Литературная справка.Схема выдвижения многомерных гипотез

Для обучения психологов и психотерапевтов навыкам концептуализации и планированию семейной психотерапии нами (Кулаков С.А.,1998) адаптирована схема стратегической модели D.N. Oudshoorn (1993). При ее использовании любую проблему можно представить в виде "слоеного пирога" из 6 уровней. Каждый уровень отражает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход D.N. Oudshoorn является мультимодальным, соотносится с многосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Повод обращения (Жалобы). 1) Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2) Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3) Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки).

При докладе следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одноклассниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль "козла отпущения". При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи — беженец из средней Азии или член семьи — гей). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы клиента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение "идентифицировапнного пациента" анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям; рассматриваются стадии жизненного цикла, анализируется семейная история, горизонтальные и вертикальные стрессоры; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их "коммуникативные метафоры".

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (стимул-реакция, положительное и отрицательное подкрепление, когнитивный дефицит или искажение, определение цепочки АВС: активирующее событие, убеждение, эмоциональные и поведенческие последствия; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между иррациональными установками и поведением);контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу); суицидные мысли и намерения; ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны (двойное дно); аффекты (следует особо описать такие аффекты как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия, депрессия);защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения); невротические механизмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения; Следует также учитывать фазы и периоды психического развития (по В.В.Ковалеву и Д.М.Эльконину, S.Freud и A.Freud, Э.Эриксону, О.Кернбергу и др.), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как "искаженного", так и "поврежденного" развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные патологические формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); "условная приятность" симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматическог поведения. Физические болезни и их влияние на становление личности. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.

При составлении или написания клинико-психотерапевтического заключения необходимо получить информацию о мотивации пациента и семьи к изменениям. Подчеркнуть наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить «мишенями» к психотерапии. При планировании психотерапии — отметить цели психотерапии, этапы психотерапии, возможные терапевтические методики в начале работы со всей семьей и отдельным ее членом. Число сеансов.

При обсуждении результатов сеанса супервизору лучше да­вать супервизируемому описательную "обратную связь" по пово­ду таких личностно-профессиональных качеств супервизируемого, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации. При соответствую­щей подготовке супервизора и готовности коллеги анализу и об­суждению подлежат и такие категории контакта, как перенос/противоперенос, "слепые пятна" в работе супервизируемого, что сопровождается рекомендациями по их проработке. В то же время степень конфронтации и директивное™ в контакте супер­визора с коллегой должна быть контролируемой, в контакте необ­ходимо практиковать такие элементы психологической поддерж­ки, которые снижают сопротивление, исключают отрицание, ра­ционализацию и другие виды психологической защиты.

В целях стимуляции процесса саморефлексии и самокоррек­ции при выполнении супервизии первого уровня прямая обратная связь требует от супервизора наибольшей деликатности, сохра­нения атмосферы безопасности и доверительности контакта. Для супервизора необходимыми качествами являются не только профессиональная компетентность, но и владение методикой и методологией обучения, способность к воодушевлению и побуж­дению коллеги к спонтанности и активности, усилению эмпатии и используемых психотерапевтических приемов, что, безусловно, ведет к продуктивному изменению перспектив в ведении пред­ставленного на супервизию случая и профессиональному разви­тию супервизируемого.

В ходе обсуждения супервизор составляет заключение в письменной форме, где отражаются только особенности работы и ошибки супервизируемого, без описания личностно-профессио­нальных качеств, дается оценка работы и рекомендации супервизируемому. Обязательна отметка о количестве часов супервизии (каждый оцениваемый пациент — 1 засчитываемый час суперви­зии). Она делается в супервизорском заключении и в личной кар­те супервизируемого. Заключение и отметка в личной, карте су­первизируемого сопровождаются отметкой даты и личной подпи­сью супервизора.

В то же время в предварительном супервизорском контракте необходимо оговаривать все рабочее (оплачиваемое супервизируемым) время супервизора: анализ представленных супервизо­ру материалов обычно занимает 1,5 часа, продолжительность обсуждения с супервизируемым — 1 час, оформление заключения — 0,5 часа.

Групповая супервизия: супервизия по долгосрочному кон­тракту, заключенному супервизором с группой супервизируемых психотерапевтов.

Цель групповой супервизии — в большей мере дидактическая. чем при индивидуальной супервизии: расширение арсенала кон­цепций, подходов, тактики и т.д. за счет мнений всех участников групповой супервизии. Обычное число участников группы: 6-10 (определяется контрактом). В качестве супервизируемого на каж­дой групповой сессии выступает один из участников группы по графику, определяемому группой. Материалом для супервизии является устный доклад супервизируемого по 1 терапевтическо­му случаю (обычно, описание одной сессии с пациентом, включая краткое изложение анамнеза и описание клинической картины и терапевтического подхода). Доклад адресуется супервизору и остальным участникам группы и может сопровождаться иллю­страцией видеозаписи психотерапевтической сессии.

