2. Этиология:

- Конституционная, семейная высокорослость.

- Эндокринные: чрезмерная секреция СТГ, некоторые формы гипогонадизма, преждевременное половое созревание у детей до пубертатного возраста.

- Генетические заболевания, которые сопровождаются высокорослостью (синдромы Клайнфельтера, Марфана, Сотоса, Пайла, и т.п.).

- Аденомы гипофиза

Классификация и этиология

Следует различать: гигантизм постоянный (стойкий);транзиторный (преходящий);частичный.

Постоянный гигантизм может быть:

• истинным, причиной которого является опухоль гипофиза, продуцирующая СТГ;

• церебральным - у детей с выраженной энцефалопатией, сопровождающейся умственной отсталостью (синдром Сотоса);

• он также может быть одним из проявлений синдрома Беквита-Видемана (гигантизм, макросомия, макроглоссия, грыжа пупочного канатика, гипогликемия), синдрома липодистрофии Берардинелли (высокорослость с первых лет жизни, увеличение размеров стоп и кистей, избыточное развитие мускулатуры, отсутствие подкожно-жирового слоя, пигментированная кожа, гипертрофия печени и половых органов, преждевременное половое развитие, нарушение толерантности к глюкозе), синдрома Марфана (высокорослость, диспропорциональный рост туловища и конечностей, клапанные пороки сердца, аномалии развития глаз и ушей, кифосколиоз),

• а также проявлением полигоносомии Y (синдром Клайнфелтера 47,XXY и 48,XXXY).

Клинические критерии диагностики:Общее клиническое обследование- Оценка роста и темпов роста с момента рождения и к моменту обследования - проводится с помощью таблиц и перцентильных диаграмм.

Расчет приблизительного ожидаемого роста по формуле: для мальчика = (рост отца, см + рост матери, см) / 2 + 6,5 см. для девочки = (рост отца, см + рост матери, см) / 2-6,5 см

- пропорции тела, половое развитие,

- артериальное давление (наличие артериальной гипертензии)

- определение уровня глюкозы в крови натощак со следующим проведением глюкозотолерантного теста (глюкозы - 1,75 г/кг массы тела, не больше 75 г).

- липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, β-липопротеды)

Рентгенограмма кистей рук для определения биологического “костного” возраста.

МРТ или компьютерная томография головного мозга. При необходимости - консультация нейрохирурга.

Гормональные исследования:

- Определение в сыворотке крови уровня СТГ и ИПФР-1 (соматомедина С) в случайной пробе крови. Проведение теста с угнетением СТГ глюкозой (у здоровых лиц после приема глюкозы per os в дозе 1,75 г/кг отмечается через 60 мин., 90 мин. снижение уровня СТГ в крови ниже, чем 5 нг/мл).

- Дополнительно - определение уровня в крови ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, эстрадиола, уровень ТТГ, Т₄ и Т₃, УЗД щитовидной железы.

Консультации:

- Невролога, при необходимости - электроенцефалограмма, Эхо-энцефалограмма.

- Офтальмолога, исследование глазного дна

- Генетика для исключения синдром Марфана, Клайнфельтера, и т.п..

Лечение высокорослости

Особого лечения высокорослости на сегодняшний день нет. Использование гормональных препаратов может привести к серьезным побочным эффектам, что заставляет отказаться от этой методики.

В том случае, если причиной высокорослости являются сопутствующие заболевания, следует проводить их лечение. Так, например, при опухолях надпочечников проводят их удаление с последующей заместительной терапией.

Апластические анемии. Заболевание, характеризующееся панцитопенией периферической крови и снижением содержания клеток костного мозга.Этиология и патогенез. Апластическая анемия – относительно редкое заболевание. Встречается с частотой примерно 0,5 на 100 000 населения. Число случаев болезни возрастает по мере увеличения возраста от 1 года до 20 лет. Существенных различий в заболеваемости от 20 до 60 лет не выявлено. После 60 лет число случаев болезни возрастает. В некоторых семьях отмечается генетическая предрасположенность к болезни. Есть сообщения о развитии аплазии после приема некоторых лекарственных препаратов. Примерно у 50% больных установить этиологию заболевания практически не удается (идиопатическая апластическая анемия).

Клиническая картинасвязана в основном с цитопеническим синдромом и зависит от его глубины. Чаще всего наблюдается геморрагический синдром, в особенности при снижении уровня тромбоцитов (петехиальные высыпания на коже, синячки, кровотечения из десен, носа, почек, матки; возможны тяжелые кровотечения из желудочно-кишечного тракта). Появление геморрагии на слизистой оболочке полости рта, кровоизлияния в конъюктиву являются грозными симптомами, свидетельствующими о весьма возможном кровоизлиянии в головной мозг. Наряду с геморрагическим синдромом в клинической картине превалируют инфекционные осложнения (бронхит, пневмония, сепсис, парапроктит). Возможны тяжелые грибковые поражения слизистых оболочек, грибковый сепсис. Наряду с геморрагическими и инфекционными осложнениями часто выявляются симптомы, связанные с глубокой анемией (слабость, одышка при физической нагрузке, стенокардия).

АНЕМИИ

Анемии вследствие кровопотери: Острая постгеморрагическая анемия. Хроническая постгеморрагическая анемия

Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза:

1. Гипохромные анемии:

   1. Железодефицитная анемия

   2. Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов

2. Нормохромные анемии:

   1. Анемии хронических заболеваний

   2. Анемия при хронической почечной недостаточности

   3. Апластические анемии

   4. Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга

3. Мегалобластные анемии:

   1. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В₁₂

   2. Фолиеводефицитные анемии

Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии):

1. Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами:

   1. Иммунные гемолитические анемии:

      1. изоиммунные гемолитические анемии;

      2. аутоиммунные гемолитические анемии

   2. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов

2. Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами:

   1. Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (эритроцитопатии - наследственные и приобретенные):

      1. микросфероцитарная гемолитическая анемия;

      2. овалоцитарная гемолитическая анемия;

      3. стоматоцитарная гемолитическая анемия;

      4. гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз)

   2. Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (эритроцитарные энзимопатии):

      1. гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов гликолиза;

      2. гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов пентозофосфатного шунта;

      3. гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов глютатионовой системы.

   3. Гемолитические анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина (гемоглобинопатии):

      1. талассемии;

      2. гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных гемоглобинов (НbS, НbС, НbD, НbЕ и др.);

      3. гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов

3. Гемолитическая анемия, обусловленная соматической мутацией клеток-предшественников миелопоэза:

   1. пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Дифференциальная диагностика различных видов анемий

Теперь перейдем к частной патологии анемического синдрома. В этом же подразделе разберем дифференциальную диагностику различных анемических состояний, основное место в которой занимает гематологический фактор (т.е. лабораторные показатели).

Острая постгеморрагическая анемия– наблюдается при потере большого количества крови за короткий промежуток времени. Минимальная одноразовая кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека – 500 мл.Этиология. Причинами острой постгеморрагической анемии могут быть внешние травмы или кровотечения из внутренних органов: после массивных кровотечений из расширенных вен пищевода, сосудов желудка или 12-перстной кишки при язвенной болезни, из язвы тонкой кишки при брюшном тифе, при разрыве маточной трубы в случае внематочной беременности, разъедании ветви легочной артерии при туберкулезе легких, разрыве аневризмы аорты или ранении ее стенки и отходящих от аорты крупных ветвей. Чем крупнее калибр пораженных сосудов и чем ближе он расположен к сердцу, тем опаснее для жизни кровотечение. При разрыве дуги аорты достаточно потерять 1 л крови, чтобы наступила смерть. Смерть наступает в таких случаях прежде, чем происходит обескровливание органов из-за резкого падения артериального давления и дефицита наполнения полостей сердца. При кровотечении из сосудов мелкого калибра смерть наступает при потере более половины общего количества крови.Патогенезпостгеморрагической анемии связан с острой сосудистой недостаточностью за счет резкого уменьшения ОЦК и снижением кислородно-транспортной функции крови (гипоксии) вследствие потери эритроцитов, когда эта потеря уже не может быть компенсирована за счет учащения сердечных сокращений (компенсаторной тахикардии).Клиническая картина. У больного прежде всего появляются симптомы коллапса: резкая слабость, головокружение, бледность, сухость во рту, холодный пот, рвота, падает артериальное и венозное давление, уменьшается сердечный выброс крови, резко учащается пульс, наполнение пульса становится слабым. Определенное значение имеет источник кровопотери: к примеру, кровотечение в желудочно-кишечный тракт может сопровождаться повышением температуры тела, картиной интоксикации и т.п.Как уже было сказано, клиническая картина и тяжесть состояния пациента определяются не только количеством потерянной крови, но и скоростью кровопотери, калибром пораженного сосуда.

Картина крови. В периферической крови сразу после кровотечения цифровые показатели эритроцитов и гемоглобина мало отличаются от исходных. Анемия выявляется через 1–2 дня. К этому времени объем крови восполняется за счет поступления в сосуды тканевой жидкости. В периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов и юных эритроцитов (нормобластов). Из-за дефицита железа уровень гемоглобина снижен.Хроническая постгеморрагическая анемия– чаще всего это вариант ЖДА (разбор впереди).

