«Тампонада» пищевода зондом Блейкмора.
Гемостатическая терапия (викасол, амк. кислота, дицинон…)
Трансфузия крови и кровозамещающих препаратов.
Препараты, снижающие кровоток (1% р-р нитроглицерина, питуитрин, вазопрессин, сандостатин…)
Препараты, снижающие желудочную секрецию (антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов…)
Зонд Блейкмора состоит из 3-х просветной резиновой трубки с 2-я баллонами. Два канала зонда служат для раздувания баллонов (открывающийся в дистальной части зонда) – для аспирации желудочного содержимого. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный баллон 60-70 мл воздуха). Далее подтягивают до ощущения сопротивления (область кардии). Далее раздувают пищеводный баллон. Стенки эластичного баллона оказывают равномерное давление по всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены. Зонд в пищеводе не должен находится более 3-х суток (развитие пролежней).
Эндоскопически – наложение лигатур на варикозно расширенные вены.
ОТВЕТЫ №15
Лимфогранулематоз, легочно-медиастинальная форма.
УЗИ всех групп лимфатических узлов, УЗИ и КТ органов брюшной полости, МРТ брюшной полости, сцинтиграфия костей скелета и лимфатической системы, КТ органов грудной полости, лапароскопия.
Неходжинские лимфомы, рак легкого, саркоидоз, туберкулез.
Гипертермия.
Радиоизотопное исследование костей скелета с радиоактивным технецием и лимфатической системы с галием.
Лимфогистиоцитарный, нодулярный склероз, смешанно-клеточный и вариант лимфоидного преобладания.
Показана полихимиотерапия 6-8 циклов.
Циклофосфан, винбластин, прокарбазин, преднизолон, доксорубицин, блеомицин.
Показано облучение зон поражения в дозе 30-40 Гр в плане комбинированной терапии.
ОТВЕТЫ № 16.
Наличие значительного количества гнойного выпота во время первой операции, усиление болей по всему животу после аппенэктомии, увеличение лейкоцитоза, гипертермия, прогрессирующий парез кишечника.
Острое начало заболевания с болевого синдрома, наличие типичного симптома Волковича – Кохера – основание совместного осмотра больной инфекционистом и хирургом.
Не более 2-3 часов.
Средне-срединная лапаротомия.
Средне-срединная лапаротомия, санация, дренирование брюшной полости.
Необходима при выраженной дилатации тонкой кишки за счет переполнения ее газами и жидким содержимым.
Детоксикационная и антибактериальная терапия, противопаретическая терапия, коррекция вводно-электролитных и белковых нарушений.
В палате интенсивной терапии.
9. Прогрессирующим перитонитом
Ответ №17
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Сдавление левого полушария головного мозга внутричерепной гематомой. Дислокационный синдром.
Развитие дислокационного синдрома с ущемлением среднего мозга в тенториальном отверстии привело к разобщению связей ретикулярной формации ствола с корой головного мозга. Отсутствие активирующего влияния ретикулярной формации на кору привело к количественным нарушениям сознания.
У больного с поверхностной комой симптом ротированной стопы, а также отсутствие в ответ на болевые пробы рефлекторных защитных сгибательных реакций в правых конечностях свидетельствует о наличии гемипареза.
Синдром компрессии левого полушария головного мозга (правосторонний гемипарез); синдром тенториалного вклинивания (кома, анизокория, брадикардия); менингиальный симптомокомплекс свидетельствующий о субарахноидальном кровоизлиянии.
Рентгенография черепа в двух проекциях (исключить переломы черепа), ЭХО – энцефалография (по смещению срединных структур судят о стороне локализации гематомы), нейровизуализация – позволяет получить информацию о размерах локализации гематомы, выявляет структурные изменения в мозге (контузионные очаги).
Спиральная компьютерная томография – быстрота обследования, высокая информативность и простота интерпритации при ЧМТ.