Общая продолжительность цикла групповой супервизии — 1 год, продолжительность каждой встречи — 2 часа, группа встреча­ется с супервизором 1 раз в неделю, каждая встреча структури­рована фазами работы (контроль над структурированием време­ни и целенаправленностью работы осуществляет супервизор);

1 фаза: доклад супервизируемого и формулирование им зака­за, продолжительность — 30 минут, затем — групповое обсуждение при молчании докладчика (15 минут): участники группы проводят дискуссию (соглашаются с методом и техникой вмешательства или отвергают их), не касаясь личностных качеств докладчика. На этой фазе возможны вопросы к докладчику от членов группы, направленные на прояснение информации о пациенте;

2 фаза: обмен чувствами — участники группы, по возможности спонтанно, делятся своими чувствами по поводу пациента. Эта фаза чрезвычайно важна для установления безопасной атмо­сферы в группе и способствует осознанию супервизируемым "слепых пятен" в своей работе. Продолжительность фазы — 15 минут;

3 фаза: концептуализация. Супервизор опрашивает каждого участника группы о его собственной концепции психогенеза про­блем пациента или его лечения. Ни одно из мнений не опровер­гается и не осуждается супервизором и другими членами группы, дискуссии на этой фазе нецелесообразны. Продолжительность фазы — 45 минут;

4 фаза: обобщение супервизора. Супервизор анализирует и в краткой форме обобщает качество работы супервизируемого, предлагая собственную концепцию психосоциогенеза и тактики работы с данным пациентом в качестве одного из возможных ва­риантов. Продолжительность фазы — 15 минут.

Наблюдение 5. Гриша ., 14 лет (2.11.86)

Впервые направлен невропатологом поликлиники в сентябре 1999 года с жалобами на трудности поведения. Два дня назад до обращения к психотерапевту ребята в классе нашли его на полу почти без сознания. На листе бумаги, которую он зажимал в руке, была сделана запись: дайте оружие, хочу умереть без мучений. С его слов, в этот момент ничего не слышал, не мог говорить, возникло внутреннее ощущение мучения. Ребята написали ему ответ с поддержкой. Затем он внезапно залез на подоконник и начал себя душить. Трое взрослых людей сдерживали его до приезда скорой помощи. После иньекции диазепама был отправлен домой.

Наследственность. Прапрадед по линии матери был ортодоксальным евреем, занимался виноградарством в поселке близ Херсона, сумел дать образование своим детям, несмотря на ограниченный процент поступления еврейского населения в высшие учебные заведения. Оба его сына получили медицинское образование. Переехав в город в 1918 году, прадед погиб от рук националистов. Прадед и прабабка были врачами. Дед и бабка по профессии инженеры. Дед после смерти своей матери стал очень возбудимым: мог заводиться без всякого повода. У бабки регистрировалась юношеская тахикардия. По линии отца известно, что его родственники проживают в южном волжском городе, он выходец из семьи мелких служащих. Он старший из 4 детей. У отца Григория были сложные отношения со своим отцом, он был свидетелем скандалов, выпивок, проходила многочисленная череда любовниц. Характер отца клиента противоречивый: безвольный, подчиняемый дома — чуткий на работе, готовый пожертвовать своим временем ради других. Родители клиента познакомились в Университете, оба биологи по образованию. Мать Гриши отмечает такую деталь, что ее будущий муж до свадьбы мог спокойно говорить об абортах своей матери и любовных похождениях отца. Родители в течение 3 лет после окончания вуза были распределены на работу в один из северных городов. Несмотря на стесненные условия проживания в общежитии этот период жизни они отмечают как благополучный. После окончания срока работы по контракту родители с ребенком возвращаются в Петербург, где размещаются в родительской двухкомнатной квартире — «хрущевке». Вскоре начались конфликты между родителями и прародителями. Отец Григория не выдержал, у него стали возникать истерики и, когда мальчику стукнуло 6 лет, отец ушел из семьи. Официальный развод состоялся в 9 лет (2 класс).

Мальчик родился в срок, но с признаками недоношенности. Ходить начал вовремя, развитие речи шло с искажением. Не выговаривал несколько букв, картавил. С 5 лет наблюдался у логопеда. С детства характеризовался повышенной возбудимостью, мог расстроиться по малейшей причине. В 2 года не хотел общаться с ребятами, в 4 года садистки мучил одну девочку, особенно ему доставляло удовольствие подносить палочку с фекалиями к ее лицу и наблюдать, как она с визгом от него убегала.

Перед школой мать обращалась к невропатологу по поводу различных навязчивостей: хмыканья, покашливания. Но адекватного лечения мальчику не было назначено. В школу пошел за несколько месяцев раньше срока. В начальной школе учился хорошо, были лишь мелкие единичные конфликты. Уход отца способствовал постепенному ухудшению поведения мальчика. Особенно его обижало то, что отец обещал его навещать и забывал сделать это.

В школе в 5 классе, ударил девочку. Родители потерпевшей предлагали мальчика на учет в милицию. Никто не придал значения такому факту, что за месяц до конфликта с девочкой был «затоптан» учениками на перемене в коридоре. Неделю лежал в больнице с диагнозом: «ушиб позвоночника». Вскоре после первого конфликта его обвинили еще в краже денег в гардеробе. Со слов гардеробщицы, она видела какого-то мальчика, очень похожего на Гришу ( учитывая, что у него есть особая примета — он огненно — рыжий). Был потрясен несправедливостью взрослых, заболел ангиной и больше в эту школу не возвращался.

В новой школе отношения с ровесниками не складывались, часто ругался матом, на это поведение жаловались матери, но в семье сквернословие наблюдалось редко. После инцидента с удушением мальчику было предложено уйти из школы. Нашли компромиссный вариант — оформлено домашнее обучение в связи с болезнью. Мать считает, что последнее время он изменился по характеру: стал более эгоистичным.

Подробный анализ жалоб при первом интервью выявил, что у подростка однократно возникло измененное состояние сознания: видел «мультики» как будто он находится на корабле. Дифференциальный диагноз проводился между эквивалентом эпилепсии и декомпенсацией психопатии. Подростку было предложено пройти дополнительное ЭЭГ-обследование.

На представленной ЭЭГ: тета — ритм во всех областях, пароксизмальные однократные вспышки в ритме альфа, тета — вспышки в лобных, теменных, затылочных областях.

