Хирургические методы лечения

Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении врожденной косолапости, абсолютного излечения не наблюдается. Рецидивы деформации стопы, по данным различных авторов, составляют от 15 до 90% (Т. С. Заце-пин, 1947; А. А. Провалинская, 1965; П. Ф. Мороз, 1973; В. И. Веденов, И. А. Бугрова, А. М. Добрынин, 1980; 1983; Ponseti, Smoley, 1963; Slavic, 1967; Muller, 1969). Консервативному лечению они поддаются у очень небольшого числа больных, поэтому у большинства пациентов неизбежно хирургическое вмешательство на тканях стопы.

Оперативные вмешательства при врожденной косолапости могут быть разделены на несколько групп в зависимости от возраста ребенка, вида и степени деформации стопы: вмешательства на мягких тканях и на костях стопы, реконструктивные вмешательства на костях стопы; операции с применением аппаратов чрескостной фиксации.

Основным видом оперативного вмешательства на мягких тканях стопы за рубежом является метод Codivilla (1905), включающий рассечение подошвенного аноневроза, мышцы, отводящей большой палец, удлинение сухожилия передней и задней большеберцовой мышц, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца, вскры-вание I плюсне-клиновидного, клиновидно-ладьевидного, шопарова, тарапно-пяточного и большеберцово-таранного суставов, а также подкожную тенотомию ахиллова сухожилия.

Операция по Т. С. Зацепину включает подкожное пересечение подошвенной фасции, обнажение сухожилий задней болынеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев и их удлинение, рассечение дельтовидной связки, а также связки между таранной и пяточной костями. Все эти манипу„,я-ции производят из внутреннего разреза кожи по середине внутренней лодыжки. По задне-внутреннему краю Z-образ-но разрезают ахиллово сухожилие в сагиттальном направлении и сухожильно-мышечную часть длинного сгибателя большого пальца стопы. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задне-внутренней поверхностям между таранной и болыпеберцовой, таранной и пяточной костями. После выведения стопы в нормальное положение концы рассеченных сухожилий в удлиненном состоянии сшивают или связывают кетгутом. На кожные раны накладывают узловые швы. Стопу и голень фиксируют гипсовой повязкой в правильном, то есть в корригированном положении. Через 12—14 дней гипсовую повязку меняют и стопу опять фиксируют в положении умеренной гиперкоррекции. Повязки меняют по мере поломки, общий срок фиксации составляет 6 месяцев.

Т. С. Зацепин получил положительные исходы лечения у 95% больных. По данным К- Н. Корниловой (1948), неудовлетворительные результаты, обусловленные рецидивами эквино-варусной деформацией стопы, были отмечены у 18% случаев.

Leveuf и Bertrand (1948) разработали оперативные вмешательства на мягких тканях при косолапости в двух вариантах. Первый вариант представляет собой ограниченную операцию (удлинение ахиллова сухожилия, задней капсуло-томии и вытяжение за спицу, проведенную через пяточную кость), второй—расширенную (производится в 2 этапа). На первом этапе исправляют положение заднего отдела стопы путем удлинения ахиллова сухожилия, сухожилий задней болыпеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца, длинного сгибателя пальцев и рассечение связки и капсул голеностопного сустава по задней и внутренней поверхностям; на втором этапе корригируют положение переднего отдела, широко вскрывая суставы по медиальной поверхности стопы до I плюсне-клиновидного сустава включительно.

В. А. Штурм (1951) разработал операцию тенолигаментокапсулотомии. Разрезом кожи по внутренней стороне стопы и голеностопного сустава удлиняют сухожилие передней и задней болыиеберцовых мышц и длинного сгибателя пальцев. Вскрывают Q внутренней, тыльной и подошвенной сторон шопаров и лисфранков суставы, а также ладьевидную, клиновидную кости. Рассекают связочно-капсулярный аппарат таранно-пяточного сочленения, голеностопного сустава пересечением трех пучков дельтовидной связки и межкостные связки берцовых костей.

На задней стороне из дугообразного разреза выпуклостью кнаружи выделяют ахиллово сухожилие и Z-образ-но рассекают в сагиттальном направлении, а затем производят разрез связочно-капсулярного аппарата голеностопного сустава сзади. Если таранная кость с трудом входит в лодыжечную вилку, то рассекают связки между больше- и малоберцовой костью и сзади. Послойно зашивают мягкие ткани, накладывают фиксирующую гипсовую повязку на 6 месяцев.

По данным автора, общее число благоприятных результатов на 197 операций составило 94%, а частичный рецидив был отмечен в 11,4% случаев.

Loeffler (1960) из небольшого разреза выделяет и удлиняет сухожилие задней большеберцовой мышцы, подкожно рассекает подошвенный апоневроз. Из разреза по задней поверхности голени удлиняет ахиллово сухожилие и производит пробную коррекцию. Если коррекция не удалась, рассекает капсулу голеностопного и подтаранного суставов. Из третьего дугообразного разреза по тыльной поверхности стопы рекомендует рассекать капсулы голеностопного и под-таранного суставов по наружной поверхности до полного освобождения таранной кости.