Картина крови:

- равномерное снижение количества эритроцитов и гемоглобина

- ЦП – N

- умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и ретикулоцитоз

- увеличение числа тромбоцитов

Железодефицитные анемии (ЖДА). Обусловлены нехваткой железа в организме, что приводит к множественным трофическим нарушениям (ломкость ногтей, сухость кожи, выпадение волос, снижение мышечной силы), а затем к недостаточному образованию гемоглобина в клетках эритроидного ряда, что проявляется гипохромной анемией.Этиология и патогенез.Основная часть поступающего в организм железа расходуется на образование гемоглобина. Депонирование осуществляется за счет связывания со специфическими белками в форме ферритина и гемосидерина. Трансферрин является транспортным белком: благодаря ему депонированное или всасывающееся в ЖКТ железо доставляется к клеткам, синтезирующим гемоглобин. У здоровых мужчин в запасе находится примерно 1000 мг (1г) железа. У женщин количество депонированного железа может варьировать от 0 до 500 мг. Примерно у 1/3 клинически здоровых женщин запасы железа в депо вовсе отсутствуют. Всасывание железа осуществляется во всех отделах ЖКТ, однако наиболее эффективно – в двенадцатиперстной кишке. У здоровых людей из пищи всасывается примерно 10% железа. Чаще всего железодефицитные анемии наблюдаются у женщин в связи с тем, что потеря железа у них примерно в 2 раза выше, чем у мужчин. Основная причина избыточной потери железа – менструальные кровотечения (меноррагии) и рождение детей.Причиной дефицита железа может стать неполноценная диета (голод, невозможность или отказ от употребления мяса). Особую группу составляют больные с тяжелым поражением тонкого кишечника, при котором нарушается всасывание железа. Дефицит железа нередко развивается после резекции тонкой кишки вследствие кровотечений из ЖКТ (геморрой, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ангиоматоз, дивертикулез или полипозтолстого кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).Клиническая картина.Характерны вялость, повышенная утомляемость, головная боль, сухость кожи и другие трофические нарушения, причем эти симптомы появляются у больного еще до развития выраженной анемии.Характерным является сидеропенический синдром – снижение аппетита, затруднение при глотании твердой пищи, извращения вкуса в виде желания есть мел, глину, уголь и т.п., появляется пристрастие к необычным запахам (керосин, гуталин, ацетон).Отмечается ломкость, искривление, поперечная исчерченность ногтей. Определяются бледность кожи, слизистых оболочек, сердцебиение, часто выслушивается “невинный” систолический шум, беспокоит одышка при физической нагрузке. Примерно у 10% больных пальпируется селезенка.Важное значение в клинической картине имеет характер заболевания, определившего дефицит железа (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрой, миома матки и т.п.) В связи с этим необходимо отметить, что многие хронические внутренние кровотечения могут оставаться скрытыми в течение многих лет, несмотря на многократные рентгенологические, гастро-, дуодено- и колоноскопические исследования.Дифференциальный диагноз проводят с анемией, наблюдающейся при хронических воспалительных процессах и онкологических заболеваниях.

Картина крови:

- гипохромия (ЦП ниже 1,0)

- микроцитоз (см. классификацию)

- снижение содержания сывороточного железа (ниже 12 ммоль/л)

- может быть ускорение СОЭ

Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизацией порфиринов (сидероахрестические). Подобные анемии бывают наследственными и приобретенными.Наследственными формамисидероахрестической анемии чаще болеют мужчины. Заболевание наследуется по рецессивному типу и передается с X-хромосомой.Патогенез:в большинстве случаев обнаруживается снижение содержания протопорфирина эритроцитов, что обусловливает невозможность связывания железа. Вследствие этого происходит накопление железа в организме при резко нарушенном образовании гемоглобина.

Клиническая картина. Заболевание начинается с детства или с юности. Жалобы могут отсутствовать, иногда больные жалуются на небольшую слабость, повышенную утомляемость. Печень увеличена, иногда увеличена и селезенка. При выраженных отложениях железа в тех или иных органах развивается соответствующая клиника. Если железо поступает преимущественно в печень, развивается цирроз (гемосидероз печени). При отложении в поджелудочной железе может развиться сахарный диабет. Накопление железа в сердечной мышце приводит к недостаточности кровообращения, в яичках — к развитию евнухоидизма. Иногда кожа приобретает серый оттенок. Характерным является отсутствие клинических признаков ЖДА (нет астенизации, сухости кожи, выпадения волос, деформации ногтей и т.п.) при наличии выраженной гипохромной анемии.

Картина крови:цветовой показатель — 0,4–0,6 (снижен). Эритроциты в мазке гипохромные, повышен уровень сывороточного железа. Но окончательный диагноз может быть выставлен при исследовании уровня порфиринов в эритроцитах.

Приобретенные формысидероахрестической анемии связаны с попаданием большого количества свинца в организм. Свинец блокирует сульфгидрильные группы ферментов, участвующие в синтезе гемоглобина.

Для свинцовой интоксикации типично сочетание признаков: мишеневидные эритроциты в мазке крови, высокое содержание железа в сыворотке крови, повышенный гемолиз эритроцитов, боли в животе, симптомы полиневрита.

Характерным признаком является развитие гипохромной анемии при высоком уровне сывороточного железа, а также наличие клинических и анамнестических признаков свинцовой интоксикации.

Витамин В12 – дефицитная анемия - по другому – пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера; по картине крови – мегалобластическая (мегалобластная). Заболевание характеризуется появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, гиперхромной макроцитарной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки ЖКТ и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Этиология и патогенез.Идиопатическая форма В12-дефицитной анемии (пернициозная анемия) развивается в результате недостаточного поступления в организм экзогенного цианокобаламина преимущественно у лиц пожилого возраста. Патогенез дефицита витамина В12 чаще связан с нарушением выработки гликопротеина (внутреннего фактора), соединяющегося с пищевым витамином В12 (внешний фактор Кастла) и обеспечивающего его всасывание. Нередко первые признаки заболевания появляются после перенесенного энтерита, гепатита. В первом случае это обусловлено нарушением всасывания витамина в тонкой кишке, во втором – расхождением его запасов в печени, являющейся основным депо витамина В12. Развитие В12-дефицитной анемии после тотальной гастрэктомии (когда полностью ликвидируется секреция внутреннего фактора) происходит через 5-8 лет и более после операции. В течение этого срока больные живут запасами витамина в печени при минимальном пополнении его за счет очень незначительного всасывания в тонкой кишке, не соединенного с внутренним фактором Кастла.

Более редкими причинами нарушенного выделения внутреннего фактора может быть хроническая алкогольная интоксикация, когда она сопровождается токсическим поражением слизистой оболочки желудка или при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает большое количество витамина В 12.

Клиническая картина.Характерна триада: сочетание анемического синдрома с поражением ЦНС и ЖКТ. Отмечаются похудение, слабость, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Один из характерных признаков – фуникулярный миелоз – разрушение миелина в спинном мозге и из-за этого нервные расстройства – нарушение координации движений, неустойчивая походка, нарушение чувствительности в кончиках пальцев, мышечная слабость и боли в ногах. Желудочная секреция угнетена, возможна стойкая ахлоргидрия, признаки глоссита – “полированный” (или «малиновый») язык, ощущение жжения в нем, потеря аппетита. Кожа больных иногда слегка желтушна, так как в сыворотке крови увеличен уровень непрямого билирубина (за счет повышенной гибели мегалобластов костного мозга). Может быть незначительное увеличение печени и селезенки.Картина крови:

- гиперхромия эритроцитов (ЦП выше 1,0)

- пониженное количество эритроцитов

- макроцитоз (мегалоцитоз или мегалобластоз – это практически синонимы)

- тромбоцитопения и лейкопения

- ускоренное СОЭ

- появление мелких шизоцитов

Но решающее значение в диагностике имеет исследование костного мозга, которое обнаруживает резкое увеличение в нем мегалобластов.

Фолиеводефицитная анемия– та же мегалобластная анемия, по сути почти В12- дефицитная. Существенная разница заключается в том, что болезнью Аддисона – Бирмера страдают взрослые дяди (за 40 лет), а типичным для развития фолиеводефицитной анемии является младший детский возраст, так что эта нозология – прерогатива педиатров, но мы с нею позднее познакомимся.Гемолитические анемии - включают в себя целую группу нозологических единиц, объединяющим признаком которых является преобладание процессов кроворазрушения над процессами кровеобразования. Кроворазрушение может происходить преимущественно внутри сосудов или вне сосудов. Причины внутрисосудистого гемолиза: гемолитические яды, тяжелые ожоги, малярия, сепсис, переливание несовместимой крови, иммунопатологические процессы, вирусные инфекции, хронический лимфолейкоз, системная красная волчанка, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия. Причины внесосудистого гемолиза носят семейный наследственный характер.Гемолиз эритроцитов имеет место прежде всего в селезенке. Он может быть связан с дефицитом ферментов (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, пируваткиназы); с нарушением синтеза гемоглобина. В нашей стране наиболее распространенной гемолитической анемией является наследственный сфероцитоз.Этиология: заболевание передается генетическим путем, но с полом не связано.Патогенез.Дефект структуры мембран эритроцитов приводит к потере ими нормальной формы двояковогнутого диска и приобретению формы шара (сферуляция). Подобные клетки быстро разрушаются в селезенке. Вследствие ранней гибели эритроцитов уменьшается их количество. Сферуляция эритроцитов происходит только в периферической крови, а не в костном мозге.

Клиническая картина. У больных развивается желтуха, увеличивается селезенка, большая или меньшая степень анемии, склонность к образованию камней в желчном пузыре. Если болезнь развивается в раннем детстве, имеет место деформация скелета, особенно черепа. Череп приобретает башенную квадратную форму, отмечается микроофтальмия, изменяется расположение зубов, выявляется высокое небо. У ряда больных имеет место укорочение мизинца. Гемолитические кризы чаще всего провоцируются инфекцией.Картина крови. В периферической крови увеличено число ретикулоцитов до 10 %, иногда до 50–60 %. В мазке крови сфероциты выглядят в виде маленьких клеток с интенсивной окраской, без обычной для нормальных эритроцитов бледности в центре. Относительное число сфероцитов — в среднем 20– 30 %, но нередко они составляют большинство красных клеток.Дифференциальный диагноз. Следует проводить с аутоимунной гемолитической анемией. В этом случае помогает анамнез, наличие изменений скелета (башенный череп, короткие мизинцы), выявление аутоантител.

ЖДА

- снижение количества гемоглобина в единице объема крови, обусловленное недостатком железа.

Патогенез.

Общим патогенетическим фактором является недостаток железа в организме (сидеропения), возникающий вследствие экзогенных и эндогенных причин. Наиболее частой экзогенной причиной является алиментарный дефицит железа, а также врожденный дефицит железа у детей раннего возраста, родившихся от матерей, страдающих анемией. Эндогенная недостаточность железа может развиться в результате большой кровопотери (кровотечения), повышенной потребности в железе (инфекционные болезни, хронические инфекции, интоксикация, при которых железо используется в основном как защитное средство на борьбу с инфекцией, а не на нужды эритопоэза) или недостаточного усвоения его (при энтеритах, ахлоргидрии, С-гиповитаминозе, приводящем к дефициту легкоусвояемого двухвалентного железа).