Был назначен карбамазепин (финлепсин), пантогам, рекомендовано пройти курс психотерапии. Мать позвонила лечащему врачу через месяц, сообщив, что у Миши больше не наблюдалось подобных состояний, лекарства они принимают регулярно, мальчик находится на домашнем обучение, и в настоящий момент они повременят с психотерапией.

В январе 2000 года мать позвонила вновь в Центр и договорилась о встрече с психотерапевтом. Поводом повторного обращения послужило ухудшение поведения подростка дома. Бабка сообщила подростку, что у матери имеется сожитель. Мальчик был очень раздосадован, хотел уйти к отцу, но последний был не готов воспитывать его один. Мать согласилась, что подросток нуждается в курсе психотерапии.

Сам подросток сформулировал свою цель как уменьшить проявления неконтролируемой агрессии. В рамках индивидуальной психотерапии, проводившейся с периодичностью 1 раз в неделю с февраля по май, он регулярно приходил на сеансы. По своим техническим приемам психотерапия носила интегративный характер. Использовались приемы психодинамической, когнитивно-поведенческой психотерапии, арт-терапевтические техники. В конце курса мальчик заявил, что в психотерапевтической и психиатрической помощи он больше не нуждается.

С июня по октябрь вестей о пациенте не было. В октябре позвонила мать, и попросила провести консультацию. В ходе интервью были получены следующие данные. Летом в июне сходил в поход в горы, вел себя прилично. Попытка отдать его в молодежный лагерь в июле не увенчалась успехом. Был исключен оттуда через три дня из-за «хамского поведения». В сентябре 2000 года подросток пошел в другую «авторскую» школу. Первые две недели он сумел там продержаться, затем представился поэтом прошлого века Антоном Дельвигом, пытался срывать уроки, что вызвало волну возмущения у педагогов. Засомневавшись в его психическом состоянии, те потребовали у матери проконсультировать его у психиатра.

Мальчик сообщил, что мотивом такого поступка, послужила скука и то, что он хотел как-то выделить себя из «серой массы». Добавил, что в прошлом учебном году он не захотел продолжать занятия психотерапией, так как у него не было желания меняться, а сейчас он согласен — все равно из школы исключат.

Проведенный ретроспективный анализ эмоциональных и поведенческих расстройств у подростка показал, что в его случае имеет место пограничная личностная организация, тип характера нарциссический. Подросток нуждается в длительной индивидуально-раскрывающей психотерапии.

Первые несколько встреч в свободном режиме анализировались нарушенные объектные отношения мальчика. Конфликтные отношения регистрировались с дедом и отцом, конфликтно-симбиотические — с матерью. В рисунках клиента фигурировали полярные и сменяющие друг друга субличности: одна группа позитивных (поэт, мудрец, знайка), другая — негативная (жаба, гондон, придурок, идиот), которые могли сменять друг друга на протяжении целого дня.

18-25 декабря планировалось проведение краткосрочной интегративной психотерапевтической группы, основу которой составили методы аналитической психодрамы и гештальт-терапии. Психотерапевт долго колебался брать или нет в нее подростка. С целью проведения включенного наблюдения за поведением подростка в малой группе подросток был приглашен на встречу со студентами 5 курса, у которых психотерапевт читал спецкурс «Расстройства личности». Мальчик вопреки первоначальной идее поучаствовать в свободном интервьировании пришел на занятие с нарисованной татуировкой, представился «зеком», которого недавно выпустили из колонии малолеток, сообщил, что периодически принимает наркотики (правда не мог уточнить какие дозы и как они называются, так же был смущен, когда психотерапевт стал говорить на жаргоне). После встречи спрашивал, какой эффект он произвел на публику и очень радовался, что студенты, сидевшие на последних партах поверили его рассказу. Уходя с территории Университета он до самых ворот изображал походку пьяного человека и посматривал на окна, ожидая увидеть в них студентов, принимавших участие во встрече.

Учитывая, что групповая психотерапия проводилась с котерапевтом, была обсуждена возможность включения его в группу. Котерапевт не до конца поняла описание поведения мальчика и сомнения коллеги по поводу включения его в группу, и предложила рискнуть.

Поведение подростка в групповой психотерапии.

1 день. Осматривался и анализировал, как его воспримут в этой группе.

2 день. Был нетерпелив, перебивал ребят, пытался обратить на себя внимание. Раскачивался, сидя на стуле. Снял ботинки и ходил босиком. При всем при этом активно участвовал в шеринге и давал емкие «обратные связи». Отмечалась идеализация своего психотерапевта, предлагал участнице группы, которую курировал другой психотерапевт, отдать своих родителей на воспитание именно своему психотерапевту.

На 4 день поставил свою психодраму, в которой воспроизвел конфликтные отношения с дедом. Было видно, что дед и внук в гротеске отражают сходные паттерны коммуникации. Участники группы отметили ресурс подростка — он такой же «умный» как и его дед. В 5 день, выполнив исследовательскую цель пребывания в группе, пытался сорвать занятие. Прерывал протагонистов, прятался в шкафу, оскорбил участницу занятий. В ответ за нарушение правил работы группы был оштрафован «удалением с поля» на 15 минут. За это время в коридоре сорвал все пуговицы с кресла. Девушки, участницы групповой психотерапии, поставили ультиматум, что больше его терпеть не станут. Впервые он получил отрицательную «обратную связь» от ровесников. Прежде он испытывал на себе агрессивные эмоции только со стороны взрослых. Сообщил, что он вел сегодня себя так, потому что у него умер его любимый лягушонок. Психотерапевт также испытывал к нему раздражение, но сдержал его. Он понимал, что проявление агрессии со стороны Взрослого полностью дискредитировало бы проводимую психотерапию и подкрепило уверенность подростка в несправедливости взрослых.