Оригинальную операцию на мягких тканях при врожденной косолапости у детей разработал П. Ф. Мороз (1966), а в 1973 г. ее усовершенствовал. Операцию выполняют из одного почти прямолинейного разреза по медиальной поверхности нижней трети голени и стопы, идущего косо сверху и сзади вниз и вперед. Он проходит позади медиальной лодыжки, огибает ее снизу и доходит по тыльной поверхности стопы до таранно-ладьовидного сустава. Сосудисто-нервный пучок отводят кзади, обнажают и выделяют сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев и их Z-образно рассекают. Вокруг медиальной лодыжки разрезают заднюю стенку сухожильных влагалищ, медиальные пучки дельтовидной связки и капсулу голеностопного сустава. Во вскрытый сустав вводят детский элеватор, над которым рассекают связки и капсулу этого сустава по всей медиальной поверхности. Затем Z-об-разно разрезают в сагиттальной плоскости ахиллово сухожилие и продольно — глубокий листок фасции голени позади сосудисто-нервного пучка. Последний с сухожилием длинного сгибателя большого пальца оттягивают медиально. Обнажают голеностопный сустав сзади, рассекают связки и капсулу, затем сзади и медиально на всем протяжении разрезают по элеватору связку и капсулу таранно-пяточно-го сустава, при этом сосудисто-нервный пучок отводят кзади. Z-образным рассечением сухожилия длинного сгибателя большого палща и межкостной таранно-пяточной связки заканчивают вмешательство по медиальной и задней поверхности голеностопного и подтаранного суставов. Далее в передне-нижнем отделе операционной раны рассекают передние пучки дельтовидной связки и капсулу таранно-ладьевидного сустава по тыльной и медиальной поверхности. Затем дополнительным рассечением капсулы сустава мобилизуют головку таранной кости по латеральной поверхности. При наличии вторичных деформаций костей стопы с целью удержания таранной кости в правильном положении осуществляют фиксацию головки и шейки таранной кости к внутренней лодыжке за счет остатков дельтовидной связки или капсулы сустава.

Описанная выше операция патогенетически обоснована, относительно малотравматична, так как делается только из одного разреза. Однако избыточная наружная торсия берцовых костей в дистальном отделе не устраняется, на это указывает сам автор и описывает ее патогенез, с ней связывает и рецидивы деформации стопы.

Особый вид операции на мягких тканях при врожденной косолапости у детей разработал Slavic (1967) и назвал ее периталарной репозицией. В основу операции положен принцип декомпрессии таранной кости, которая сдавливается, по мнению автора, в результате натяжения ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза. Операция заключается в отделении ахиллова сухожилия вместе с подошвенным апоневрозом от пяточного бугра и смещении их в латеральную сторону. Если это не удается, тогда Z-образно удлиняют подошвенный апоневроз, затем сухожилие задней болыпеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца, рассекают все связки вокруг таранной кости, а также тибиофибулярный синдесмоз.

С. Д. Шевченко, С. С. Бернштейн (1985) с целью восстановления равновесия между мышцами супинаторами и пронаторамп стопы операцию Т. С. Зацепина дополняют укорочением сухожилий малоберцовых мышц. Из медиального разреза (для удлинения сгибателей стопы) в области основания I плюсневой кости, отодвигая короткий сгибатель I пальца, обнажают место прикрепления сухожилия длинной малоберцовой мышцы к клиновидной и II плюсневой костям. Захватывают крючком сухожилие указанной мышцы и выводят его на рану, натягивают мышцу и одновременно устанавливают стопу в правильное положение. В таком положении сухожилие фиксируют в области его прикрепления в виде дубликатуры. Третий разрез длиной 2 см производят по наружной стороне стопы, обнажают сухожилие короткой малоберцовой мышцы и укорачивают его. Описанное выше дополнение к операции Т. С. Зацепина является особенно ценным в случае инсуффициентности малоберцовых мышц при косолапости, однако оно не предотвращает прогрессирования торсии костей голени кнаружи. Операцию с перемещением места прикрепления сухожилий при врожденной косолапости применяют при исправлении приведения переднего отдела и супинации стопы, а также с целью профилактики рецидива деформации. При этом используются в основном сухожилия передней и задней большеберцовых мышц, а другие сухожилия — значительно реже. Сухожилия большеберцовых мышц пересаживаются преимущественно на наружный край стопы (Farill, 1956; Вагг, 1958; Adams, 1963; Semb, 1964). Однако Singer (1961), изучив отдаленные результаты, отказался от пересадки сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы из-за развития гиперкоррекции стопы и валь-гусной ее деформации. Автор стал пересаживать сухожилие большеберцовой мышцы, выводя его через межкостный промежуток и прикрепляя к II—III клиновидным костям, к сухожилию короткой малоберцовой мышцы либо к сухожилиям мышц разгибателей пальцев. Подобные хирургические вмешательства осуществляли Burgess (1956), Fried '(1959), Gartland (1964), показав их эффективность в профилактике рецидивов косолапости. Другие авторы перемещали место прикрепления ахиллова сухожилия на наружный или наружно-передний край пяточной кости с целью восстановления мышечного равновесия при косолапости '(Stewart, 1951; Judet, Judet, Guignard, 1960; Debeyre, 1962). Следует отметить, что различные виды пересадок сухожилий мышц голени на наружный край стопы, хотя и обеспечивают удержание стопы в правильном положении и профилактику рецидивов деформации, вместе с тем ухудшают ее функции в виде ограничения объема движений в голеностопном суставе, снижения силы подошвенного сгибания, так как уменьшается количество мышц сгибателей, а также момент их силы.

Оперативные вмешательства на костях стопы при врожденной косолапости производят как в сочетании с различными видами сухожильной пластики, так и без них. Применявшиеся ранее калечащие операции типа ,экскохлеации таранной кости или ее удаления в настоящее время исключены из практики большинства ортопедов благодаря появлению более прогрессивных методов, основанных на использовании аппаратов чрескостной фиксации, однако ряд ортопедов и в настоящее время выполняют вмешательства на костях стопы. Особенно широко распространены различные клиновидные резекции, а также серповидная резекция по Куслику.

Сущность клиновидной резекции стопы заключается в следующем. Полуокружным разрезом с выпуклостью, обращенной кпереди, обнажают сухожилия разгибателей пальцев и малоберцовых мышц, которые отсепаровывают и оттягивают в сторону тупыми крючками. Затем распатором сухожилия до конца отслаивают в сторону тыла и подошвы. Из обнаженной костной поверхности среднего отдела стопы остеотомом иссекают клин, заднее сечение которого проводят перпендикулярно к оси заднего отдела стопы, а переднее сечение — перпендикулярно к оси переднего отдела стопы; верхушку клина или место соединения обоих сечений направляют в область ладьевидной кости.

После остановки кровотечения передний отдел стопы, ротированный в положении некоторой пронации, прилаживают к заднему отделу. Прочное солрикосновение костных поверхностей подкрепляют рядом кетгутовых швов, накладываемых через кость и на отслоенные мягкие части и надкостницу. Сухожилия малоберцовых мышц укорачивают путем их ушивания. Циркулярную гипсовую повязку накладывают на 6 нед. На 2 нед. фиксируют и коленный сустав, затем его освобождают.