Классификация.

Выделяют следующие клинические формы железо-дефицитных состояний:

- позднюю анемию недоношенных,

- алиментарную или инфекционно-алиментарную анемию детей раннего возраста и

- хлороз девочек в период полового созревания.

Клиника.

При легкой степени отмечаются вялость, снижение аппетита, бледность кожи, небольшое снижение содержания гемоглобина до 100 г/л и числа эритроцитов до 3,5 • 10л2/л. При заболевании средней тяжести заметно падает двигательная активность ребенка, появляется вялость, плаксивость, отсутствует аппетит, отмечаются бледность и сухость кожи, тахикардия, систолический шум, увеличение печени и сезеленки; волосы становятся тонкими и ломкими, содержание гемоглобина в крови снижается до 80 г/л, количество эритроцитов — до 2,8 • 10 12/л, наблюдается гипохромия. При заболевании тяжелой степени нередко отмечаются отставание ребенка в физическом развитии, адинамия, анорексия, запор, выраженные сухость и бледность кожи, изменения ногтей и волос (тонкие, ломкие), пастозность лица и нижних конечностей, изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, систолический шум), сглаженность сосочков на языке («лакированный» язык). Количество гемоглобина снижается ниже 80 г/л, количество эритроцитов — до 1,4 • 10 12/л, наблюдается гипохромия. Железодефицитные анемии нередко развиваются у недоношенных детей на 5—6-м месяце жизни, когда истощаются в организме запасы железа, полученные от матери,—поздняя анемия недоношенных.

Основные синдромы:

-сидеропенический-

-анемический

Диагностика

основывается на данных лабораторных исследований периферической крови: гемоглобин ниже 110 г/л у детей до 5 лет и ниже 123 г/л - после 5 лет; цветной показатель ниже 0,85, гипохромия и мик-роцитоз эритроцитов. Диагноз подтверждается снижением содержания сывороточного железа до уровня ниже 10,5 ммоль/л, коэффициентом.

Лечение.

Рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, железа. Патогенетическая терапия: препараты железа предпочтительно назначать внутрь в сочетании с аскорбиновой кислотой, способствующей стабилизации легкоусвояемого двухвалентного железа. Восстановленное железо принимают по 0,1—0,3 г 3—4 раза в день, соли двухвалентного железа (лактат закиси железа, глюконат железа, аскор-бинат железа) по 0,2—0,5 г 2—3 раза в день. Соли двухвалентного железа, уступая несколько по своей эффективности восстановленному железу, не вызывают у детей диспепсических явлений. При затруднениях, связанных с применением у детей препаратов в виде порошков и таблеток, можно назначать 10 % водный раствор Ferrum ammonio citricum no 1 чайной ложке 2—3 раза в день. Хороший эффект оказывают сульфатные формы железа — таблетки «Феррокаль», «Ферроплекс», конферон, а также «Гемостимулин» — препарат, содержащий молочнокислое железо (50 %), сернокислую медь (1 %), глюкозу (20 %) и сухой гематоген (25 %). Препараты железа целесообразно принимать в промежутках между приемами пищи. До и после приема железа не рекомендуется давать детям чай, жирные и некоторые мучные продукты во избежание образования нерастворимых соединений, ухудшающих усвоение железа. Курс лечения не менее 1,5— 2 мес. При непереносимости пероральных препаратов и расстройствах всасывания может быть применен ферковен (смесь трехвалентного железа и глюконата кобальта в растворе углеводов), феррум Лек. Лечение фер-ковеном (внутривенные инъекции по 1—2 мл через день) проводится только в стационаре, поскольку возможны отрицательные реакции. Гемотрансфузии не рекомендуются.

Железодефицитная анемия у детей раннего возраста.

ЖДА - клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит нарушение синтеза гема вследствие дефицита Fe, развивается при различных патологических и физиологических процессах. Виды ЖДА: 1) гипохромная, 2) микроцитарная, 3) гиперрегенеративная. Этиология: 1) алиментарные причины; 2) нарушение усвоения Fe (всасывания): гастроэнтерит, глистная инвазия, лямблиоз, целиакия, дисбактериоз, резекция желудка; 3) повышенный расход (беременность, лактация, активный рост, половое созревание); 4) повышенные потери: кровотечения. Патогенез. Недостаток Fe --> снижение синтеза Hb, снижение концентрации Hb в эритроцитах --> хроническая гипоксия тканей. Т.к. железо входит в состав многих ферментов --> нарушение трофики тканей, нарушение пищеварения, снижение иммунитета. Клиника. 1) Общие симптомы: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, повышенная утомляемость. Если Hb снижается до 90 г/л - восковой оттенок кожи, пероральный цианоз и акроцианоз. 2) Отставание в психомоторном развитии (у школьников апатия, негативизм, плохое настроение, снижение интереса к учебе). 3) Извращение аппетита. 4) Эпителиальный синдром: сухость и шершавость кожи, трещины в углах рта, атрофия сосочков языка, ангулярный стоматит, сухость и жесткость волос, деформация ногтей, ломкость, исчерченность. Группы риска: многоплодная беременность; маловесные; вскармливание неадаптированными молочными смесями; неправильное, позднее введение прикорма. Степени: 1) легкая Hb 90-110 г/л (старше 6 лет ниже 120г/л); 2) средняя Hb 70-89 г/л; 3) тяжелая Hb ниже 70г/л. Диагностика: 1) определение Hb; 2) определение ферритина в сыворотке(менее 15 мкг/л); 3) Fe в сыворотке менее 12,5 ммоль/л; 4) железосвязывающая способность сыворотки более 69 мкмоль/л; 5) процент насыщения трансферина железом менее 17%; 6) повышенные ретикулоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз. Дифф. диагностика: 1) талассемия (носит семейный хар-ер; признаки усиленного гемолиза – увеличение селезенки, ретикулоцитоз, увеличение прямого билирубина; эритроциты в норме или повышены; резистентность к пр-там железа); 2) сидеробластная анемия. Лечение: 1) полноценное питание; 2) препараты Fe, предпочтение пероральным препаратам: Феррум лек, Мальтофер, Ферроплекс, Тотема. Дозу рассчитывают: Fe= m х (78 - 0,35 х Hb); где m- масса тела,кг, Hb - фактическая концентрация Hb, Fe - общее кол-во для введения на курс. Первый день дают 50 мг далее 100 мг ч/з 2-3 дня. 3) витамины (С, А, В1, В6). Показатели эффективности лечения: повышение ретикулоцитов на 10-12 дни лечения; повышение Hb на 3-4 нед.; исчезновение клиники ч/з 1-2 мес. Профилактика. 1) Своевременное введение прикорма (соки и мясо); 2) профилактические дозы препаратов Fe, особенно недоношенным и маловесным с первого месяца 2 мг/кг/сут 1 год. Доношенным с 5-6 мес 1мг/кг/сут (на естественном вскармливании); 3) коррекция дефицита Fe у беременных и кормящих(2, 3 триместор бер-ти, 6 мес лактации).

 Принципы лечения ЖДА у детей (Л.И.Идельсон, 1981)    - возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно;    - терапию ЖДА проводят преимущественно пероральными препаратами железа;    -терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня гемоглобина;    - гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям.

Показания к парентеральному введению препаратов железа:

1. Синдром укороченной тонкой кишки.

2. Синдром нарушенного всасывания.

3. Неспецифический язвенный колит.

4. Хронический энтероколит.

Профилактика ЖДА у детей включает:

1. Антенатальную профилактику:

• всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом.

2. Постнатальную профилактику:

• естественное вскармливание со своевременным введением прикорма (мясное пюре с 6–7 мес);

• детям, находящимся на искусственном вскармливании, с 2–3 мес введение смесей, обогащенных железом (12 мг/л);

• недоношенным, детям от многоплодной беременности, родившимся с крупной массой тела, имеющим бурные темпы массо-ростовой прибавки, с 3-го мес до конца первого полугодия рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе, равной 1/3–1/2 суточной терапевтической дозы элементарного железа (1,0–1,5 мг/кг/сут).

Критерии эффективности лечения препаратами железа:

• появление ретикулоцитарного криза на 7–10 день лечения;

• прирост уровня гемоглобина – 10 г/л в неделю;

• полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

Анемии обусловлены недостаточным поступлением в организм или невозможностью утилизации витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, обладающих гемостимулирующими свойствами. Витамин В₁₂ и фолиевая кислота участвуют в процессе образования эритроцитов. Если их мало или нет, то созревание эритроцитов не происходит, вследствие чего возникает анемия. В₁₂-фолиеводефицитные анемии входят в группу мегалобластных анемий. Причины развития В₁₂-и фолиеводефицитных анемий

I. Нарушение всасывания витамина В₁₂ (фолиевой кислоты).

1. Атрофия желез фундального отдела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера). 2. Опухолевое поражение желудка (полипоз, рак). 3. Заболевание кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, кишечные свищи, опухоли). 4. Операция на желудке и кишечнике (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, резекции кишечника).

II. Повышенный расход витамина В₁₂ (фолиевой кислоты) и нарушение утилизации в костном мозге.

1. Кишечные паразиты (дифиллоботриоз). 2. Дисбактериоз кишечника. 3. Беременность, роды. 4. Заболевания печени (хронический гепатит, циррозы). 5. Гемобластозы (острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз). 6. Прием некоторых медикаментов (противосудорожные, сульфаниламиды, антагонисты фолиевой кислоты).

III. Алиментарная недостаточность В₁₂ (фолиевой кислоты).

1. У детей вследствие вскармливания козьим молоком и молочным порошком. 2. У взрослых среди некоторых социально-этнических групп.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ  В течение жизни В12 дефицитной анемией страдает 1% населения*  Дефицит витамина В12 в крови отмечается у 10% людей старше 70 лет*  Частота 1500 на 1 млн населения. Болеют преимущественно лица старшей возрастной группы. Соотн женщин и мужчин составляет 10:7.**Патогенез Витамин В-12 необходим:

- для образования тетрагидрофолиевой кислоты, участвующей в синтезе тимидинмонофосфата, а, следовательно, и ДНК;

- для обезвреживания метилмалоновой кислоты.