В последний день занятий вел себя спокойно, в перерыве с опаской спрашивал, не выгонят ли его из группы. Очень удивился, узнав, что девочки его простили накануне праздника Рождества Христова (последнее занятие совпало с рождественским сочельником). В психодраматическом этюде «Волшебный магазин» сообщил, что хочет приобрести у волшебника такое качество как умение сдерживаться. Готов отдать за это часть своих обид. Волшебник в качестве метафоры просимого качества выдал ему маленького плюшевого лягушонка. До окончания занятий мальчик не расставался с ним, поглаживал игрушку. Ушел домой впервые вместе с другими ребятами. Таким образом, подросток выдержал напряжение групповой психотерапии и, несмотря на его негативное деструктивное для группы поведение, получил от нее позитивный опыт отношений.

Мать сообщила, что подросток начал меняться. Спросила совета, можно ли отпустить Гришу в Москву на несколько дней с отцом и получила положительный ответ. Поездка в Москву прошла без ЧП, и вскоре была продолжена индивидуальная психотерапия, носившая в основном поддерживающий характер.

После приезда из Москвы две сессии было посвящено разбору его отношений с подростками из группы. Интересовался не звонил ли другой участник группы Петя. Хотел потренировать его ориентироваться на местности. Неоднократно обращался к разбору поведения девушки, которую он обидел в группе, и она его простила. Прогнозировал, что она никогда не выйдет удачно замуж. Удивлялся, что из группы никто не звонил больше психотерапевту, и группу последний не хочет собирать.

С февраля 2001 года подросток начал работать три раза в неделю курьером и разносчиком газет. С работой полностью справлялся, никаких нареканий со стороны руководства ни разу не было. Во время ссор с дедом, последний грозил ему, что не даст ему рюкзак с разноской.

Состоялась однократная встреча с отцом, который при беседе больше был фиксирован на отмщении своей бывшей жене, чем реальной помощи в воспитании сына.

Как сообщил на более поздней сессии сам Миша, отец пытался его отговорить от дальнейших занятий. Расценил психотерапевта как «маминого подкаблучника». На вопрос как он воспринимает наши отношения, ответил, что психотерапевт помогает ему взрослеть.

В марте один сеанс был посвящен анализу причин его грязных ругательств. Психотерапевт спросил его, слышал ли он что-нибудь о Фрейде. Да, ответил он, но подробностей не знает. Психотерапевт подчеркнул, что если бы был жив Фрейд, он бы расценил его поведение как фиксацию, «застревание» на анальной фазе. «Это получается, что я застрял сидящим на горшке, — воскликнул он и разразился гомерическим хохотом. Когда аффект прошел, он задумчиво добавил. — То есть для того чтобы повзрослеть, я должен с него слезть и не любоваться фекалиями?!» Затем сообщил, что его отец также любит рассказывать всякие анекдоты про «засранцев».

Следующий сеанс подросток полностью посвятил анализу поведения своего отца. Миша сказал, что ему неприятно было слушать подробности об аборте его сожительницы. «Возможно, у меня был бы сводный брат или сестра». Психотерапевт задал ему вопрос, чьи истории напоминают ему повествование его родственников. Отец представлялся ему дикарем Бинго-Бинго, и — воображению мальчика предстал образ как он будет сосать молоко из груди женщины. Затем пациент сделал паузу и добавил, что его отец именно этого хотел, когда женился на моей матери. «Папаша — утка — самец, но не мужчина. Чуть не умер сам, когда умерла его мать». История отца носит название: Лягушонок, погрязший в болотах бездны. У подростка спонтанно возник альтернативный нарратив. «Моя история про гадкого утенка, который во что бы то ни стало превратиться в лебедя, он в шкафу скроет гадкое нутро».

В апреле на один из сеансов опоздал. Как только зашел в кабинет, сразу начал рассказывать о дочке мачехи. Она ему нравится, и узнавал о способе как ей сказать о своих чувствах. Он не верит, что она воспримет меня всерьез. Один раз предлагал ей посмотреть фонтан на Невском проспекте, но она предпочла меня подружке. Затем резко переключился на миниатюру Задорнова, которую слушал по телевизору, где высмеивались отношения сексуальных меньшинств. Стал задавать вопросы, откуда берутся «голубые» и «розовые», что это такое операция по смене пола. Я ответил. Ответ: он доволен, что мужского пола и пусть какие-то идиоты делают подобные операции, он этого никогда не позволит. Подчеркнул, что уже несколько месяцев в голову лезет всякая сексуальная дурь. Часто вспоминаются анекдоты сексуального характера, как вспомнит, не может удержаться от смеха. У меня во всю идут поллюции, и я чувствую себя маленьким мужчиной. Я знаю, что сексом еще рано заниматься, но тянет на секс.

На следующий сеанс не пришел, вечером звонила мать, сообщила, что он попал в милицию. Перебегал Невский проспект в неположенном месте, создал аварийную ситуацию. В участке был предупрежден о вероятной постановке на учет, так как в компьютере есть уже один привод за скандал в общественном месте.

Телефонный звонок на следующий день вечером. Прочитал подаренную ему на Пасху книгу: «Победи своих драконов». Нашел компьютерный вариант теста, приложения к этой книге. По этой методике оказалось, что в нем живут два дракона: «нетерпеливости» (10 баллов) и «мученичества» (8 баллов). Ранее никогда не задумывался, что он внутри такой гнилой. Обещал привезти на сессию план действий.

16. 05.2001 года. Сессия началась с обсуждения его плана действий. На этой сессии психотерапевт за 1 час едва ли задал два вопроса. Приводим подлинник.