Как уже отмечалось, широкое применение в практике ортопедов нашла серповидная резекция по Куслику. Во избежание значительного укорочения стопы, наблюдаемого после клиновидной ее резекции, М. И. Куслик видоизменил технику операции при коррекции косолапости. Кожный разрез и обнажение среднего отдела стопы те же, что и при клиновидной резекции. Затем широким желобоватым долотом двумя сечениями, сходящимися в области ладьевидной кости, иссекают серповидный кусок из означенного отдела стопы с основанием шириной приблизительно в 1 см. При этом наносят относительно минимальный дефект стопе по сравнению с клиновидной резекцией. Благодаря цилиндрическому сечению обеспечивается устранение приведения супинации стопы. Последующее лечение проводят так же, как и после клиновидной резекции.

Операции, направленные на резекцию шейки таранной кости, замыкание пяточно-кубовидного сочленения, а т?кже трехсуставной подтаранный артродез у детей с 'типичной косолапостью в настоящее время не могут быть применены в виду их выраженной травматичности и резкого ограниче-лия функций стопы.

Лечение рецидивов врожденной косолапости после консервативной коррекции проводили в основном оперативным •способом по Т. С. Зацепину. Таким образом нами прооперированы 148 больных (179 стоп). При этом у 56 (31,2%) пациентов возник рецидив. Устранение рецидивной косолапости после консервативного и оперативного методов лечения до конца 70-х годов осуществляли преимущественно за счет клиновидной резекции предплюсневых костей стопы. По этому методу было прооперировано 59 детей (81 стопа) в возрасте от 3 до 14 лет — мальчиков — 41, девочек — 18 и повторно 4 пациента. Двустороннее вмешательство произведено у 22 детей, вмешательство на правой стопе — у 16, • на левой — у 21. Отдаленные результаты указанной операции удалось проверить у 50 больных (67 стоп).

К моменту клиновидной резекции костей стопы число и возраст больных, были следующими: 3 года—2 больных, 4 года — 6, 5 лет — 3, 6 лет — 4, 7 лет — 4, 8 лет — 8, Таблица 55 Отдаленные результаты клиновидной резекции стопы детей

Срок, истекший после операции, лет	Число больных	Результат лечения    хорошие    улов четвори тельчые    неудовлетворительные
9—10  11-12  13-15	14  16  20	-  -  -	10  9  13	4  7  7
Итого	50 больных		32	18

9 лет — 4, 10 лет — 1, 11 лет — 3, 12 лет — 2, 13 лет — 8, 14 лет — 5 больных.

Таким образом, 31 больной (62%) был прооперирован в возрасте до 10 лет, то есть задолго до окончательного развития скелета стопы. Среди упомянутых больных типичная косолапость была у 39 детей, нетипичная — у 11. Отдаленные результаты клиновидной резекции костей стоп проверены в сроки от 9 до 15 лет и оценены по приведенной выше 3-балльной системе. Сроки проверки больных по годам и исходы лечения приведены в табл. 5.

Как видно 43 табл. 5, хорошие результаты после клиновидной резекции костей стопы не получены ни у одного больного, удовлетворительные констатированы у 32 больных (44 стопы), оперированных в возрасте 7 лет, неудовлетворительные— у 18 детей (23 стопы), оперированных в основном в дошкольном возрасте. У последних были выявлены выраженная наружная торсия костей голени и значительное укорочение оперированной стопы по сравнению со здоровой при односторонней косолапости. Укорочение стопы в некоторых случаях достигало 6 см, атрофия мышц голени — 4—5 см. У 6 больных укорочение голени составляло от 1 до 3,5 см, что типично для односторонней косолапости. Многие из них были вынуждены постоянно пользоваться ортопедической обувью. У всех больных имелись резко выраженные явления деформирующего артроза в суставах корня стопы.

Стопа ухудшалась не только в анатомическом отношении, но и в функциональном. Больные жаловались на боли в стопе и мышцах голени даже после непродолжительной ходьбы. Походка страдала после операции на обеих стопах более значительно, чем при односторонней косолапости, особенно нарушались ее плавность и устойчивость. Почти для всех больных была характерна вальгусная деформация голени в области коленного сустава, поэтому их походка напоминала ходьбу на ходулях.

Приведем одно из наблюдений.

Больная К-на в 5-летнем возрасте (1975 г.) была прооперирована по Т. С. Зацепину по поводу правосторонней рецидивной косолапости после консервативного лечения этапными гипсовыми повязками. Через 3 года наступил рецидив деформации правой стопы, который был устранен клиновидной остеотомией предплюсневых костей в ноябре 1978 г. Результат лечения через 9 лет был оценен как неудовлетворительный, правая стопа на 5 см короче левой, движения в суставах корня стопы резко ограничены, походка неустойчивая и затрудненная. После непродолжительной ходьбы возникли боли в стопе и мышцах голени На рентгенограмме правой стопы определялись резко Рис. 71. Боковая рентгенограмма правой стопы после клиновидной резекции с целью устранения косолапости (отдаленный результат).

выраженные деформирующие артрозы (рис. 71), а также нарушения взаиморасположения ее костей. Больная была вынуждена постоянно пользоваться ортопедической обувью.

Боли и явления артроза различной степени наблюдаются почти у всех больных после клиновидной остеотомии стопы по поводу рецидивной косолапости. Кроме анатомических изменений стопы, имеет место ограничение ее опорной, рессорной и балансирующей функций. Как правило, в шопаровом и лисфранковом суставах происходит резкое ограничение движений стопы. В голеностопном суставе объем движений также ограничен и составляет от 15 до 45° (норма— 85—100°). Ограничение движений в голеностопном суставе после клиновидной остеотомии вызвано костными выступами, ими являются основания плюсневых костей, упирающихся в передний край эпифиза большеберцовой кости при тыльном разгибании стопы.