При дефиците витамина В-₁₂ нарушается синтез ДНК, а, соответственно, и воспроизводство кроветворных клеток и клеток эпителия слизистых оболочек ЖКТ, а также накапливается метилмалоновая кислота, токсичность которой вызывает поражение нервной системы – демиелинизацию нервных волокон.

В результате указанных изменений возникает мегалобластный тип кроветворения, депрессия красного, гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков кроветворения. Развивается атрофия слизистых оболочек желудка и кишечника, а также поражение нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Клиника витамин-В-₁₂ дефицитной анемии.

Складывается из анемического синдрома и симптомов поражения пищеварительной и нервной систем.

Анемический синдром – см. выше.

Особенностью анемического синдрома при витамин-В12-дефицитной анемии является:

- легкий лимонно-желтый оттенок кожи, обусловленный гипербилирубинемией вследствие распада мегалобластов;

- незначительное увеличение печени и селезенки вследствие усиленного гемолиза;

- оссалгии (боль при поколачивании по костям или при их пальпации).

Поражение органов пищеварения проявляется:

- глосситом;

- развивается так называемый хантеровский глоссит, проявляющийся болями и чувством жжения в языке; при осмотре в начале – «географический» язык, потом - ярко-красный, блестящий, гладкий, «полированный»;

- атрофией слизистых оболочек рта, глотки;

- клиникой гастрита со сниженной секреторной функцией;

- атрофической энтеропатии с диареей.

Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз) обусловлено дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Фуникулярный миелоз проявляется кожными парестезиями, атрофией мышц конечностей, полиневритом, расстройством походки, арефлексией, нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки, расстройством сна, эмоциональной лабильностью, нарушением зрения.

Особенностью клинической картины фолиеводефицитной анемии является отсутствие неврологического синдрома.

Лабораторно-инструментальная диагностика. 

Общий анализ крови выявляет гиперхромную анемию, цветовой показатель больше 1,05, лейкопению, тромбоцитопению, ретикулоцитопению, ускорение СОЭ. Поскольку витамин-В12-фолиево-дефицитная анемия характеризуется мегалобластным типом кроветворения, то в мазке периферической крови обнаруживают макроциты (размер эритроцитов более 9 микрон) и мегалоциты (размер эритроцитов более 12 микрон), эритроциты с остатками ядерных включений в виде колец Кебота и телец Жолли, а также ядерные формы эритроцитов мега-лобластного типа кроветворения (базофильные, полихроматофильные и оксифильные мегалобласты), гигантские гиперсегментированные нейтрофилы.

В миелограмме обнаруживают мегалобластный тип эритропоэза.

Анализ  мочи: обнаруживается уробилин. Биохимическое исследование крови:  гипербилирубинемия за счет неконьюгированной фракции, небольшое увеличение концентрации сывороточного железа, вследствие усиленного гемо-лиза

Лечение мегалобластной анемии заместительное.

Фолиевая кислота – 1 мг/сутки внутрь, при нарушении всасывания – до 5 мг/сутки. Лечение продолжают до полного устранения дефицита фолиевой кис-лоты. Цианокобаламин  (витамин В12)  –  1 мг/сутки внутримышечно в течение 1 недели, затем 1 мг 1 раз в неделю в течение 1-2 месяцев или до нормализации уровня гемоглобина, затем 1 мг 1 раз в месяц постоянно в течение всей жизни больного.

Для дифференциальной диагностики между дефицитом витамина В12 и дефицитом фолиевой кислоты производят окраску костного мозга ализарином красным. Он окрашивает только мегалобласты, связанные с дефицитом витамина В12, и не окрашиваются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты. Из других лабораторных тестов, при необходимости, можно использовать тест с нагрузкой гистидином (15 г). При фолиеводефицитной анемии в моче определяется формиминглутаминовая кислота, для В,:-дефицитной характерно повышение содержания метилмалоновой кислоты.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ.

Геморрагический васкулит (ГВ), или болезнь Шенлейна—Геноха - заболевание из группы системных васкулитов, характеризующееся пора­жением сосудов мелкого калибра и проявляющееся симметричными мелкопятнистыми кровоизлияниями на коже, нередко в сочетании с су­ставным, почечным и другими синдромами. Причины геморрагического васкулита

Причины возникновения геморрагического васкулита остаются невыясненными. Одни авторы связывают болезнь Шенлейна-Геноха с различными инфекциями, другие большее значение придают аллергической настроенности организма, что при наличии хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес, тубинфицированность и другие) приводит к снижению иммунитета. Геморрагический васкулит — гиперергическая сосудистая реакция на различные факторы, чаще инфекционные (стрептококк и другие бактерии, вирусы, микоплазма)

Патогенез:

ГВ относится к иммунокомплексным заболеваниям, в основе кото­рых лежит генерализованное поражение стенок сосудов микроциркуляторного русла иммунными комплексами, активированными комплемен­том, с последующим вовлечением в процесс системы гемостаза, что при­водит к развитию микротромбоваскулита.

Классификация:

1. Форма::- кожная,- смешанная,- с поражением почек,

2. Течение:- острое,- рецидивирующее,- молниеносное,

3. Тяжесть- легкая,- средней тяжести,- тяжелая.

Клиника:

Кожный синдром – появление на коже эксудативно-геморрагической симметричной сыпи, при тяжелом течении заболевания — с элементами некроза. Сыпь локализуется на разгибательных поверхностях, преимущественно на коже нижних конеч­ностей, на ягодицах, вокруг крупных суставов, реже — на коже верхних конечностей, туловища, лица. Интенсивность сыпи различна — от единичных элементов до обильной, сливной. Обратное ее развитие происходит мед­ленно. Геморрагические элементы оставляют после себя пигментацию, а некрозы - рубчики. Кожная пурпура - патогномоничный признак ГВ, наблюдающийся у всех больных.

Суставной синдром — второй по частоте признак болезни. Степень поражения суставов варьирует от артралгий до артритов. Поражаются преимущественно крупные суставы. Характерны летучие боли, развитие периартикулярного отека. Костных изменений и стойкой деформации суставов при ГВ не наблюдается.

Абдоминальный синдром, обусловленный оте­ком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину Самый частый признак - боль в животе. Она может возникать внезапно по ти­пу кишечной колики, носит схваткообразный характер. Болевые присту­пы могут повторяться многократно в течение дня и сопровождаться дис­пепсическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, жидкого стула с примесью крови. Возможны хирургические осложнения (инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием пери­тонита). Поэтому детей с абдоминальным синдромом при ГВ должны наблюдать и педиатр, и хирург, чтобы не пропустить хирургического ос­ложнения.

Почечного синдрома относится гематурия различной степени выраженности - от транзиторной эритроцитурии и небольшой протеинурии до макрогематурии. Изменения в моче чаще постепенно уменьшаются и исчезают, однако гораздо медленнее, чем другие проявления болезни. Реже у ребенка формируется капилляротоксический гломерулонефрит, преимущественно гематурической формы. Поражение почек при ГВ определяет прогноз и исход заболевания, в ря­де случаев лишая ребенка шансов на выздоровление.

Диагностика:

1.общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ,)гипертромбоцитоз

2. б/х крови (воспалительные изменения) высокий уровень IgA , белки острой фазы

3. общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, осадок, лимфоциты, нейтрофилы)

4. коагулограмма.- гиперкоагуляция

5. повышениеуровня фактора Виллебранда( маркер поврождения эндотелия)

Дифференциальный диагноз:

Затруднения воз­никают, если болезнь дебютирует суставным, абдоминальным, почеч­ным синдромами. В этих случаях необходимо дифференцировать забо­левание соответственно с ревматизмом, острыми хирургическими забо­леваниями брюшной полости, с кишечными инфекциями, гломерулоне-фритом другой этиологии.

Лечение:

В острый период обязательны госпитализация, постельный режим, гипоаллергенная диета. При ГВ базисной является комплексная антитромботическая терапия: гепарин, антиагреганты(трентал) и активаторы фи-бринолиза непрямого действия

Из дезагрегантов используются ку-рантил (3-5 мг/кг/сут), Доза гепарина подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания (в среднем 300-500 ЕД/кг, реже - более высокие дозы). Кортикостероиды используются в небольших дозах (0,5-1 мг/кг), короткими курсами, обязательно под прикрытием гепарина – тяжелое течение.подавление иммунного воспаления- глюкокортикоиды

Исход:.

60-65% больных ГВ выздоравливают, возможно рецидиви рующее течение. В случае развития капилляротоксического гломеруло-нефрита ребенок нуждается в наблюдении у нефролога, так как исходом ГВ может быть хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Диета. Очень важно исключить дополнительную сенсибилизацию больных, в т. ч. и пищевыми аллергенами, поэтому необходима элиминационная (гипоаллергенная) диета: исключаются экстрактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования, а также индивидуально непереносимые пищевые продукты. Энтеросорбция показана при всех клинических формах ГВ, учитывая механизм ее действия: связывание биологически активных веществ и токсинов в просвете кишечника. Используются следующие препараты: тиоверол — 1 чайная ложка 2 раза в сутки; полифепан — 1 г/кг в сутки в 1-2 приема; нутриклинз — 1-2 капсулы 2 раза в сутки.

Длительность терапии при остром течении заболевания — 2-4 недели, при волнообразном — 1-3 месяца.

Антиагрегантная терапия также показана при всех клинических формах ГВ. Основной механизм действия: угнетение циклооксигеназы, тромбоксан- и простациклинсинтетазы тромбоцитов и сосудистой стенки, что способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов. Суточные дозы используемых препаратов: курантил — 3-5 мг/кг, трентал — 5-10 мг/кг, аспирин — 5-10 мг/кг, тиклопедин — 0,25. Назначаются антиагреганты в течение всего курса лечения (не менее 3-4 недель). При волнообразном течении кожной пурпуры препараты используются до ее полного купирования, при нефрите — длительно, до 6 мес., с повторными курсами в течение 2-3 мес. при сохранении микрогематурии и протеинурии. При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение двух препаратов с различными механизмами действия (например, курантил и аспирин).