План действий. Составлен 13.05.2001 года

1. Пользоваться только своими вещами

2. Работать только в своей комнате за своим столом (Комнату делит с матерью)

3. Общаться с людьми пока им это интересно

4. В случае разногласий с членами семьи тихо удалиться в свою комнату

5. В случае неприятных высказываний, эмоциональных замечаний, ехидных воспоминаний и обидных интонаций:

а) не реагировать

б) если требуется ответ, отвечать тихо, вежливо и односложно

в) если требуется выполнять, то, что нужно

г) или, тихо уходить в свою комнату

6.Стараться как можно больше высказываний оставлять для внутреннего размышления

7. Неприятные темы разговоров не должны касаться конкретных и близких людей

8. Стараться как можно больше времени проводить в своей комнате.

9. Заниматься школьными предметами и домашними обязанностями.

10. Исправно вносить свою долю доходов на хозяйство и по мере сил заботиться о себе самому.

11. Не огорчаться из-за неудач, не обвинять в них других, не устраивать по этому поводу скандалов (лучший вариант). Спокойно (философски) относиться к неудачам. Перестать вымещать их на других, не устраивать скандалов.

12.Если я вижу ссоры между домашними, — они меня не радуют. Я не получаю от них подпитки — я не наркоман и не вампир. Не разводить мелких сплетен и интриг.

13. Если я вижу, что ссоры принимают плохой оборот, деликатно (не обидно) прервать активную сторону.

Закончив обсуждение своего плана, переключился на анализ своей семейной ситуации. «Дедушка нас всех обеспечивает, человек умный и не злой, иногда такой же невыдержанный как и я. Мы все зависим материально от деда. Он отдает в семейный бюджет все деньги, мать половину, я — одну треть (зарплата Гриши 25 у.е). Бабка на мне срывается, но я принял решение терпеть, хотя другой подросток, находясь у нас дома этого бы не выдержал. Я вырастаю и нахожу место, где мне жить. Пока материально я не могу себе позволить снимать комнату. Кстати, знаете, добавил он, — сокровище Анна (мать Гриши) родилась в один день с бабкой. Когда у меня возникают сексуальные темы, тетки мне говорят, что бабка в 26 лет только вышла замуж, поэтому мне надо потерпеть само — все пройдет. Сегодня я себя чувствую ужасно. Меня тошнит. Купил воды с газом, но от нее стало еще хуже. Можно зайти в туалет поблевать?. Придя из туалета, продолжил: «Как я рассказывал ранее все время хочется быть Доном, а не гондоном, но часто получается и то и другое одновременно». Я зависим от лени и от своих желаний. Пока я ехал к Вам, у меня в голове возникла сказка.

Головастик, не желающий взрослеть.

Стекло в огромном аквариуме задрожало. Среди головастиков шел горячий спор. Один из них не хотел становиться лягушкой. Его приводило в ужас увидеть себя вытягивающегося в длину. Когда теплое яйцо растворилось, ему уже пришлось самому питаться. Нет, хочу остаться маленьким головастиком. Но он продолжал расти. Бурно зарыдал: не хочу становиться лягушкой! Хочу быть маленьким и хорошим. Вокруг него собрались его друзья 45 штук. Они были встревожены происходящим. Один из них сказал: «Ты все равно станешь лягушкой, но если будешь изображать маленького, ничего из этого хорошего не выйдет. Другой, по кличке «театрал» с пафосом сказал: «Нет, лучше уж дружок повзрослеть». Двое еще укоризненно пропели: Девка в тебя никакая не влюбится, будешь бобылем жить, взрослей лучше!» –«Не хочу взрослеть!- закричал маленький головастик, и так забил своим хвостом, что на полметра в аквариуме все стало мутным от поднявшегося ила и песка, а «озабоченного» приятеля отнесло на 10 см.

Еще один «сочувствующий» сказал: «Так будешь себя вести, превратишься не в лягушку, а трансвестита!»

Это спор увидел Миша и отсадил головастика к рыбе-пирании. Тот плакал от страха, скрывался, но не сдался. Затем поместил его в холодильник- и это не помогло. Три дня морил его голодом, чтобы дурь не лезла в голову. Добрые соседи напоили водкой, и тот пел песню: «Наша родина русская, не хочу никакой другой. Я хочу поесть, но не быть квакушкой. Буду головастиком — и покончим на этом.» Что-то забулькало в воде. Приплыл психотерапевт в водолазном костюме и провел среди головастиков беседу. Головастики извлекли какой-то опыт, и успокоились. Миша воскликнул: «Ой, мне кажется, что этот головастик чем-то напоминает меня. Я не буду обращать внимание на нахлобучки и нытье отца, ехидство бабки, зависимость матери, буду жить долго и счастливо».

Затем поделился планами на лето. Пойти на подростковую биржу труда, сменить временно работу. «Курьерский бизнес» обещали сохранить до осени. Хочет поработать в Павловске, рабочим по парковому хозяйству.

В июне несколько дней был в походе. До отбытия туда произошел очередной крупный скандал дома. Мать приняла от аллергии препарат супрастин, вследствие чего была сонлива, и когда сын разбрасывал вещи и крушил все вокруг боялась, что он убьет ее. В телефонном разговоре она спрашивала. Не пропускаем ли мы какую-нибудь болезнь и не стоит ли назначить сыну лекарства. Психотерапевт ответил, что возможно, при встрече обсудить это.