Ограничение движений в голеностопном суставе после исправления врожденной косолапости за счет клиновидной остеотомии, особенно рецидивных тяжелых форм, зависит в основном от нарушения взаиморасположения костей, образующих суставы. Особенно важную роль играет избыточная наружная торсия костей голени в дистальном отделе при врожденной косолапости. Клиновидная резекция стопы не обеспечивает устранения избыточной наружной торсии берцовых костей и вправления блока таранной кости в вилку, что в свою очередь вызывает резкое ограничение объема движений в голеностопном суставе, деформирующий артроз и рецидивы косолапости.

Таким образом, клиновидная резекция костей стопы характеризуется большими повреждениями ее скелета и приводит к существенному нарушению анатомии и функции стопы. Такая операция является необоснованной и недопустимой в детском возрасте, поскольку любые деформации голени и стопы можно исправить, более щадящими физиологическими методами, например, при помощи аппаратов чрескостной фиксации Г. А. Илизарова и др.

После внедрения в практику здравоохранения выдающегося изобретения Г. А. Илизарова — аппарата чрескостной фиксации — несравненно выросли возможности ортопедов в устранении разного рода деформаций нижних конечностей у детей. Для исправления различных компонентов косолапости ряд авторов успешно применяет аппарат Илизарова.

Г. А. Или^аров (1975) разработал способ лечения косолапости при помощи аппарата чрескостной фиксации собственной конструкции Методику и результаты лечения врожденной косолапости по Г. А. Илизарову подробно описал Н. М. Мурзиков (1981). Суть операции состоит в следующем. В надлодыжечной области проводят две перекрещивающиеся спицы, одну из спиц — через большеберцовую кость, вторую — через обе кости. Последняя спица имеет упорную площадку со стороны малоберцовой кости. Для создания более прочной опоры на голени проводят еще одну спицу во фронтальной плоскости через большеберцовую кость на 6—8 см выше предыдущих Спицы натягивают и крепят в двух кольцевых опорах. Кольца соединяют растяжными стержнями.

Через головки I и V плюсневых костей стопы проводят спицу с упорной площадкой с внутренней стороны стопы. Спицу в натянутом положении фиксируют в полукольце зажимами или болтами с прорезью. Полукольцо соединяют с дистальным кольцом на голени посредством стержней с нарезкой, приставок с торцевым упором или угольников. Шарнирная система аппарата позволяет выводить передний отдел стопы из супинации, эквинуса и устранить приведение ее переднего отдела. Через пяточную кость проводят две перекрещивающиеся спицы с учетом ее эквинусного и ва-русного положения с гиперкоррекцией на 5—10° к плоскости, перпендикулярной к ее поверхности. Полукольцо соединяют с нижним кольцом на голени шарнирными устройствами. Оси вращения последних устанавливают на уровне биомеханической оси голеностопного сустава. Плоскость шарниров позволяет производить разворот, низведение пяточной кости и выведение стопы из эквинуса.

С целью создания противоупора спицам в пяточной кости и в плюсневых костях через передний отдел таранной кости во фронтальной плоскости проводят спицу с упорной площадкой с наружной поверхности стопы. Конец спицы крепят в зажиме с винтовой нарезкой, установленной на торцевом упоре с внутренней стороны стопы. Дозированное устранение деформации стопы начинают на 3—4-й день после наложения аппарата. Темп устранения деформации обычно составляет 0,25—0,5 мм 4 раза в день. Стопу выводят в положение гиперкоррекции в 10—15°.

По описанной выше методике были лечены 38 больных. Результаты лечения через 1—3 года у 31 больного (36 стоп) распределились следующим образом: на 17 стопах сохранялся достигнутый результат лечения; в 14 случаях имелась закругленность наружного края стопы; в 5 случаях возник рецидив деформации стопы.

У 19 больных Н. М. Мурзиков обнаружил внутреннюю торсию костей голени в дистальном отделе. В таких случаях проксимальное кольцо на голени он устанавливал в области проксимального метафиза большеберцовой кости, через который проводил две перекрещивающиеся спицы. Дополнительно между кольцами помещал кольцо без спиц, с помощью которого через стержни и приставки с торцевым упором собирал деротационную систему для устранения торсионной деформации. Однако автор не раскрывает истоки развития внутренней торсии костей голени и ее значение при лечении косолапости. Деторсионная система, костей голени остается весьма тяжелой и громоздкой, особенно для детей дошкольного возраста, так как только на голени необходимо разместить 4 кольца.

Лечение косолапости при помощи аппарата Илизарова стали широко проводить и другие ортопеды (Е. А. Абаль-масова, А. М. Миронов, Л. И. Поляков, 1976; П. В. Завьялов, Е. А. Ставская, 1978; А. П. Кутузов, 1983; X. А. Умха-нов, 1984). Однако эти авторы применяли аппараты простейшей компоновки и без учета патомеханизма деформаций стопы, а также избыточной скрученности костей голени. Верхнюю кольцевую опору устанавливали на уровне проксимального метафиза большеберцовой кости на двух спицах. По одной спице проводили через пяточную кость и головки плюсневых костей и фиксировали на двух полукольцах, которые соединяли накладками, образуя единый блок стопы. Верхнее кольцо с блоком стопы между собой соединяли при помощи четырех стержней, расположенных по передне-наружной, передне-внутренней, задне-наружной, задне-внутренней поверхности голени и стопы. Такая компоновка аппарата, безусловно, не может оказать трансформирующего действия на таранную и берцовые кости. Не исключается и развитие противоположной деформации — стопы-качалки за счет ее переразгибания в шопаровом суставе, что может происходить при выраженном эквинусном расположении пяточной и таранной костей.

Ряд авторов ,с целью устранения эквинуспой деформации стопы желобоватым долотом производят шарнирную остеотомию шейки таранной кости с переходом на пяточную кость в направлении кзади под пяточный бугор. Затем проводят спицу через головки плюсневых костей и две пере-крещивающиеЛ! спицы через пяточную кость и укрепляют их в полукольце, удлиненной при помощи планок. Аппарат на голени через шарнирную систему соединяют с удлиненным полукольцом на стопе. Сохраняя положение суставной поверхности таранной кости, характерное для эквинусной деформации стопы, постепенно разворачивают стопу из эк-винуса до нормокоррекции (Г. А. Илизаров, В. И. Шевцов, 1982).

