в диете стала чувствовать себя хуже: усилилась слабость, жажда, сухость во рту.

Объективно: общее состояние тяжелое. Больная крайне заторможена, с трудом отвечает на поставленные вопросы. Кожа и слизистые сухие, дыхание учащено. АД 80/50 мм рт.ст., Пульс 80 в мин. Полиурия сменилась олигоурией.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Какое осложнение развилось у больной? Тактика ведения пациентки на амбулаторном этапе.

3. Оценить наличие показаний для госпитализации.

4. При показаниях оформите направление на госпитализацию (форма № 057/у).

5. Составьте план диспансерного наблюдения после выписки из стационара.

Эталон к решению задачи № 1.

1.Предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликемического контроля НвА1с<8,0 %.

2.Прекоматозное состояние. Необходимо вызвать скорую помощь.

Показана госпитализация в реанимационное отделение. По возможности, начать введение внутривенно-капельно изотонического раствора натрия хлорида.

3.Прекоматозное состояние при сахарном диабете является показанием для госпитализации в реанимационное отделение.

4. Оформить направление на госпитализацию (форма № 057/у).

5. Длительность диспансерного наблюдения – пожизненно. Ниже представлен план обследования больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений. При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении соп. заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Показатель	Частота обследования
Самоконтроль гликемии	В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз! В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии: – на интенсифицированной инсулинотерапии: ежедневно не менее 3 раз; – на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю; – на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток
Гликированный гемоглобин НЬА1с	1 раз в 3 мес.
Б/х анализ крови (белок, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций)	1 раз в год (при отсутствии изменений)
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	2 раза в год с момента диагностики СД
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
Консультация кардиолога	1 раз в год
Осмотр ног	При каждом посещении врача
Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком)	1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям – чаще
Консультация невропатолога	По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки	1 раз в год
Осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 мес.

Задача № 2.

Больная Б., 67 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 3 литров жидкости), учащенное мочеиспускание (за ночь до 4-5 раз).

Считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления (170-180/95-100 мм рт.ст.). Лечилась амбулаторно с диагнозом «гипертоническая болезнь». Последнее ухудшение самочувствия - в течение 3 недель: более выраженными стали слабость и головокружение. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, не придавала им значения, к врачу не обращалась.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс - 64 в минуту. АД – 190/115 мм рт.ст. Левая граница сердца - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в минуту. Перкуторно - ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень - по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Составить план обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Составить план лечения в условиях поликлиники.

4. Составьте план диспансерного наблюдения пациентки.

5. Заполните контрольную карту диспансерного наблюдения (форма №030/у).

Эталон к решению задачи № 2.

1. Предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Индивидуальный целевой уровень гликемического контроля НвА1с<8,0 %. Диабетическая нефропатия. Cтадия - ? ХБП - ? Артериальная гипертензия. 3 степени, 3 стадии, группа риска 4. ХСН-? Диабетическая и гипертоническая ретинопатия 1-2 стадии обоих глаз.

2. План обследования:

-Анализ крови общий

-Анализ мочи общий

-Анализ крови на сахар, при необходимости - глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль.

-Гликированный гемоглобин

-С-пептид

-Биохимический анализ крови (белок, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, фосфор)

-Анализ мочи на микроальбуминурию

-Скорость клубочковой фильтрации

-ЭКГ

-Рентгенография органов грудной клетки

-УЗИ внутренних органов

-УЗИ сердца

-Дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов

-Ангиография почечных сосудов для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др.

-Консультация эндокринолога

-Консультация кардиолога

-Консультация офтальмолога

-Консультация невропатолога

3. План лечения:

-Диетотерапия,

-Сахароснижающие препараты – выбор схемы в зависимости от уровня гликированного гемоглобина),

-Лечение поздних осложнений сахарного диабета,

-Лечение артериальной гипертензии - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.

4. Периодичность осмотров 1 раз в 3 месяца. Длительность диспансерного наблюдения – пожизненно. Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога или врача-диабетолога по медицинским показаниям.

5. Форма N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения".

Задача № 3.

Больной Д., 70 лет, обратился с жалобами на одышку, возникающую при ходьбе на 100 метров, подъеме на 1 пролет лестницы, сопровождающуюся легким головокружением, проходящую после остановки; боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе; сухость во рту, учащенное мочеиспускание (за ночь - 3-4 раза).

Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: вес 92 кг при росте 168 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс - 84 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД - 26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул не нарушен. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена.

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови - без особенностей.

Анализ мочи общий: светло-желтая, кислая, уд.вес. - 1027, белок - нет, сахар - качественная реакция положительная, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

Сахар крови - 5,9 ммоль/л. ПТИ - 90%. Мочевина - 5,4 ммоль/л. Билирубин общий - 15,6 ммоль.л. АСТ- 34 ед (норма - 65), АЛТ - 28 ед (норма - 45). Холестерин - 8 ммоль/л.

4. ЭКГ: синусовый ритм, комплекс QS в отведениях II, III, aVF. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный во всех отведениях.

5. Осмотр окулиста: диски зрительных нервов четкие, розовые. Выраженный склероз артерий сетчатки. Вены извиты, единичные микроаневризмы.

Сахарная кривая: натощак - 6 ммоль/л, через час после нагрузки 75 г глюкозы - 12,6 ммоль/л, через 2 часа - 11,8 ммоль/л.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Составить план обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Провести дифференциальную диагностику в условиях поликлиники.

4. Определить тактику лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе.

5. Определите показания для направления на МСЭ.

Эталон к решению задачи № 3.

1. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Индивидуальный целевой уровень гликемического контроля НвА1с<8,0 %. ст.Диабетическаяретинопатия II стадии обоих глаз. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. НК-IIБ ст., ФК-III. Атеросклероз сосудов ног. Диабетическая нейропатия? Ожирение I степени.

2. План обследования

-Гликемический, глюкозурический профиль

-Гликированный гемоглобин

-Биохимический анализ крови (белок, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций)

-Анализ мочи на МАУ

-Скорость клубочковой фильтрации

-Рентгенография органов грудной клетки

-УЗИ внутренних органов

-УЗИ сердца

-Консультация кардиолога

-Консультация невропатолога

3. Дифференциальная диагностика с сахарным диабетом 1 типа, междуИБС и диабетической миокардиодистрофией, ожирение различного генеза.

4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты – выбор схемы в зависимости от уровня гликированного гемоглобина), лечение ИБС и коррекция НК - нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические средства.

5. С учетом наличия выраженных микро- и макроангиопатий, в том числе:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. НК-IIБ ст., ФК-III.Диабетическаяретинопатия II стадии обоих глаз показано направление на МСЭ для определения группы инвалидности.