13 июня 2001 года состоялась последняя перед супервизией встреча. На приеме мать и сын. Миша сообщил, что поход ему понравился, но компания нет. Затем переключился на отношения со своими родственниками. Сообщил, что принял окончательное решение переехать к отцу. «Знает ли отец об этом решении»-спросил я. — Ну, я говорил, что собираюсь пожить у него неделю. Я испытываю чувство стыда за свое поведение дома и не могу туда возвращаться. — «Как вы оцениваете решение сына»- задал я вопрос матери. «Я согласна». Я не могу больше оставлять его вместе с моими родителями.» и продолжила: «Я не выполняю весь объем работы, теряю уважение коллег, деньги.». «Как ты считаешь нужно ли тебе для адаптации к новым условиям принимать лекарства». –«Возможно, ответил он. Перед группой они мне помогали». Правда, я попробую еще три дня пожить в доме матери, а потом приму окончательное решение. Вдруг внезапно переключился на трансвеститов. Я задал ему вопрос: «Чем они так заинтересовали?» — Я увидел на Невском одного из них в женском платье и он запал мне в душу. Затем стал рассуждать о возможном своем одиночестве, страхе, что его никто не полюбит. Также внезапно стал рассказывать свою «прикольную историю» со смехом. Миша, ты опять стараешься сорвать контакт шутовством. Да, подтвердила, мать. Как только дело касается серьезных вещей, и ему становится неинтересно, он начинает играть роль шута. Я молчал, ждал, когда он истощится. Постепенно он также замолк. Наше время истекло. Когда мы встречаемся? Мне удобно в субботу. «А если я опять надумаю идти в поход и в субботу меня не будет в городе. –«Значит, позвонишь мне в пятницу вечером, согласуем время». Окончание сеанса.

Супервизия проведена в форме очной групповой супервизии. Запрос супервизируемого был следующий: какие ресурсы не использованы во время психотерапии? Как долго проводить терапию?

Приводим с сокращениями высказывания участников группы.

1-й участник: Гриша мечется от забора к забору, по дороге помечая дорогу фекалиями, чтобы не заблудиться.

2-й участник. Я думала больше как семейный психотерапевт. Симптоматика подростка нарастает, когда увеличивается его изоляция. Несомненно, семья является дисфункциональной. Имеют место садомазохисткие отношения между членами расширенной семьи. Подросток живет в одной комнате с матерью, и это еще один дополнительный фактор, мешающий его социализации.

3-й участник. Когда я слушал доклад о пациенте, мне хотелось послать его в Чечню, и в то же самое время я восхищался его креативностью. Ему нужно как то отметить свою значимость в этой жизни .Симптомы нарастают в тот момент, когда его принижают и унижают. Семья лицемерит. Мальчик знает правду, но никто из членов семьи ее не хочет слышать. Кроме того, наблюдается расщепление между головой и телом. В психотерапевтическом материале звучит идея метаморфозы: лягушка после поцелуя становится принцессой.

4-й участник. Гриша постоянно провоцирует на агрессию. Когда люди реагируют, сердятся на него, — он живой. Он хочет видеть, что окружение может его выдержать.

5-й участник. Я вижу ресурс в данной семье. Прадеду удалось всем дать высшее образование. Гриша не имеет проблем на работе. Если Грише дать возможность пожить какое-то время вдали от семьи, возможно, он захочет учиться дальше.

6-й участник. Психотерапевт играет роль идеализированного родителя, принимая все то, что пациент ему рассказывает. Возможно, нарциссические черты возникли у пациента из-за того, что родители не «отражали» его в раннем детстве.

Супервизор. У подростка сформировалось расстройство личности, уровень развития личности — пограничный, тип организации характера — нарциссический. У психотерапевта сформировались адекватные терапевтические отношения с психотерапевтом. Интеграция нескольких подходов на базе аналитического вполне адекватна в работе с подростком. Лечение следует продолжать дальше, соблюдая баланс поддержки и конфронтации.



Литературная справка. Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои особенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития». В результате комплексных клинико-психотерапевтических наблюдений обнаружены данные, что уже в детстве у таких клиентов начинали формироваться дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психоаналитическая концепция декларирует, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимдействующих друг с другом измерений — уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня (табл. 4).

Таблица 2

Типологическое измерение и измерение уровня развития личности

Типологическое измерение	Измерение уровня развития
	Уровень от невроза до здоровья Интеграция идентичности и константность объекта Эдипов — по Фрейду Инициативность или вина — по Эриксону	Пограничный уровень Сепарация-индивидуация Анальный — по Фрейду Автономия или стыд и неуверенность — по Эриксону	Психотический уровень Симбиоз Оральный — по Фрейду Базовое оверие или недоверие — по Эриксону
Психопатический
Нарциссический
Шизоидный
Параноидный
Депрессивный
Мазохистический
Обсессивный компульсивный
Истерический
Диссоциативный
Прочие

Психоаналитическая концепция происхождения личностных расстройств придает значение ранним фиксациям в развитии ребенка.

Как только крошечный младенец у груди матери начинает смутно осознавать наличие каких-то объектов вне себя, он реагирует. Первый объект — это грудь или бутылочка с молоком. На первом этапе ребенку неважно, кому принадлежит грудь и кто держит бутылочку с молоком, так как поступает вкусная и удовлетворяющая еда. На этом примитивном уровне ребенок реагирует на частичный объект независимо от его принадлежности.



Литературная справка (продолжение). Первое измерение отражает уровень индивидуации клиента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее). Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация-индивидуация, эдипов), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного «Я» (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности клиента. На оси развития расположены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело с континуумом с различиями в степени выраженности, которые постепенно становятся достаточными, чтобы получить концептуальное выражение в качестве различных типов. Конкретные люди различаются по степени зрелости. В условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию

Литературная справка (продолжение). Согласно современным психоаналитическим представлениям клиенты невротического уровня опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго порядка. при этом они используют также и примитивные защиты, хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие же зрелых защит исключает его. В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов. Психотические личности чаще всего используют следующие виды защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.