Антикоагулянтная терапия также показана при всех клинических формах ГВ. Основной препарат — гепарин, учитывая, что он ингибирует: факторы свертывания крови, активированные антитромбином III (AT-III); тромбин и активацию протромбина Xа; активацию 1-го компонента комплемента.

Доза препарата и длительность применения определяются клинической формой болезни (табл. 1):

Эффективной дозой гепарина считается та, которая повышает активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5-2 раза. Эффект от применения гепарина проявляется только при взаимодействии с AT-III — главным ингибитором тромбина. Поэтому если у больного выявляется дефицит АТ-III, возможно использование свежезамороженной плазмы (СЗП) как источника АТ-III (см. ниже).

Антигистаминная терапия целесообразна при наличии в анамнезе у больного пищевой и лекарственной аллергии, учитывая гиперергический и парааллергический механизмы патогенеза ГВ. Используемые препараты: тавегил, диазолин, фенкарол, терфен в суточной дозе 2-4 мг/кг в течение 7-10 дней.

Антибактериальная терапия целесообразна при следующих факторах: сопутствующей инфекции; обострении хронических очагов инфекции; упорном волнообразном течении кожной пурпуры (как терапия ex juvantibus); формировании нефрита.

Необходимо помнить, что повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ могут быть обусловлены иммунным асептическим воспалением. Оправданно назначение антибиотиков нового поколения — малоаллергизирующих, с широким спектром действия, одно-двукратным суточным приемом в возрастных дозах. Наиболее эффективны макролиды (сумамед, клацид).

Терапия глюкокортикоидами (ГК). Эффективность ГК при ГВ обусловлена сочетанием их иммуносупрессивного и выраженного противовоспалительного эффектов.

Показания к терапии глюкокортикоидами при ГВ следующие: распространенная кожная пурпура с выраженным тромбогеморрагическим компонентом и некрозами или выраженный экссудативный компонент высыпаний;тяжелый абдоминальный синдром; волнообразное течение кожной пурпуры; нефрит с макрогематурией или нефротическим синдромом.

Суточная доза преднизолона — 2 мг/кг. Длительность применения ГК и схема отмены определяются клинической формой ГВ (табл. 2).

Раннее назначение ГК позволяет быстрее купировать вышеуказанные клинические симптомы, сократить общий курс терапии и (что очень важно!), предотвратить дальнейшее развитие поражения почек.

Инфузионная терапия используется при ГВ для улучшения реологических свойств крови и периферической микроциркуляции:

• при выраженном тромбогеморрагическом компоненте пурпуры, ангионевротических отеках и абдоминальном синдроме вводятся среднемолекулярные плазмозаменители — реополиглюкин, реомакродекс из расчета 10-20 мл/кг в/в капельно, медленно;

• при тяжелом абдоминальном синдроме эффективно введение глюкозоновокаиновой смеси (1:2) из расчета 10 мл/год жизни (но не более 100 мл);

• в случае реактивного панкреатита при абдоминальном синдроме необходимо введение ингибиторов протеолитических ферментов и системы кининов — контрикал 20-40 тыс. ЕД в сут., трасилол — 50-100 тыс. ЕД в сут.;

• при неэффективности терапии на фоне дефицита АТ-III может быть эффективным введение плазменно-гепариновой смеси: СЗП из расчета 10-20 мл/кг в сут. + 500 ЕД гепарина на 50 мл СЗП. Введение СЗП противопоказано у больных из группы риска по развитию нефрита.

Осложнения : в острый период: осложнения абдоминального синдрома, ОПН, при молниеносной- тромбозы и кровотечения при развитии ДВС, в отдаленные- прогрессирование гломерулонефрита с исходом в ХПН Диспансерное наблюдение при васкулите

• Дети, перенесшие геморрагический васкулит, наблюдаются педиатром и аллергологом в течение 5 лет, а при поражении почек — вплоть до их совершеннолетия.

• После острого периода болезни дается медотвод от прививок сроком на 3 года.

• Общий анализ мочи сдается 1 раз в 3 месяца и после каждого заболевания (ОРВИ, простуда, детские инфекции и др.).

• Посещение стоматолога, отоларинголога, анализ кала на яйца глистов повторяют 1 раз в год.

Прогноз-благоприятный до 95% случаев, неблагоприятное при осложнениях абмоминального синдрома, при хрон гломерулонефрите с ХПН

ГЕМОФИЛИЯ.

-– наследственная б-нь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной активности VIII и IX факторов свертываемости кровиЭпидемиология гемофилии

Заболеваемость гемофилией составляет 13-14 на 100 000 мужчин. Соотношение гемофилии А и гемофилии В составляет 4:1. Наследственный характер гемофилии отмечен у 70-90% пациентов, спорадический - у 10-30%.Этиология. Гемофилия типа А обусловлена недостаточностью VIII фактора свертываемости крови, гемофилия типа В –  IX фактора свертываемости крови. Наследование данного признака происходит по Х-хромосоме. Женщины являются носительницами патологического гена, тогда как болеют в основном мужчиныПатогенез: дефицит факторов свертывания крови приводит к увеличению времени свертывания цельной крови и развитию геморрагического синдрома (гематомный тип кровоточивости). Патогенез. Гемофилия – коагулопатия, нарушения гемостаза при ней обусловлены изолированной нед-тью факторов свертывания крови. Концентрация факторов VIII и IX в крови невелика, однако, при отсутствии любого из них наруш-ся первая фаза свертывания крови. Кровотечения при гемофилии носят отсроченный хар-р, т.е. развиваются через 1-4 ч после травмы. Это обусловлено сохраненностью ф-ций (адгезия и агрегация) тромбоцитов, обеспечивающих временный гемостаз за счет образ-я тромбоцитарной пробки. Классификация гемофилии

• Очень тяжёлая форма гемофилии (при очень тяжёлой форме гемофилии активность фактора VIII/IX не превышает 0,99%).

• Тяжёлая форма гемофилии (активность фактора VIII/IX составляет 1-2,99%).

• Среднетяжёлая форма гемофилии (активность фактора VIII/IX - 3-4%).

• Лёгкая форма гемофилии (активность фактора VIII/IX - 5-12%).

• Стёртая форма гемофилии (активность фактора VIII/IX - 13-50%).

Тип:

1. гемофилия А (дефицит активности VIII фактора свертывания крови);

2. гемофилия В (дефицит активности IX фактора свертывания крови);

3. гемофилия С (дефицит активности XI фактора свертывания крови).

Степень тяжести (течение):легкое (активность фактора - 5-10%);среднетяжелое (активность фактора менее 1-5%); тяжелое (активность фактора менее 1%);латентное (активность фактора выше 15%).

Наследственные коагулопатии:- гемофилия А,- б. Виллебранда,- лемофилия В,- гемофилия С.

Кровоточивость при гемофилии обусловлена недостаточным образованием активного плазменного тромбопластина вследствие дефицита фактора VIII — антигемофильного глобулина (гемофилия А).

Клиника:Самым ранним признаком заболевания может быть кровотечение из перевязанной пуповины у новорожденного, кефалогематома. Чаще заболевание манифестирует после года, когда рас­ширяется двигательная активность ребенка. Особенностями геморраги­ческого синдрома при гемофилии являются наличие гематом, гемартрозов и отсроченные, поздние кровотечения. Гематомы, как правило, об­ширны, болезненны, имеют тенденцию к распространению вдоль мы­шечных фасций. Они могут быть настолько значительными, что, сдав­ливая периферические нервные стволы или крупные артерии, вызыва­ют параличи и гангрены. Гемартрозы - кровоизлияния преимуществен­но в крупные суставы. Синовиальная оболочка у больного гемофилией почти полностью лишена тканевого тромбопластина, чем объясняется склонность к кровоизлияниям в суставы. При тяжелом течении гемо­филии они имеются к 2-3 годам у 90-95% больных. Гемартрозы часто рецидивируют, что приводит к тяжелым хроническим изменениям в су­ставах. Развиваются синовит, деформирующий артроз, в конечной ста­дии — анкилоз.

Кровотечения из слизистых оболочек носят отсроченный характер, так как первичная остановка кровотечения обусловлена тромбоцитами, а их количество и функция при гемофилии не нарушены.

Диагностика:1. общий анализ крови (Tr в N 150-450тыс/мкл)

2. длительность кровотечения по Дире (в N 2-4мин),

3. активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) (в N 1-2мин) повышено,

4. Протромбиновое время и тромбиновое в N

Дифф диагноз: - гемофилию с другими коагулопатиями, выявляя дефицит различных факторов свертывающей системы крови, тромбоцитопатии. для которых характерны синячковый тип кровоточивости в от­личие от гематомного при гемофилии, отсутствие удлинения времени свертывания.

Лечение.-введение в/в струйно больших объемов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания. При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, травм или хирургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму - в дозах по 300-500 мл каждые 8 ч.

- лечение гемартрозов. В остром периоде - возможно более ранняя заместительная гемостатическая терапия в течение 5-10 дней, при больших кровоизлияниях - пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики). Иммобилизация пораженной конечности на 3-4 дня, затем - ранняя лечебная физкультура под прикрытием криопреципитата; физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде - грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреципитата).

Профилактика:1.Медико-генетическое консультирование, определение пола плода и наличия в его клетках гемофилической Х-хромосомы. 2. Профилактика гемартрозов и других геморрагии: диспансеризация больных, рекомендации определенного образа жизни, устраняющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры). Организация раннего введения антигемофилических препаратов на дому (выездные специализированные бригады, обучение родителей в школе медицинских сестер); рентгенотерапия пораженных суставов, хирургическая и изотопная синовэктомия. В наиболее тяжелых случаях систематическое (2-3 раза в месяц) профилактич введ концентрата факторов VIII или IX.

Критерии диагноза гемофилии. Клинически определить тип гемофилии трудно. Возможно установить: 1. Семейно-наследственный анамнез. 2. Наличие посттравматических кровотечений и гемартрозов. 3. Лабораторное подтверждение: а) ориентировочные методы исследования: — удлинение времени свертывания крови более 10 мин.; например, свертываемость по Ли-Уайту — 21 мин.; — удлинение времени рекальцификации по коагулограмме более 200 сек.; б) подтверждающие методы: — дефицит VIII или IX фактора (специальное исследование); — тест генерации тромбопластина (ТГТ);— удлин активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более 50 сек.;— удлинение аутокоагуляционного теста (более 12 сек.); — диагностически-дифференциальное специальное исследование по выявлению дефицита VIII или IX фактора и определение Ar (антигена) VIII или IX фактора: полож тест Биггс-Дугласа (ТГТ) — если коагуляция наступает на 5 мин. и длится 10—15 мин.