Другие авторы параллельно исправляют деформацию стопы и удлиняют ее после снятия хрящевого покрова в шопаровом суставе или остеотомии в этой области за счет формирования клиновидного костного регерата аппаратом Илизарова описанной выше компоновки (Г. А. Илизаров и соавт., 1983; Е. В. Ковалев, С. А. Горлов, 1986; О. А. Баталов, 1988). Однако в известных способах отсутствует непосредственное воздействие на таранную кость с целью трансформации ее шейки при тяжелых формах косолапости. На наш взгляд, основной недостаток данных способов заключается в том, что они не обеспечивают устранения избыточной наружной торсии костей голени.

С учетом преимущества способа постепенной коррекции стопы при помощи чрескостнои фиксации и его упомянутых выше недостатков нами разработаны способы деторсии костей голени и коррекции всех компонентов тяжелых, запущенных и рецидивных форм косолапости. Способы применяют параллельно, с учетом патогенеза и биомеханики избыточной торсионной деформации берцовых костей. Для реализации этих способов мы используем аппарат Илизарова. Через верхние метафизы берцовых костей проводим три спицы, причем две из них — через обе кости параллельно друг другу на расстоянии 0,5—1,0 см, третью — через большеберцовую кость. Спицы натягиваем и фиксируем на кольцевом упоре.

Через кожную микроинзицию позади наружной лодыжки Рис. 72. Схема проведения спиц и компоновки аппарата Илизарова для исправления врожденной косолапости сухожилия малоберцовых мышц оттягиваем кнутри и проводим спицу с упорной площадкой через наружную лодыжку сзади наперед. Упорную площадку устанавливаем на кость ниже ростковой зоны. Вторую спицу также с упорной площадкой проводим через внутреннюю лодыжку спереди назад. Из кожной насечки большую подкожную вену оттягиваем внутрь, и упорную площадку размещаем на кости вне зоны роста на 0,5—1,0 см. На кожные насечки накладываем по одному узловому шву. По одной спице с каплевидной напайкой проводим через пяточную кость изнутри кнаружи и через передние отделы плюсневых костей также изнутри кнаружи, перпендикулярно из продольной оси и параллельно подошвенной поверхности. Спицу с упорной площадкой выводим через кубовидную кость снаружи внутрь также параллельно подошвенной поверхности. Конец спицы должен выходить на 0,5—1 см дистальнее борозды Адамса.

В тех случаях, когда имеется выраженное эквинусное положение таранной кости, обнажаем ее головку с подошвенной стороны и проводим через нее спицу с упорной площадкой изнутри кнаружи, снизу вверх. На кожные насечки накладываем швы. Затем спицы через кости стопы и лодыжки фиксируем на эллипсовидной раме (рис. 72). В переднем отделе стопы и сзади она состоит из полуколец, соединенных между собой пластинчатыми планками и угольниками с внутренней стороны рамы. Угольники, скрепленные между собой резьбовой шпилькой, служат для удлинения стопы с внутренней стороны. Концы спиц, проведенных через лодыжки, фиксируем на торцевых упорах, установленных на передне-наружном и задне-внутреннем отделах эллипсовидной рамы при помощи стержней-спицедержателей. Расстояние между торцевыми упорами на раме должно быть на 2—3 см больше, чем ширина лодыжечной вилки во фронтальной плоскости Спицу, выведенную через плюсневые кости, фиксируем на переднем полукольце рамы, а через кубовидную кость — на торцевом упоре, установленном на пластинчатой планке изнутри рамы за счет стержня-спице-держателя. Спицу, проведенную через пяточную кость, фиксируем на заднем полукольце рамы, а ту, что протянули через головку таранной кости, к угольнику, установленному на верхней кольцевой опоре по наружной поверхности с помощью стержня-спицедержателя.

Проксимальную кольцевую опору соединяем с дисталь-ной .эллипсовидной рамой при помощи 3—4 резьбовых стержней на шаровых шарнирах. Для упрощения работы с аппаратом Илизарова при исправлении деформаций стопы мы применяем шаровые шарниры, которые устанавливаем на эллипсовидную раму стопы. Эти шарниры исключают необходимость постоянного контроля и установки их оси вращения соответственно плоскости коррекции, которою требуют осевые шарниры.

Супинацию стопы устраняем путем постепенного удлинения внутреннего резьбового стержня, синхронно этому укорачиваем наружный стержень. Приведение переднего отдела стопы ликвидируем путем удлинения резьбовой шпильки между угольниками, установленными с внутренней стороны эллипсовидной рамы. Темп коррекции составляет от 1 до 5 мм в сутки, что зависит от степени ригидности тканей стопы. Спицы, проведенные через лодыжки, натягиваем по 1—2 мм в сутки. Постепенно стопу выводим до 10—15° гиперкоррекции. Поперечную ось лодыжек устанавливаем под углом +15—20° относительно фронтальной плоскости. В последнюю очередь устраняем эквинусную деформацию стопы путем удлинения заднего и укорочения переднего стержня. Пяточную кость низводим, а передний отдел стопы поднимаем. Синхронно этому таранную кость из эквинусного положения выводим натяжением спицы с упорной площадкой, проведенной через ее головку, до тех пор, пока продольная ось таранной кости на профильной рентгенограмме не станет под углом 100—110° относительно продольной оси болыпеберцовой кости. При тракции таранной кости за спицу происходит увеличение угла между ее шейкой и телом от 135—140° до 160°, то есть происходит разгибание шейки. Такая насильственная трансформация соответствует по механизму естественной, физиологической.

К концу исправления эквинусной деформации стопы на фасной рентгенограмме продольные оси пяточной и таранной кости составляют угол 25—35°, что соответствует норме. В последнюю очередь натяжением спицы, проведенной через кубовидную кость, устраняем закругленность наружного края стопы. По достижении гиперкоррекции всех компонентов косолапости и устранения избыточной наружной торсии костей голени в дистальном отделе через 10— 14 дней аппарат демонтируем и накладываем гипсовый «сапожок» для сохранения исправленного положения стопы.

