Физические методы лечения

В настоящее время для лечения ожогов и ран используются разно­образные физические факторы. Эффекты:

-антибактериальный (УФО, ультразвук в непрерывном режиме, электрохимически активированные растворы);

• стимуляция капиллярного кровотока и улучшение микроцир­куляции (низкоинтенсивная лазерная терапия, фототерапия, тетотерапия, в т. ч. фотогемотерапия, магнито-лазерная терапия, виброакустическая терапия в модулированном режиме);

• стимуляция пролиферации эпителия и соединительной ткани(криотерапия, гальванизация (катод на ожог), лазеро- или фототе­рапия красным светом в непрямом режиме);

• стимуляция интенсивности тканевого метаболизма и местного иммунитета (ГБО, аэротерапия, озонотерапия, СВЧ- и КВЧ-терапия в режиме частотной модуляции).

Гнотобиологигеские методы легения абактериальные изо­ляторы

Постоянное магнитное поле (ПМП) также может использоваться для лечения ожоговых ран. Ранее было показано, что под влиянием ПМП уменьшается выраженность отека тканей, уменьшается коли­чество гнойного отделяемого в ранах, более быстро происходит со­зревание грануляций, улучшается эпителизация.

Магнито-лазерная терапия (МЛТ).(длина 820—890) . На фоне проводимой МЛТ у больных улучшалась микроциркуляция, быстро разрешался отек, улучшались показатели обще­го и местного гомеостаза.

Криотерапия для лечения ожоговых ран (кроме оказания первой помощи) используется редко.

Гипербарическая оксигинация применяется в комплексе с дру­гими методами лечения, главным образом для стимуляции заживле­ния вялотекущих ран. Местная оксигенотерапия (МОТ). Этот метод основан на феноме­не ускорения эпителизации при нахождении ран в воздушной среде с повышенным содержанием кислорода.

Ультразвук. В практике лечения используют ультразвук в диапазо­не от 800 до 3000 кГц. Лечебный эф­фект ультразвука складывается из 3 основных составляющих — ме­ханической, тепловой и физико-химической.

Локальная озоно-кислородная терапия (ЛОКТ).

Активный или вакуумный дренаж ран.

Плазменный поток гелия

Этапы оказания медицинской помощи

I этап - ФАП, травмпункт, врачебная амбулатория, городская поликлиника, участковая больница, очаг массового происшествия, автомашина скорой медицинской помощи.Приоритетные задачи:

- определение тяжести ожоговой травмы;

- диагностика ожогового шока;

- выявление термоингаляционного поражения;

- выявление комбинированных травм;

- оказание неотложной помощи;

- профилактика травматизма;

- установление связи с хирургическим отделением;

II этап - хирургическое отделение ЦРБ, травматологическое, хирургическое или реанимационное отделение городской многопрофильной больницы.

Приоритетные задачи:

- определение тяжести ожоговой травмы;

- диагностика ожогового шока;

- выявление термоингаляционного поражения;

- выявление комбинированных травм;

- оказание неотложной помощи;

- профилактика травматизма;

- установление связи с ожоговым отделением;

-оказание неотложной медицинской помощи с проведением инфузионной противошоковой и дезинтоксикационной терапии;

-тактику и объем лечения в срочном порядке согласовывать с комбустиологом ожогового отделения тел: 8- (3812) 75-39-58.

III этап - ожоговое отделение (межрайонное, городское, областное);

644112 г.ОМСК, ул. Перелета 9, МУЗ ГК БСМП – 1, ожоговое отделение.

IV этап - ожоговый центр (межобластной, республиканский).

Осложнения, развивающиеся во время травмы, относят к ранним /асфиксия, острая дыхательная недостаточность, кровотечение, шок, потеря сознания/. Ранние осложнения наблюдаются у 25% раненых.

Асфиксии у раненых по опыту ВОВ наблюдаются у 5% случаев. По механизму возникновения асфиксии делятся на пять видов. Для удобства запоминания студента предлагается следующий мнемотехнический прием: перечисляются виды асфиксий в следующей последовательности: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная и аспирационная (ДОСКА). Разбирается причина каждого вида асфиксии и объем помощи.

Клиника асфиксии. Дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания.

Виды асфиксии у раненных в лицо и челюсти и лечение по Г.М. Иващенко.

Вид асфиксии	Патогенез	Лечебные мероприятия
Дислокационная	Западение языка от смещения отломков нижней челюсти вниз и назад	Прошивание и фиксация языка в правильном положении, закрепление отломков с помощью стандартных повязок. Удаление сгустка, инородного тела через полость рта. При невозможности удаления показана трахеотомия

Обтурационная	Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки, кровяным сгустком, инородным телом	Удаление сгустка, инородного тела через полость рта, при невозможности удаления - трахеостомия
Стенотическая	Сдавление трахеи гематомой, инородным телом, эмфиземой, отеком	Интубация или трахеотомия
Клапанная	Закрытие входа в гортань лоскутом тканей из мягкого неба, задней стенки глотки, языка	Поднятие и подшивание свисающего лоскута или отсечение его
Аспирационная	Аспирация в дыхательные пути крови, рвотных масс	Отсасывание содержимого через резиновую трубку введенную в трахею

Показания к трахеотомии:

повреждения челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетения дыхания;

необходимость длительной искусственной вентиляции легких и систематического дренирования трахеобронхиального дерева;

ранения с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не удается обеспечить через интубационную трубку;

после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).