Более точными исследованиями являются: 1) исследование полиморфизма ДНК; 2) определение свертывающей активности VIII фактора и использование отношения свертывающей активности фактора к его антигенной части; 3) прям метод определения мутации гена ф. VIII в 22-ом интроне (самый точный метод). Пренатальная диагностика может осуществляться пункцией ворсин хориона на 10—12 неделе гестации или с помощью амниоцентеза после 15 недели. Если маркеры ДНК недоступны для исследования, для определения прямого уровня ф. VIII у плода берут пробы крови после 20 недели. В ранний постнатальный период производят забор крови из пуповины для ранней диагностики гемофилии А.

Осложнения гемофилии

Осложнения,  которые встречаются при гемофилии, подразделяют на  две большие группы:

1. Осложнения, связанные с геморрагиями (железодефицитная анемия, деструктивные процессы в костной ткани, формирование обширных гематом и их инфицирование);

2. Осложнения иммунной этиологии (появление в крови пациентов с гемофилией высоких титров (концентраций) ингибиторов VIII фактора свертываемости, тромбоцитопения).

Оказание первой помощи. Необходима заместительная терапия => в/в инфузии свежезамороженной плазмы, антигемофильной плазмы, кариопреципитата, концентрата VIII фактора. Вводят 10-15 мл/кг плазмы 2-3 р/сут (время полураспада фактора VIII в плазме составляет 8-12 ч). Возрастная эволюция симптомов

Проявления гемофилии в разные возрастные периоды имеет свои особенности. Считается, что время появления первых симптомов заболевания прямо коррелирует с тяжестью гемофилии: чем раньше она проявляется, тем более выражен дефицит фактора. Средний возраст пациентов, при котором диагностируется гемофилия, составляет 8-9 мес. при тяжелой и 20-22 мес. – при средней степени тяжести болезни.

В периоде новорожденности гемофилия может проявить себя: церебральными кровоизлияниями (интра-, экстракраниальными); кровотечениями (из пупочного остатка, мест инъекций и др.). В неонатальном периоде проявляет себя тяжелая форма гемофилии. В этом возрасте гемофилия может быть заподозрена при развитии обширной кефалогематомы при физиологических родах, кровотечении из пупочной ранки после отпадения пупочного остатка, по обширным кровоизлияниям в мягкие ткани после подкожных или внутримышечных инъекций, обрезания крайней плоти и других манипуляций.

По степени опасности гемофилические кровотечения у новорожденных располагаются в следующем порядке: церебральные, ятрогенные, внутримышечные, слизистые, кожные и др. Церебральные кровотечения встречаются у 10% новорожденных, что подтверждается ультрасонографией, но только у 0,4% из них они проявляются неврологически. Среднетяжелая и легкая формы болезни в этом возрастном периоде не распознаются. В то же время иногда у ребенка имеют место скрытые кровотечения, которые проявляются в виде серьезной анемии, требующей заместительной терапии.

У детей раннего возраста типичными проявлениями гемофилии являются: гематомы; кровотечения. В этом возрасте ребенок начинает овладевать новыми навыками, более активно двигаться, возникает риск травматизации. Однако у детей первых трех лет жизни заболевание имеет определенные особенности, в частности, у них крайне редко развивается гемартроз. Тяжелая форма гемофилии обычно проявляется на первом году жизни обширными гематомами и необычно долгими кровотечениями. Легкая и среднетяжелая формы часто впервые появляются при хирургических операциях или удалении зубов в виде длительного вторичного кровотечения.

Одним из первых и характерных симптомов гемофилии в раннем возрасте являются кровотечения из слизистой оболочки полости рта: довольно часто первым проявлением заболевания на первом году жизни может быть кровотечение при прорезывании зубов.

В то же время у больных детей в возрасте 1,5-2 лет даже незначительные травмы сопровождаются появлением кровоподтеков на лбу, конечностях, ягодицах, а прорезывание зубов, прикусывание языка и слизистой оболочки щек, инъекции сопровождаются длительным, иногда многосуточным (порой до 2-3 недель) кровотечением.

Очень опасны кровотечения из слизистой оболочки гортани, так как может возникнуть удушье, обусловленное скоплением сгустков крови в верхних дыхательных путяхКровоизлияние в глазное яблоко при ушибе может в конечном итоге привести к слепоте.

В младшем детском возрасте редки кровотечения из мочевыводящих путей, но частота и интенсивность гематурии могут возрастать с годами. Также редки кровотечения из пищеварительного тракта. Иногда может возникать кровотечение в органы брюшной полости, брюшину, забрюшинную клетчатку со сдавливанием артерий и развитием некроза кишки.

У детей, больных гемофилией, имеются определенные особенности психики, так как процессы возбуждения преобладают над процессами торможения: они часто производят впечатление шаловливых, недисциплинированных. Эти дети обычно хрупкого телосложения, аппетит у них снижен.

У детей более старшего возраста заболевание проявляется классически гематомами, гемартрозами, кровотечениями. Внутримышечные гематомы возникают под влиянием травмы, неловкого движения или спонтанно (обычно при тяжелых формах гемофилии). После 3 лет, когда дети начинают вести более активный образ жизни (бегать, прыгать, участвовать в подвижных играх), к гематомам и кровотечениям присоединяется один из наиболее типичных симптомов гемофилии А – гемартрозы. Рано формируется атрофия мышц конечностей. Возникает «порочный» круг: атрофия мышц – неловкость движения – вероятность травмы – рецидив кровотечения – деформация сустава – инвалидность.

В зависимости от тяжести гемофилии клиническая картина заболевания имеет свои особенности (табл. 1). Так, для тяжелой гемофилии характерны спонтанные кровотечения без отчетливой связи с травмой. При среднетяжелой форме кровотечения возникают при небольшой травме, имеют явный «отсроченный» характер после травмы. При легкой форме гемофилии кровотечения возникают в результате отчетливых травм, после хирургических вмешательств. Стертая, или латентная, гемофилия проявляется кровотечениями после серьезных травм или больших операций.

Прогноз

Гемофилия является наглядно поддающимся лечению заболеванием. Без лечения она приводит к стойкой инвалидности и довольно часто к преждевременной смерти. В начале ХХ в. продолжительность жизни больного гемофилией не превышала 15 лет. Сегодня на фоне соответствующего лечения продолжительность жизни больного гемофилией может ничем не отличаться от продолжительности жизни здорового мужчины. Отсутствие быстрого и адекватного лечения может привести к следующим ситуациям:

• повреждению суставов, требующему ортопедического лечения; • множественным поражениям суставов и потере мышечной массы, ведущим к резкому нарушению передвижения; • использованию тростей, костылей, колясок; • длительным госпитализациям; • длительному отсутствию в школе, приводящему к снижению уровня образования; • проблемам с трудоустройством; • нарушениям семейной жизни из-за необходимости обеспечения соответствующего лечения больному ребенку.

Лечение гемофилии

Лечение гемофилии основано на  внутривенном введении дефицитного фактора свертывания крови. Терапия может либо предотвратить кровотечение, либо уменьшить его последствия.

Учитывая тот факт, что при гемофилии А и В внутримышечные и даже подкожные инъекции могут стать причиной кровоизлияния, лекарственные средства следует  вводить преимущественно внутривенно, либо употреблять внутрь. Диету пациентов с таким заболеванием необходимо обогащать витаминами особенно группы А, В, РР, С, D,  а также солями фосфора и кальция. Полезными свойствами обладают арахисовые орехи. В случае гемартрозов показана консультация хирурга, полный покой, прикладывание холода и полная  обездвиженность поврежденного сустава.

Диспансерное наблюдение осуществляется совместно гематологом специализированного центра и участковым педиатром. Частота осмот­ров педиатров в период ремиссии 1 раз в месяц, гематологом 2 раза в год, другими специалистами по показаниям. Методы обследования: анализы крови с определением свертывающей системы крови, анализ мочи 1 раз в 2 мес, коагулограмма по показаниям

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – б-нь Верльгофа – аутоиммунное геморрагическое заболевание, обусловленное количественной и качественной неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза и характеризуется снижением тромбоцитов в периферической крови при повышеноом (N) количестве мегакариоцитов в костном мозге.

Может быть острой до 6месяцев и хронической > 6 месяцев.

Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Окончательно не установлена, что подчеркивается в названии болезни (идиопатическая). Вместе с тем доказана наследственная предрасположенность к идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в виде наследственной тромбопатии. У 45-50% больных при тщательно собранном анамнезе не удается установить какую-либо причину заболевания. У остальных, заболевания и внешние воздействия предшествующие началу идиопатической тромбоцитопенической пурпуре могут быть самыми различными. Среди них - ОРВИ у 28% , бактериальная инфекция у 11%, предшествующие профилактические прививки и введение гамма-глобулина у 6%, травмы и операции у 6-7%.