Помимо структурирования работы группы, супервизор выпол­няет и такие дополнительные задачи: недирективным путем стремится к обучению супервизируемого и других участников группы использовать более результативные стратегии вмеша­тельства; защищает супервизируемого от возможной депрессив­ной реакции на групповое давление (дебрифинг); наблюдает за общением в группе и следит за сохранением атмосферы безопасности; ана­лизирует дополнительные составляющие контакта на допусти­мом для данной группы уровне (например, анализ сопротивле­ния, переноса/контр — переноса, проективной идентификации и других психологических защит), способствует свободе и откры­тости высказываний, стимулирует развитие способности к кон­цептуализации участников группы. Если в группе возникает си­туация давления на супервизируемого, супервизор стремится к минимизации агрессии (например, переключением внимания участников группы на анализ их собственных эмоций), но в обоб­щении может использовать информацию о групповой динамике для более продуктивной проработки особенностей контакта су­первизируемого с пациентом.

В долгосрочной супервизорской группе супервизорское заключение пишется по окончании контракта на каждого участника группы. Контрактом предусматривается представление на групповой супервизии каждым участником группы не менее 2-х пациентов (психотерапевтических сессий). В личной карте супервизируемого засчитываются по 2 супервизорских часа за каждый случай, представленный на группе.

Это позволяет реализовать потребность психотерапевтов в ди­дактической группе, в возможности концептуализации своей ра­боты, получения поддержки коллег и обретения профессиональ­ной уверенности, в ней могут продуктивно взаимодействовать приверженцы различных направлений психо­терапии.

Благодаря коллеги­альному обсуждению отдельных фрагментов терапевтической или педагогической работы во время супервизии специалисты получают возможность расширить арсенал подходов и методов, повысить рефлексию субъективного опыта и развить необходи­мую степень концептуализации практической деятельности. Кос­венным путем супервизия помогает специалистам соприкоснуть­ся с личностными проблемами самопонимания, препятствую­щими установлению контакта с клиентом, побуждая их в даль­нейшем к самостоятельному личностно-профессиональному со­вершенствованию.

Сотрудничество супервизора и психолога в изучении пациента — творческий процесс, который, проходя в групповой форме, имеет свои положительные и отрицательные стороны. К отрицательным сторонам следует отнести необходимость раскрытия своих неудач перед группой, а это при недостаточном эмпатическом потенциале преподавателя может усилить нарциссическую ранимость учащегося. С другой стороны, помощь и поддержка коллег, педагогическая ориентация супервизорского процесса имеет шанс смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также избавиться от негативных переживаний, возникших в результате работы с пациентами.

Коллективная супервизия. Супервизия по контракту, заклю­ченному с руководителями учреждения (психотерапевтического центра, психотерапевтического стационара, образовательного учреждения), в котором используются бригадные формы работы и/или по контракту, заключенному с каждым членом коллектива. Объект супервизии — бригада специалистов, в которую входят психиатры, психотерапевты, медицинские психологи, юристы, специалисты по социальной работе и социальные работники.

Чаще всего мотивом для проведения коллективной суперви­зии являются конфликты и напряженные отношения в брига­де/бригадах специалистов, снижающие эффективность работы. Этот вариант пригоден и для повышения эффективности работы каждого члена бригады, и для повышения эффективности их вза­имодействий.

Все члены группы предварительно и добровольно должны выразить свое согласие на такой вариант супервизим и проведе­ние ее данным супервизором.

Супервизия коллектива использует разнообразные поведен­ческие и социо-драматические техники, направленные на повы­шение взаимопонимания и улучшение взаимодействия, при этом учитываются интересы каждого участника группы.

Подытоживая сказанное, мы считаем наиболее оптимальным видом супервизии сочетание интегративной модели, а также со­четание индивидуального и группового вариантов (например, каждый супервизируемый представляет 2-х пациентов на группо­вой супервизии и 1 пациента в процессе лечения на индивиду­альной) в форме заочной супервизии.

Анализ мастерства психотерапевта осуществляется по тех­ничности выполнения приемов присоединения, фокусировки и вмешательств, независимо от школы и направлений, к которым они принадлежат. Особое внимание уделяется личностно-профессиональным качествам супервизируемого: эмпатии, аутен­тичности, конгруэнтности, спонтанности, активности, способности к концептуализации. При анализе контактов между супервизируемым и супервизором следует также учитывать следующие мо­менты: умение распределять время (фокус на терапевте, фокус на клиенте), интеллектуальная ориентация, экспериментальная ориентация, использование приемов активного слушания, конф­ронтация, глубина контакта, уровень вербальной активности, стиль контакта (доминанта терапевта — доминанта клиента), уро­вень комфорта, уровень напряжения, соответствие использован­ных приемов направлению психотерапии.

Супервизор должен исходить из позитивного намерения спо­собствовать личностному росту другого, а не деструктивной со-ревновательности.

Мастерство супервизора-наставника определяется наличием у него таких личностно-профессиональных качеств, как умения оказывать поддержку стажеру, способности к сопереживанию и уважению супервизируемого, использования в своей работе обу­чения и передачи опыта, стимуляции саморефлексии и саморас­крытия супервизируемого.

Наоборот, неэффективный супервизор-наставник имеет сле­дующую характеристику: неподдерживающий, ригидный, закры­тый, негибкий, неуважающий супервизируемого, колеблющийся, нечеткий в постановке целей, скрытный, "сексист" (имеющий жесткие иррациональные установки в отношении мужских и жен­ских ролей), не заинтересованный в профессиональном росте стажера.