В послеоперационном периоде из-за нарушения глотания и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целостности мышц дна рта у таких больных часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затекание в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скапливается большое количество слизи и мокроты.

Различают следующие виды трахеотомии:

верхняя (наложение стомы выше перешейка щитовидной железы);

средняя (наложение стомы через перешеек щитовидной железы);

нижняя (наложение стомы ниже перешейка щитовидной железы);

Нижняя показана только у детей, средняя практически не производится.

Техника трахеотомии (по V. O. Bjork, 1960 г).

Больной лежит на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой.

Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5-3 см по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.

Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеотомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту.

В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеотомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют.

Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута.

В трахею вводят трахеотомическую канюлю соответствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Диаметр наружной канюли должен соответствовать отверстию в трахее.

Удаление трахеотомической трубки (деканюляцию) обычно производят на 3-7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально дышать через голосовую щель, стому после этого стягивают полоской липкого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7-10 дней.

Крико-коникотомия показана при асфиксии, когда не остается времени для трахеотомии, и невозможна интубация.

Техника операции:

Быстрое рассечение (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

Края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели.

В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют трахею.

Острая дыхательная недостаточность /ОДН/ является вторым тяжелым осложнением, особенно при сочетанных травмах. Она может развиваться и при полной проходимости дыхательных путей. Это острая неспособность легких превращать венозную кровь в артериальную, что наблюдается при поражении дыхательного аппарата. Стоматологи должны знать данное осложнение, своевременно принимать меры помощи /подача кислорода, искусственная вентиляция легких и т.д./ У отдельных пострадавших может отмечаться сочетание одного из видов асфиксии и ОДН. Здесь важно устранить асфиксию.

Следующим серьезным осложнением является кровотечение, которое наступает непосредственно в момент травмы или через какой-то промежуток времени – раннее вторичное – через несколько часов или 1 – 2 суток, позднее вторичное кровотечение через 7 – 14 суток. Степень выраженности кровотечения может быть различной – от небольшого до обильного /профузного/, приводящего к летальному исходу. Частота профузных кровотечений при повреждениях челюстно-лицевой области не установлена. Определить величину кровопотери на месте происшествия трудно, учитываются лишь косвенные признаки: залитая кровью одежда, предметы, почва и т.д. Поздние кровотечения по опыту ВОВ встречаются у 2% раненых по отношению к числу всех раненых. Разбираются причины вторичных кровотечений, клинические признаки, указывающие на возможность возникновения вторичного кровотечения. Особое внимание студентов обращается на оказание неотложной помощи при возникшем кровотечении /пальцевое прижатие сонной артерии, артерий лица, тампонада, давящая повязка и т.д./. Пальцевое прижатие артерий студенты отрабатывают друг на друге. Далее рассматриваются методы окончательной остановки кровотечения /перевязка или прошивание сосудов в ране, на протяжении/.

Следует обратить внимание студентов на следующий способ остановки кровотечения из стенок глотки при невозможности перевязки наружной сонной артерии: пострадавшему накладывают трахеостому, вводят назогастральный зонд, а затем производят тугую тампонаду глотки. В дальнейшем пострадавшего можно кормить через введенный заблаговременно зонд.

В условиях войны травматический шок может встретить примерно у 1/4 -1/5 хирургических контингентов пораженных, в мирных условиях от 1/4 до 3/4. Развитию  шока способствует кровопотеря, охлаждение, физическое утомление, психическая травма, голодание, гиповитаминоз. Поздний вынос пострадавших, вторичная травматизация в процессе эвакуации, запоздалая и неполноценная медицинская помощь влекут за собой учащение случаев шока. Комбинированные поражения, как более тяжелые относительно чаще осложняются шоком.

  Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая, крово - и плазмопотери, гипокапнии и др. Наиболее обоснована нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная афферентная импульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока.

  Вскоре возбуждение сменяется торможением, постепенно приобретающем разлитой характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развиваются острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь отрицательно сказывается на функции центральной нервной системы и отягчает течение травматического шока, создается "порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидном шоке необходимо, прежде всего, упомянуть о падении артериального и венозного давления, уменьшении массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани и особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, по-видимому, играют роль также нарушения ферментных систем тканевого дыхания.

Прогноз при шоке во многом зависит не только от тяжести травмы, но и глубины и продолжительности гипоксии. Последний фактор косвенно определяется в полевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее длительности.

  По времени возникновения различают шок первичный и вторичный.

 Первичный шок развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы.

  Вторичный шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.