Классификация ИТП: 1) по течению: а) острые (менее 6 мес); б) хронические: с редкими рецидивами; с частыми рецидивами; непрерывно рецидивирующие. 2) По периоду б-ни: а) обострение (криз); б) клиническая ремиссия (нет кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении); в) клинико-гематологическая ремиссия. 3) По клинической картине: а) «сухие» (есть только кожный геморрагический синдром); б) «влажные» (пурпура + кровотечение). Клиника. Развивается в детском возрасте, у дошкольников. Характерные черты пурпуры: 1) полихромность (одновременно на коже обнаруживаются геморрагии разной окраски); 2) полиморфность (наряду с экхимозами различной величины, есть петехии); 3) несимметричность; 4) спонтанность возникновения, преимущественно по ночам. Типичный симптом ИТП – кровотечение (носовое, десневые, у девочек пубертатного возраста - маточные), м.б. умеренная спленомегалия (нижний край селезенки выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги). Патогенез кровоточивости заключается в том, что из-за количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценности тромбоцитарного звена гемостаза, сосудистый эндотелий подвергается дистрофии --> повышается проницаемость сосудов, спонтанные геморрагии. Лечение: 1) показано назначение эпсилон-аминокапроновой к-ты (0,05-0,1 г/кг 4 р/сут) – если нет ДВС-синдрома; 2) пр-ты, улучшающие адгезивно-агегационную акт-ть тромбоцитов (этамзилат, дицинон, пантотенат Са и т.д.); 3) иммуноглобулин в/в капельно 0,5 г/кг (10 мл/кг 5% р-ра) – 4 дня; 4) глюкокортикоиды назначают детям с генерализованным кожным геморрагическим синдромом + кровоточивость слизистых оболочек, с кровоизлиянием в склеру и сетчатку глаза, внутренние органы, назначают преднизолон 2 мг/кг/сут – 2-3 нед, с постепенным снижением дозы. 5) Если нет эффекта от терапии, а также есть подозрение на кровоизлияние в мозг, то показана спленэктомия. 6) Если неэффективна спленэктомия, то назначают снова глюкокортикоиды кратковременно, если это не помогает, то назначают винкистин (1,5 мг/м²) в/в 1 р/нед. Диспансерное наблюдение. При острой ИТП в течение 5 лет, при хронической – до перехода реб-ка во взрослую пол-ку. Прививки через 1 год после острого периода, нельзя живые вирусные. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов в первые 3 мес после выписки, делать 1 р/2нед, далее в течение 9 мес 1 р/мес, потом 1 р в 2 мес, а также после каждой перенесенной инф-ции. В течение 3-6 мес после выписки нужно назначать кровоостанавливающий сбор трав (тысячелистник, пастушья сумка, зверобой, шиповник, крапива, водяной перец) + чередующиеся 2-х недельные курсы пр-тов, стимулирующих адгезивно-агрегационную ф-цию тромбоцитов + желчегонные пр-ты (аллахол). Дифференциальный диагноз:

Заболеванинеоходимо дифференцировать с острым лейкозом, гипо- или аплазией ко­стного мозга, СКВ. Это те болезни, при которых дебютом может стать тромбоцитопенический синдром. Для их исключения необходимы стернальная пункция, трепанобиопсия, исследование иммунологической активности крови. Основным отличием ТП от тромбоцитопатии являет­ся нормальное количество тромбоцитов у больных тромбоцитопатиями.

Осложнения и последствияОсложнения тромбоцитопенической пурпуры: кровоизлияние в головной мозг; профузные (массивные) кровотечения; постгеморрагическая анемия (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови); летальные исходы встречаются редко.

В большинстве случаев прогноз тромбоцитопенической пурпуры весьма благоприятный, полное выздоровление возможно в 75% случаев (у детей – в 90%). Осложнения (например, геморрагический инсульт) наблюдаются в острой стадии, создавая риск смертельного исхода. При тромбоцитопенической пурпуре требуется постоянное наблюдение гематолога, исключаются препараты, влияющие на агрегационные свойства тромбоцитов (аспирин, кофеин, барбитураты), пищевые аллергены, проявляется осторожность при проведении вакцинации детей, ограничивается инсоляция. Лечение тромбоцитопенической пурпураВ лечении тромбоцитопенической пурпуры существует свой алгоритм.  По возможности, до начала медикаментозного лечения для снижения уровня антител и иммунных комплексов назначают несколько сеансов плазмафереза (аппаратный способ очистки крови от  аутоантител и иммунных комплексов). Это позволяет добиться длительной ремиссии (период в течении заболевания, характеризующийся отсутствием проявлений болезни) почти у половины больных.♦Начинают лечение с назначения гормональных препаратов (глюкокортикостероидов). Терапия обычно дает эффект в первые несколько дней – сначала уменьшается кровоточивость, затем нормализуются лабораторные показатели.♦В настоящее время обсуждается вопрос о возможности внутривенного применения нормального иммуноглобулина, однако этот метод  является весьма дорогим  и вызывает лишь кратковременное улучшение.♦При отсутствии эффекта от повторных курсов гормональной терапии, повторяющихся обильных длительных кровотечениях, приводящих к выраженной анемии (снижение количества эритроцитов (красные клетки крови) и гемоглобина (белок крови, транспортирующий кислород)), и при наличии профузных кровотечений, угрожающих жизни больного, показано удаление селезенки, как источника образования антитромбоцитарных антител. У большинства больных данный метод лечения позволяет добиться выздоровления.♦В случае неэффективного удаления селезенки показаны иммунодепрессанты (цитостатики). Их применение до оперативного лечения считается нерациональным, поскольку оказываемое ими действие по эффективности проигрывает удалению селезенки.♦При геморрагическом синдроме возникает необходимость в использовании гемостатических (кровоостанавливающих) препаратов, тампонады (тугое прижатие раны тампоном)

Неотложная помощь.Лучшим гемостатическим средством являются внутривенные капельные переливания крови или эритроцитарной массы. При выраженной кровоточивости быстрое действие оказывают трансфузии свежей тромбоцитной массы, хотя эффективность их кратковременна и при повторных переливаниях снижается вследствие образования антитромбоцитарных антител.♦Кроме того, показано применение адроксона (подкожно или внутримышечно по 1-2 мл 0,025 % раствора), этамзилата или дицинона (внутривенно и внутримышечно вначале по 2-4 мл, а затем по 2 мл 12,5 % раствора каждые 4-6 ч), аминокапроновой кислоты (внутривенно по 100 мл 5 % раствора), кальция хлорида и натрия хлорида (внутривенно по 10-20 мл 10 % раствора) и других препаратов гемостатического действия.После стихания кровотечения эти же препараты можно назначать внутрь. При необходимости местно применяют тромбин, гемостатическую губку, аминокапроновую кислоту и другие препараты.

В этот же период начинают кортикостероидную терапию из расчета 0,06 г начальной суточной дозы преднизолона. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза на 5-7 дней. Продолжительность лечения 1-4 мес. Результаты лечения обычно сказываются в течение первых дней.

При отсутствии эффекта или его кратковременности (рецидив тромбоцитопении после отмены кортикостероидов) показана спленэктомия. Абсолютные показания к спленэктомии: тромбоцитопеническая пурпура с тяжелым течением, не поддающаяся консервативному лечению, тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая, при которой необходимо постоянное лечение глюкокортикостероидными гормонами.

Гемолитические анемии ( анемии связанные с дефектом структуры мембраны эритроцита). делятся на: 1) наследственные: а) мембранопатии (микросфероцитоз, элиптоцитоз, ксероцитоз и т.д.), б) ферментопатии (дефекты пентозофосфатного цикла, обмена нуклеотидов), в) дефекты структуры и синтеза гемоглабина (серповидноклеточная б-нь, талассемии); 2) приобретенные: а) иммунные и иммунопатологические (изоиммунные – переливание несовместимой крови, гемолитическая б-нь новорожденных), б) инфекционные (цитомегаловирусная, бактериальная и т.д.), в) витаминодефицитные и анемии, обусловленные отравлениями тяжелыми металлами, ядом змей; г) ДВС-синдром разной этиологии. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) — рецессивно наследуемое заболевание, сцепленное с полом и характеризующееся развитием гемолиза после приема лекарств или употребления в пищу конских бобов. Болеют в основном мужчины. Этиология. У больных имеет место дефицит Г-6-ФДГ в эритроцитах, что приводит к нарушению процессов восстановления глутатиона при воздействии веществ, обладающих высокой окислительной способностью. Патогенез. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу.  При низкой активности фермента в эритроцитах нарушаются процессы восстановления никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превращения окисленного глютатиона в восстановленный. Последний предохраняет эритроцит от действия гемолитических агентов-окислителей. Гемолиз при их воздействии развивается внутри сосудов по типу криза.  Клиническая картина. Гемолитический криз могут провоцировать противомалярийные препараты, сульфаниламиды, анальгетики, нитрофураны, растительные продукты (бобы, стручковые).  Гемолиз наступает через 2—3 дня после их приема. У больного повышается температура, появляются резкая слабость, боли в животе, неоднократная рвота.  Нередко развивается коллапс. Выделяется моча темного или даже черного цвета как следствие внутрисосудистого гемолиза и появления в моче гемосидерина. Иногда из-за закупорки почечных канальцев продуктами гемолиза развивается острая почечная недостаточность. Появляется желтуха, определяются гепато- и спленомегалия. Эпидемиология. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы неравномерно распределен среди населения разных стран: чаще всего встречается у жителей европейских государств, расположенных на побережье Средиземного моря (Италия, Греция), у евреев-сефардов, а также в Африке и Латинской Америке. Недостаток глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы широко регистрируется в бывших малярийных районах Средней Азии и Закавказья, особенно в Азербайджане. Известно, что больные тропической малярией, имеющие дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, реже погибали, поскольку эритроциты с недостаточностью фермента содержали меньше малярийных плазмодиев, чем нормальные эритроциты. Среди русского населения дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы встречается приблизительно у 2 % людей. Диагностика основана на определении активности Г-6-ФДГ. Сразу после гемолитического криза результат может оказаться завышенным, так как разрушаются в первую очередь эритроциты с наименьшим содержанием фермента.  При исследовании крови — нормохромная выраженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много нормоцитов и телец Гейнца (денатурированный гемоглобин). Повышается содержание свободного билирубина в крови. Осмотическая стойкость эритроцитов в норме или повышена. Решающий метод диагностики — выявление снижения в эритроцитах Г-6-ФДГДифференциальный диагноз.Диагноз основывается на выявлении такого типичного для данного заболевания симптома, как появление в периферической крови во время гемолитического криза эритроцитов, содержащих включения из денатурированного гемоглобина – тельца Гейнца.Для надежной дифференциальной диагностики с другими видами гемолитических анемий проводится определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах больного. Лечение.В первую очередь отменяются лекарственные средства, пищевые продукты способные вызвать гемолитический криз. Назначают прием витаминов с антиоксидантными свойствами: токоферол, рибофлавин. С целью профилактики фавизма исключают из пищевого употребления бобовые продукты. Во время гемолитического криза проводят плазмоферез. При глубокой анемии необходима трансфузия отмытых эритроцитов. Если появились симптомы ДВС-синдрома, вводят гепарин и свежезамороженную плазму. Острая почечная недостаточность является показанием для гемодиализа.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ.