Применение деторсии костей голени при исправлении компонентов врожденной косолапости имеет патогенетическое обоснование. Оно заключается в постепенном устранении избыточной наружной торсии костей голени за счет их деторсионной трансформации в метадиафизарных отделах у детей дошкольного возраста и растяжения межберцового синдесмоза у больных более старшего возраста. Вилка голеностопного сустава принимает при этом положение, соответствующее физиологической норме, что обеспечивает полное вправление таранной кости и надежное удерживание ее вилкой. Создание нормальной биомеханики в голеностопном суставе способствует формированию блока таранной кости, который исключает развитие рецидива косолапости и деформирующих артрозов.

Устранение приведения переднего отдела стопы путем постепенного синхронного отведения по дуге способствует растяжению связок в шопаровом суставе. В результате этого происходит снижение продольного свода стопы до нормы за счет уменьшения ее инклинации. Постепенное смещение кубовидной кости кнутри обеспечивает ее полное вправление. Таким образом устраняется закругленность наружного края стопы.

Сроки лечения тяжелых форм врожденной косолапости по .этой методике не превышают 6—8 недель. Деторсионная остеотомия костей голени для устранения их избыточной наружной торсии значительно травматичнее, чем описанный выше метод раскручивания берцовых костей. Кроме того, для сращения костей голени после остеотомии требуется намного больше времени, чем при их аппаратной деторсии, а затем столько же времени уходит на исправление деформации стопы.

Следовательно, способы деторсии костей голени и параллельной коррекции компонентов врожденной косолапости при запущенных и рецидивирующих случаях являются патогенетически обоснованными. Они обеспечивают сокращение сроков лечения в 2 раза по сравнению с данным показателем при других способах лечения этого заболевания и позволяют предотвратить рецидивы деформации, а также развитие деформирующих артрозов в суставах стопы.

Под нашим наблюдением до лечения и в процессе его находились 76 детей (114 стоп) от 3 до 14 лет (из них 49 мальчиков) с тяжелыми деформациями стоп в сочетании с избыточной наружной торсией костей* голени. Двусторонние деформации были у 38 больных, на правой и левой конечностях частота д&формации была почти одинаковой.

Проверены отдаленные результаты лечения у 58 больных (79 стоп), леченных нашим способом, в сроки от 3 до 9 лет. У 37 больных (48 стоп) были диагностированы в основном рецидивирующие косолапости после оперативного вмешательства по Т. С. Зацепину, В. А. Штурму и после клиновидной резекции стоп. У 21 ребенка (31 стопа) имели место запущенные рецидивирующие косолапости после консервативного лечения, были среди этих детей и недолеченные или ранее не леченные больные.

Возраст и количество пациентов к моменту операции были следующими: 3 года — 14 детей, 4 года — 8, 5 лет — 8, 6 лет—7, 7 лет —8, 8 лет —3, 10 лет —2, 11 лет —3, 12 лет — 2, 13 лет — 1,14 лет — 2 детей.

Таблица 6 Количество рецидивов косолапости после различных способов лечения

Вид вмешательств, преппествовавших    лечению по способам автора, и осложнения    после них	Число боль-    ных	Количество де-    формированных    стоп
Операция по Т. С. Зацепину	27(8)	35 (И)
Операция по В. А. Штурму	4(1)	7(2)
Клиновидная резекция предплюс-
невых костей стопы	6(2)	9(3)
Рецидив после консервативных ме-
тодов лечения	12	16
Косолапость, недолеченная консер-
вативными методами	6	8
Косолапость не леченная	3	4
Итого	58	79

Рецидивы косолапости были отмечены в основном у 3-летних детей. На первом году жизни они были прооперированы по Т. С. Зацепину по поводу тяжелых форм косолапости. После прекращения иммобилизации гипсовыми повязками ни один из них не был обеспечен ортопедической обувью только по той причине, что промышленностью не выпускаются колодки малых размеров (менее 12). Рецидивы деформации стопы у детей до 7 лет совпадают с периодом быстрого роста нижних конечностей в длину, а у детей старше 8 лет наблюдаются равномерно, что обусловлено погрешностями в тактике и технике оперативного лечения.

Распределение больных, поступивших с рецидивной косолапостью и ранее леченных различными способами, показано в табл. 6.

Из 27 больных, ранее прооперированных по Т. С. Зацепину, у 8 детей (11 стоп) это вмешательство проводили повторно после рецидива деформации через 1,5—2 года после первой операции. Число дважды оперированных больных и стоп в таблице указано в скобках.

Операция по В. А. Штурму была произведена 4 больном (7 стоп) в возрасте 3—4 лет по поводу тяжелых рецидивных деформаций после консервативного лечения косолапости и повторно выполнена в одном случае после рецидива деформаций стоп у ребенка 6 лет.

2 больных (3 стопы) за 2 года до клиновидной резекции были прооперированы по Т. С. Зацепину. Остальные 4 пациента (6 стоп) в возрасте 3—4 лет поступили с рецидивами после консервативного лечения по Финку — Эттингену. Повторная коррекция больным с артрогрипозом по поводу рецидивов после клиновидной резекции костей стопы по нашему методу была произведена им в возрасте 10— 14 лет.

Операции на мягких тканях, осуществленные в раннем детском возрасте, особенно на первом году жизни, значительно более благоприятны для анатомии и функции стопы. Однако повторные операции вследствие рецидивов деформации на мягких тканях не оправданы, так как образующиеся после вмешательства рубцы задерживают развитие мягких тканей, приводят к атрофии мышц и нарушению скользящего аппарата сухожилия. С учетом недостатков клиновидной резекции костей стопы и повторных вмешательств на мягких тканях нами в 1979 г. была разработана определенная тактика лечения больных с косолапостью.