Таким образом, для проведения эффективной супервизии и наставничества в процессе профессионального роста супервизируемый (стажер) нуждается в балансе поддержки и критики со стороны более опытного коллеги.

Согласно зарубежному опыту супервизии, профессиональные ассоциации сами определяют частоту супервизии и количество необходимых часов супервизии в год. Чаще всего психотерапевт представляет на супервизию одного пациента в процессе лече­ния (например, каждый 3-й прием этого пациента) на протяжении 1,5 лет, а в случае работы в групповой супервизии, на каждого участника группы должно приходиться не менее 2-х докладов в группе в течение года.

Дебрифинг

При работе с супервизируемым, охваченного тревогой, супервизор должен учитывать, что его подопечного волнуют следующие вопросы. Будет ли супервизор на моей стороне? Не будет ли он судить меня так же строго, как я сужу себя? Позволит ли он мне остаться самим собой? Позволит ли он мне сохранить мои достоинства и недостатки, не пытаясь контролировать мои профессиональные действия?

Важно научиться принимать любые реакции участников. Одна из задач — чтобы группа приняла супервизируемого и друг друга. Другая задача супервизора — держать в фокусе групповое обсуждение случая и пресекать наиболее агрессивные высказывания, относящиеся к личностным качествам стажера. Мы не пытаемся изменить эти реакции людей, лишь способствуем их проявлению и обсуждению.

Супервизия представляется неполной, если на ней не обсуждается причина беспокойства учащегося. Иногда способность супервизируемого слушать и размышлять о пациентах бывает настолько ограниченна, что не развивается в процессе супервизии, обучения или индивидуальной психотерапии. В таком случае практиканту не следует заниматься психотерапевтической работой. Прохождение индивидуальной психотерапии как способа личностного роста ученика следует поощрять для каждого стажера, но особенно для тех, у кого есть конфликты в клинической работе.

Чувство собственного достоинства поддерживается результатами деятельности, талантом, равно как и рядом других условий. Для начинающего терапевта угрозу позитивной самооценке создают, в частности, отсутствие опыта, неосведомленность и некомпетентность в некоторых вопросах. Даже опытный терапевт не огражден от таких проблем, поскольку задачи психотерапии характерны своей неоднозначностью и неопределенностью, и достижение их зависит от личности пациента, его мотивации на работу, а не от тех целей, которые поставил перед собой психотерапевт. Чувство собственного достоинства сохраняется в течение всей жизни благодаря положительной оценке, которую дают человеку небезразличные для него люди. Способность строить отношения с теми, кто поддерживает в нас ощущение благополучия, необходима для сохранения способности к самооценке. Зависимость от проявлений уважения другими людьми чревата ранимостью, в случае негативного отношения, и беспокойством по поводу того, что данное лицо становится объектом оценки и анализа окружающих. Регулярные встречи со специалистом, который разбирается в людях, создают не только благоприятную атмосферу для учебы, но и опасность проявить сокровенные мысли и чувства.

В других случаях педагогическая ориентация супервизорского процесса иногда помогает смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также избавиться от негативных переживаний, возникших в результате работы с пациентами.

Начинающие психотерапевты нередко замечают, что их реакции на пациентов (гнев, отчаяние, страх, половое возбуждение, беспомощность, отвращение, любовь и т.д.) отражают их личностные черты, в этом случае выявляются также их влечения, ценности, противоречия, неврозы и негативные качества. Умение супервизора обсуждать такие реакции, вспоминать в этой связи аналогичные реакции, имевшие место в собственной практике, компенсирует психический дискомфорт терапевта.

Самооценку практиканта можно поддержать путем проявления эмпатического интереса к его опыту, признания его компетентности, подчеркивания его ресурсов, выражения похвалы его достижениями, поощрения его стремления к профессиональному мастерству, особенно в моменты сомнений и разочарований. Контекст обучения способствует созданию познавательных и дидактических средств, обеспечивающих интеллектуальную защиту, которая помогает практиканту преодолеть аффективные реакции.

Дебрифинг — групповое обсуждение, дискуссия о происшедшем между участниками вскоре после стрессовой ситуации. Модель позволяет осознать, что с ними случилось — нормально. Дебрифинг — это не психотерапия, а вмешательство во время кризиса. Первым эту методику предложил Джеффре Митчел. Это модель кризисного интервью для преодоления кризиса. Если в медицинских вузах студенты привыкли к докладам на клинических разборах, то психотерапевты без медицинского образования иногда весьма болезненно переносят процедуру супервизии. У них могут появиться физические симптомы (тошнота, головокружение, повышенное артериальное давление, пониженный аппетит, ,бессонница, когнитивные (растерянность, выпадение памяти, навязчивый возврат зрительного образа происшедшего, эмоциональные проявления (тревога, потеря доверия к себе и другим, гнев, депрессия, стыд, вина (особенно если пациент умер, а психотерапевт выжил: заслужил ли он жизнь?)

Цель данной методики при проведении супервизии: помочь супервизируемому пережить нарциссическую уязвимость, восстановить контроль над своим настроением.

Упор делается на объяснении, что ошибки и неудачи — неминуемая часть работы психотерапевта. Негативные эмоциональные состояния пройдут тем быстрее, чем скорее психотерапевт позволят себе говорить о них.

Супервизор должен исходить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого, а не удовлетворению своих амбиций. Мастерство супервизора-наставника определяется наличием у него таких личностно-профессиональных качеств, как умения оказывать поддержку стажеру, способности к сопереживанию и уважению супервизируемого. Использования в своей работе обучения и передачи опыта, стимуляции саморефлексии и самораскрытия супервизируемого, обладает чувством меры.