Анемия, болезнь Минковского— Шоффара. В основе заболевания лежит генетически обусловленная аномалия структуры мембраны эритроцитов, характеризующихся неправильной формой (сфероцитоз). Такие эритроциты в силу пониженной осмотической и механической резистентности подвергаются усиленному разрушению преимущественно в селезенке (внутриклеточный гемолиз), вследствие чего развиваются анемия, гемолитическая желтуха, гиперплазия селезенки Эпидемиология. Частота наследственного микросфероцитоза - 1:5000 в популяции или 2,2:10 000 детского населения без существенных половых различий.. Патогенез:

Патология белков мембраны Er (спектрины и анкирины)→проницаемы для Na и H₂O→cферическая форма→↑d, ↑ толщины→потеря эластичности→гемолиз (внутриклеточный).

Клинические формы:-бессимптомная,- легкая,- типичная,- тяжелая.

Клиника:Характерны иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, спленомегалия, реже — увеличение печени, иногда изменения костей черепа: «башенный череп», широкая переносица, готическое небо, узкие глазные щели.

Гемолитический криз: бледность кожных покровов, желтуха, спленомегалия.

Диагностика:В крови — признаки анемии различной интенсивности в зависимости от периода заболевания, высокий ретикулоцитоз, умеренный нейтрофилез; сфероцитоз. Тельца Жолли, кольца Кэбота. Средний диаметр эритроцитов меньше 7,2— 7,0 мкм. Сферический индекс меньше 3. Минимальная осмотическая резистентность эритроцитов понижена (0,7—0,6 % при норме 0,48—0,44 %), максимальная повышена (0,3—0,25 % при норме 0,4—0,36 %). Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. При высоком уровне непрямого билирубина существует опасность развития ядерной желтухи. ↑ЛДГ, ↑ЩФ, ↑Fe.

Картина костного мозга в период кризов характеризуется усиленным эритропоэзом.

Лечение.Вне криза: контроль за ЖКБ, фоллаты, спленэктомия.

Криз: инфузия альбуминов, переливание Er-массы.

Тяжелое течение: переливание Er-массы при Hb< 70 г/л, фоллаты, желчегонная терапия, спленэктомия.

Показания к операции:

- тяжелая форма,

- ЖКБ,

- апластичекий криз (аплазии или гипоплазии кроветворения),

- возраст >5 лет.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА

Апластические кризы вследствие парвовирусной инфекции вызывают транзиторную ретикулоцитопению и падение Ht.Усиление гемолиза отмечается при инфекции, однако гемолиз редко бывает тяжелым.Желчнокаменная болезнь развивается приблизительно у 50 % больных.Рецидивирующие дерматиты и изъязвления кожи наблюдаются у некоторых больных после спленэктомии.Повышение запасов железа развивается в результате частых трансфузий и иногда вызывает тяжелые осложнения.

Если заболевание имеет клинические проявления с детского возраста, то наблюдаются деформации скелета: башенный квадратный череп, высокое небо, укорочение мизинцев.

Прогноз при наследственном сфероцитозе благоприятный. Однако, в тяжелых случаях гемолитического криза при несвоевременном лечении является серьезным (возможен летальный исход).Так как наследственный сфероцитоз наследуется по аутосомно-доминантному типу с довольно высокой пенетрантностью гена, необходимо учитывать, что степень риска рождения больного ребенка (любого пола) при наличии наследственного сфероцитоза у одного из родителей составляет 50%. Дети, больные наследственным сфероцитозом, находятся на постоянном диспансерном учете. Дифф. диагностика с другими видами гемолитических анемий (наследственная сфероцитарная анемия с дефицитом эритроцитарных ферментов) – при этой форме кривая Прайс-Джонса не смещается влево и осмотическая резистентность эритроцитов будет выше (талассемия). Лечение. 1) При тяжелых случаях – трансфузия эритроцитарной массы; 2) спленэктомия (не излечивает сфероцитоз, но предотвращает развитие осложнений и гемолитических кризов) – рекомендуется с 5 лет.

Гемолитический криз: неотложная помощьДля оказания первой помощи необходимо согреть тело человека, для этого можно использовать грелку. Очень эффективно применение таких препаратов как гепарин, метипред или преднизалон. Их вводят внутривенно.

Необходимо провести терапию с использованием гормональных и антигистаминных препаратов. К ним относятся: промедол; глюконат; хлорид кальция.

Основой для благоприятного исхода после гемолитического криза является то, как быстро больной будет доставлен в ближайший гематологический стационар, в котором ему смогут оказать экстренную помощь.При первичном обследовании больного в стационаре уточняется диагноз. В тяжелых случаях проводят переливание крови, для которого подбирается донорская кровь, эритроциты которой должны быть полностью совместимы с кровью больного.Для этого используют отмытую эритроцитную взвесь, которая должна быть приготовлена за 5-6 дней до процедуры. Если же у больного обнаружено отравление гемолитическими ядами, то самой эффективной процедурой является лечебный плазмаферез. Он позволяет очень быстро очистить кровь от агента, которым был вызван гемолиз, а также от иммунных комплексов и антител. Трансфузионная терапия может проводиться только после полного обследования больного, чтобы не вызвать усиления гемолиза.

Серповидно-клеточная анемия - это наследственная гемоглобинопатия, связанная с таким нарушением строения белка гемоглобина, при котором он приобретает особое кристаллическое строение - так называемый гемоглобин S. Эритроциты, несущие гемоглобин S вместо нормального гемоглобина А, под микроскопом имеют характерную серпообразную форму (форму серпа), за что эта форма гемоглобинопатии и получила название серповидно-клеточной анемии. Эпидемиология  Аномальный гемоглобин S в основном встречается у жителей стран Центральной и Восточной Африки, побережья Средиземного моря (Италия, Греция, Кипр, Турция и др.). Ближнего и Среднего Востока, а также Индии. В тропической зоне Африки распространенность HbS вврьирует от 15 до 45%, число гетерозиготных носителей этого гемоглобина достигает 40 000 человек. Среди населения Северной и Южной Африки данная аномалия гемоглобина встречается спорадически. Серповидноклеточная анемия чаще встречается у детей; у подростков и у взрослых наблюдается реже.Этиология и патогенез  Измененная последовательность аминокислотных остатков в гемоглобине при серповидноклеточной анемии приводит к замедлению его электрофоретической подвижности, низкой растворимости (в 50 раз ниже, чем у НЬА), что лежит в основе одного из важных признаков наличия гемоглобина S — серповидности эритроцитов.

Образование серповидных эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах. Стаз крови в свою очередь способствует развитию гипоксии в пораженной зоне, что также усиливает серповидное изменение эритроцитов. Нарушения процессов гликолиза, снижение уровня АТФ и другие сдвиги в обменных процессах измененных эритроцитов повышают их аутогемолиз.

Серповидность эритроцитов появляется при понижении парциального давления кислорода (60 мм рт. ст. и ниже) в первую очередь в эритроцитах с концентрацией HbS 90—100%; при концентрации HbS 25—50% серповидность эритроцитов возникает при парциальном давлении кислорода 10 мм рт. ст.  При понижении парциального давления кислорода или при действии восстанавливающих веществ у лиц с гемоглобинозом S гемоглобин, переходя в гелевое состояние, образует полукристаллические овальной формы тактоиды, изменяющие форму эритроцитов. Клиника  Серповидноклеточная болезнь протекает очень тяжело. Обычно к пятимесячному возрасту у ребенка, наследовавшего от своих родителей гены HbS, появляются первые гемолитические кризы, болезненная припухлость стоп, кистей, голеней, суставов. Эти кризы, возникая нередко на фоне инфекций, протекают очень тяжело. В начале отмечаются озноб, повышение температуры тела, гемоглобинурия, прогрессирующая анемия, затем появляется иктеричность видимых слизистых оболочек и кожных покровов, повышается свободная фракция билирубина сыворотки крови, уробилин в моче и стеркобилин в кале.

Припухлость конечностей носит воспалительный характер и бывает обусловлена тромбозами сосудов. Встречаются асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей, проявляющиеся мучительными болями и припухлостью мягких тканей вокруг места поражения. Наблюдаются инфаркты легких, селезенки, печени, почек, головного мозга и других органов, тромбозы сосудов печени и капилляров брыжейки, кровоизлияния в сетчатку. Отмечаются астеническое телосложение, снижение массы тела, трофические язвы на голенях и верхних конечностях, пигментные камни в желчном пузыре. Характерным является башенный тип черепа, гепато- и спленомегалия с увеличением объема живота, возможны кифоз грудного отдела позвоночника или лордоз поясничного отдела. Рентгенологически выявляется остеопороз, на поздних этапах болезни — остеосклероз с утолщением кортикального слоя.

Картина крови: нормохромная, реже гипохромная анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, анизопойкилоцитоз, анизохромия и базофильная пунктация эритроцитов, нередко встречаются мишеневидные эритроциты и нормобласты. Серповидные эритроциты в мазках крови выявляются редко. Срок циркуляции меченных ⁵¹Cr эритроцитов бывает укороченным. В пунктате костного мозга расширен эритронормобластический росток. Встречаются апластические кризы.

Серповидноклеточная анемия в детском и юношеском возрасте может протекать в легкой форме. У женщин, страдающих этим заболеванием, отмечаются позднее начало менструаций, частые самопроизвольные аборты и преждевременные роды, беременность может осложняться нарушением мозгового кровообращения, развитием сердечной недостаточности и т. д. Лечение серповидноклеточной анемии

В настоящий момент медицине не известны эффективные препараты, способные побороть серповидноклеточную анемию. Лечение проводится исключительно в период обострений.

Основная задача лечения этого заболевания – устранения симптоматики, облегчение состояния больного, проводится и борьба с фоновыми болезнями.

Серповидный криз лечится следующими методами:

- Врач назначает пациенту прием обезболивающих препаратов.

- Больной соблюдает строгий постельный режим.

- Проводится кислородная терапия. Процедура направлена на предотвращение развития осложнений, уменьшение боли.

Могут назначаться и внутривенные вливания.