Консервативное лечение детей с данным заболеванием мы проводим широко и придаем этому большое значение, Рис. 16 а, о двусторонняя врожденная косолапость до лечения, Рис 74 Бочьчой в процессе лечения поскольку в большинстве случаев удается полностью восстановить нормальную анатомию и функцию стопы. При безуспешности лечения мы ставим показания для раннего оперативного вмешательства у детей старше 6 мес В случае»возникновения рецидива после операции по Т. С. Зацепину повторения ее не допускаем. Рецидив косолапости устраняем нашим способом при помощи аппарата Илизаро-ва Сроки лечения рецидивной и запущенной косолапости зависели от возраста ребенка, длительности ходьбы на деформированных стопах после рецидива, от выраженности компонентов косолапости и послеоперационных рубцов, а также от величины наружной торсии костей голени в дистальном отделе Последний показатель обусловлен выраженностью деформации стоп, длительностью их нагрузки во времени и в последнюю очередь возрастом больного. Величина наружной торсии костей голени была выраженной у больных с артро-грипозом, а также после длительного и упорного лечения типичной косолапости этапными повязками по Финку— Эттингену.

Приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Ф-ин А, 5 лет, поступил с врожденной рецидивной двуРис. 75. Передне-задняя рентгенограмма правой голени того же больного до лечения.

Рис. 76. Боковая рентгенограмма до лечения больного.

сторонней косолапостью после консервативного лечения. Мальчик с 2-месячного до 1,5-годовалого возраста был лечен гипсовыми повязками по Финку — Эттингену. Несмотря на достижение полной коррекции косолапости и соблюдение ортопедического режима, через 2 года наступил рецидив деформаций стоп. В связи с соматическим заболеванием больной до 5 лет не мог быть прооперирован и поэтому ходил на деформированных стопах. Приведения передних отделов стоп составили 90°, супинационные — 90°, эквинусная деформация—150° (рис. 73 а, б). В сентябре 1982 г. дистракционно-деторсионный аппарат был наложен на правую голень и стопу по описанному выше методу, а в октябре такой же аппарат аналогичным способом — на левую голень и стопу (рис. 74). После достижения коррекции деформации справа конечность была фиксирована гипсовым «сапожком». До операции определялась выраженная наружная торсия костей голени. Величина ее справа составляла 72°, слева — 63°.

На передне-задней рентгенограмме малоберцовая кость скрыта тенью болылеберцовой кости за счет избыточной наружной торсии костей (рис. 75). На боковой рентгенограмме костей левой и правой голеней малоберцовая кость расположена над пяточным бугром; ее Рис. 77. Боковая рентгенограмма правой голени к концу деторсии берцовых косгей (а) и после исправления стопы (б).

Рис. 78. То же, пе-ргдне-задняя рент-генограмма.

изображение почти не наслаивается на тень большеберцовой кости <рис. 76).

На рис. 77 представлена боковая рентгенограмма костей правой голени к концу исправления избыточной наружной торсии. Если на рис. 76 тень малоберцовой кости располагается кзади от тени больше-берцовой, то на рис. 77 она заходит полностью за болыпеберцовую кость, то есть избыточная торсия полностью устранена. Торсионная трансформация костей голени, возникающая в процессе лечения, показана на рис. 78. На прямой рентгенограмме правой голени в аппарате определяется нормальное положение берцовых костей к концу коррекции. Отдаленные исходы лечения косолапости были проверены через 5 лет (рис. 79): стопы правильной формы, в голеностопных су-ст^вах сохраняется полный объем движения. Результат лечения оценен как хороший. На рентгенограммах костей правой голени в 2 проекциях (рис. 80) взаиморасположение лодыжек между собой и относительно блока таранной кости правильное.

Чрезвычайно сложной задачей является лечение рецидивов косолапости на почве артрогрипоза у детей старшего возраста, поскольку у них деформации стопы бывают уже фиксированными, а наружная торсия костей голени в Рис. 79. Отдаленный результат лечения.

Рис. 80. Ретгенограмма правой голени того же больного в двух проекциях.

дистальном отделе достигает до 75—80°. В таких случаях ортопед сталкивается с большим комплексом деформаций в костной системе и стойкими патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей. Только целостный подход к исправлению деформаций сегментов нижней конечности у данного контингента больных может принес ги успех в лечении. Если же устранена деформация только одного сегмента, то невозможно достигнуть улучшения ни анатомии, ни функции конечности, что нарушает выработанную функциональную адаптацию нижних конечностей к имеющейся врожденной патологии в процессе роста ребенка. Приведем одно из наблюдений.

Больной Ф-ов М., 14 лет, ранее был лечен в клинике Института с диагнозом: артрогрипоз, врожденный вывих правого бгдра. двусторонняя врожденная косолапость. На втором году жизни выполнено открытое вправление врожденного вывиха правого бедра. В возрасте 3 и 5 лет был оперирован по поводу косолапости на обеих стопах по Т. С. Зацепину. В обоих случаях наступили рецидивы. В 1984 г. больной поступил в клинику с запущенным рецидивом косолапости с обеих сторон (рис. 81): с большим трудом передвигается на двух костылях.

Имеются значительная эквино-варусная деформация стопы и избыточная наружная торсия костей голеней. Величина торсиц — 76° справа и 78° слева. Определяется выраженная наружно-ротационная контрактура в правом тазобедренном суставе. Вследствие этого поперечная ось мыщелков бедра расположена под углом 70° относительно фронтальной плоскости, что вызвало рекурвацию голени до Рис. 81. Запущенная артрогрипотическая двусторонняя косолапость до лечения.

140°. В апреле 1984 г. произведено удлинение сухожилий наружных ротаторов правого бедра, что привело к полному устранению наружно-ротационной контрактуры в тазобедренном суставе. Для исправления торсионной деформации костей голени и всех компонентов косолапости был применен 3-секционный деторсионно-дистракционныи аппарат Илизарова по нашей методике. В течение 14 нед. достигнута полная коррекция деформаций голени и стопы, и аппарат был демонтирован. На правую конечность до верхней трети бедра наложена гипсовая повязка. Аналогичное лечение было осуществлено в октябре 1984 г. на левой голени и стопе. На рис. 82 показаны левая стопа после аппаратной коррекции и правая стопа в процессе лечения. За 10 нед. завершена полная коррекция деформаций левой голени и стопы. Результат лечения через 3 года оценен как удовлетворительный (рис. 83).

Запущенной деформации сгопы при нелеченной косолапости обычно сопутствует торсионная патология костей голени в дистальном отделе в виде избыточного наружного скручивания, поскольку все формы данного заболевания имеют в основе один и тот же патологический механизм торсионного развития При исправлении запущенной косолапости устранение торсионного компонента костей голени требует приложения значительных усилий на тягу, то есть Рис. 82. Тот же больной в процессе лечения.

за спицу с упорной площадкой, проведенную через лодыжку сзади наперед. При этом у одного больного мы наблюдали эпифизеолиз точки окостенения наружной лодыжки. С целью исключения подобного осложнения при коррекции торсионной деформации костей голени более 50° у детей старше 4 лет вместо упорной площадки мы применяем металлическую пластинку длиной 25—30 мм и шириной 6—8 мм из нержавеющей стали или титановых сплавов. Пластинку из небольшого разреза мягких тканей позади наружной лодыжки устанавливаем поднадкостнично так, чтобы нижний ее конец захватывал дистальную ростковую зону малоберцовой кости. После применения металлических пластинок для деторсии каких-либо осложнений не было.

Примером устранения сопутствующей избыточной наружной торсии костей голени при помощи пластинки при запущенной косолапости является следующее наблюдение.

Больной С-ов Ж., 4 года, воспитанник детского дома. Поступил в клинику Института в ноябре 1983 г. с диагнозом: врожденная правосторонняя косолапость. Больной ранее не был лечен. Ходит с трудом, нагружается только наружный край стопы, где образовался натоптыш (рис. 84). Приведение переднего отдела стопы — 90°, супинация пятки и стопы — также 90°, эквинусная деформация—160°. На рентгенограмме голени и стопы (рис. 85) видно, что наружная лодыжка располагается сзади болыпеберцовой кости. Наружная торсия костей голени в дистальном отделе достигает 66°. На правую голень и стопу Рис. 83. Тот же больной через 3 года после лечения.

наложен деторсионно-дистрак-ционный аппарат по нашему способу (на рис. 86 и 87 рентгенограммы костей голени в 2 проекциях к концу деторсии). Коррекцию деформаций голени и стопы продолжали 8 нед. Достигнута полная деторсия костей голени. На профильной рентгенограмме тень наружной лодыжки полностью заходит за тень болыпеберцовой кости (рис. 88). Результат лечения через 3 года оценен как хороший (рис. 89). Функция и анатомия стопы восстановлены полностью. Наружная торсия костей соответствует норме.

Таким образом, для восстановления нормальной анатомии и функции нижней конечности требуется восприятие ее как целостной системы, поскольку заболевание одного сегмента не является только локальной деформацией, а распространяется на лежащие выше сегменты, вызывая их торсионную патологию. На основании изложенного можно сделать вывод, что эффективное консервативное лечение косолапости необходимо проводить без ограничения функции тазобедренного и коленного суставов у детей раннего возраста, а тяжелые формы косолапости (рецидивные и запущенные, а также нелеченные) следует корригировать аппаратами чрескостной фиксации параллельно с деторсией костей голени.

Применение аппарата Илизарова для решения этих задач является наиболее удобным, подходящим и малотрав-матичным устройством.

Рис 84. Правосторонняя за-пуш иная косолапость до течения.

Рис. 85. Боковая рентгенограмма костей правой голени до деторсии.

Рис. 86. Расположение берцовых костей к концу их деторсии на боковой рентгенограмме.

Рис. 87. Передне-задняя рент генограмма того же больного.

Рис. 88. Расположение npaz-jx берцовых костей на рентгенограмме после деторсии в отдаленные сроки наблюдения.

Рис. 89. Результат лечения.

Отдаленные результаты лечения тяжелых форм косолапости описанным выше нашим способом и с применением аппарата Илизарова проверены у 58 больных в сроки от 3 до 9 лет. Оценку результатов лечения проводили по разработанной нами и описанной выше 3-балльной системе.

Отдаленные результаты проверены у 86% больных через 4—9 лет, то есть в более поздние сроки, когда прошел период наиболее частых рецидивов косолапости после других методов лечения. Это позволяет судить о достаточной достоверности результатов лечения (табл. 8).

Хорошие результаты оказались у 12 больных с рецидивами косолапости после консервативного лечения, у 6— с недолеченной и у 3—с нелеченной косолапостью, у 17— после операиии в раннем возрасте по Т. С. Зацепину. Удовлетворительные результаты лечения по нашему способу получены у 18 больных различного возраста с рецидивами Таблица 7 Изучение исходов лечения по годам

Сроки проверки отдаленных  результатов, лет	Число больных
3  4—5  6—7  8  9	8  14  15  11  10
Итого	58 детей

Таблица 8 Результаты лечения тяжелых форм врожденной косолапости в отдаленные сроки наблюдения

Результаты лече, ия	Число детей      абс.      %
Хорошие	38	67,2
Удовлетворительные Неудовлетворительные	18 2	31,3 3,6
Всего	58	100

косолапости после операций по Т. С. Зацепину, В. А. Штурму и клиновидной остеотомии костей стопы.

Неудовлетворительный результат (рецидив деформации) был у больного с грубыми рубцами кожи в области лоскута между операционными разрезами после вмешательства по Т. С. Зацепину. Рецидив косолапости у данного больного мы объясняем отставанием рубца в росте, что привело к натяжению пяточного отдела стопы кверху и рецидиву ее эквинусной деформации через 2,5 года после аппаратной коррекции. Повторное вмешательство обеспечило удовлетворительный исход лечент и у этого больного. У второго больного на стопе и голени развилась спице-вая инфекция, потребовавшая демонтирования аппарата без достижения полной коррекции. Однако через 6 мес. после повторного наложения аппарата получена гиперкоррекция деформаций стоны с положительным исходом лечения. Следовательно, приведенные выше два наблюдения с неудачными исходами лечения не были связаны с недостатками разработанных нами способов, а зависели от других причин