Проведение люмбальной пункции противопоказано. При ее выполнении усилится дислокационный синдром.
Экстренная операция – трепанация черепа с удалением гематомы.
ОТВЕТЫ №18
Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Пациент занимался тяжелой атлетикой – постоянное повышение внутрибрюшного давления, как и ожирение являются пульсионными механизмами развития ГПОД.
Рентгенография с контрастированием. Для исключения ГПОД при отсутствии фиксации – в позиции Транделенбурга. Обязательно выполнение ФГДС с биопсией, эзофагомано и pH- метрия.
Прицельная рентгенограмма пищевода и кардиоэзофагельаного перехода, прямая проекция – имеет место картина параэзофагеальной фундальной грыжи ПОД – газовый пузырь располагается выше диафрагмы и параллельно пищеводу.
При аксиальной грыже – смещение органов брюшной полости (мезоперитонельно расположенные) происходит по оси пищевода за счет его тракции, таким образом, что кардиоэзофагельный переход также смещается в заднее средостение и таким образом угол Гиса становится тупым или даже 180 градусов. При параэзофагельной грыже органы брюшной полости (мезо и интраперитонеальные) смещаются параллельно пищеводу, а кардиоэзофагельный переход находится в нормальном положении.
Параэзофагельная фундальная грыжа ПОД. ГЭРБ 4 ст.
Пациенту показана консервативная терапия: исключение поднятия тяжестей, борьба с ожирением; частое, дробное питание в вертикальном положении и максимум за 3-4 часа до сна, антациды, обволакивающие, антисекреторные препараты, прокинетики.
При неэффективности консервативной терапии, осложненном течении показано оперативное лечение – трансабдоминальное, трансторакальное или лапароскопическое. Основные методы направлены на закрытие грыжевых ворот – круроррафия и воссоздание угла Гиса – фундопликацией по Ниссену.
Ответ№19
1.Паронихия.
2.Гнойные заболевания пальцев - панариции. Выделяют несколько форм панариция::1 кожный; 2.подкожный; 3 сухожильный, 4.суставной, 5. костный, 6. паронихия; 7.подногтевой, 8. пандактилит.
3.Причиной является незначительные микротравмы, через которые проникают, в большинстве случаев стафилококк, реже - другие возбудители.
4 . Краевая резекция основания ногтевой пластинки на стороне локализации гнойника.
5.Оптимальным вариантом обезболивания при хирургическом лечении паронихии является местная проводниковая анестезия с помощью 1-2%-ного раствора новокаина.
6.Антибактериальную терапию, физиолечение, перевязки.
7.Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежащее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях.
8.Практическая организация профилактики должна вестись по двум направлениям: эффективная санация случайных микротравм и надежное их предупреждение.
ОТВЕТ №20
1. Кровоточащий полип носовой перегородки.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб больного (жалобы появляются при чихании, сморкании, перенапряжении, физической нагрузке), данных осмотра полости носа (новообразование на широком основании исходящее из средних отделов носовой перегородки).
3. Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными (одиночные или множественные полипы полости носа), условно доброкачественными (одиночные или множественные папилломы полости носа), злокачественными новообразованиями и специфическими заболеваниями (волчанка, туберкулез, склерома).
4. Наличие жалоб объясняется постоянным травмированием поверхности образования.
5. Течение заболевание хроническое.
6. Госпитализация больной в детское ЛОР-отделение.
7. Удаление полипа носовой перегородки с подлежащей слизистой оболочкой, надхрящницей и хрящом и последующим гистологическим исследованием удаленного новообразования.
8. Благоприятный.
ОТВЕТЫ №21
Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия левой общей подвздошной артерии. Ишемия 4 степени по А.В. Покровскому. Гангрена 1-го и 2-го пальцев левой стопы.
Хроническая критическая ишемия 4 ой степени по А.В. Покровскому.
Клинический минимум+ ультразвуковая ангиография (дуплексное и триплексное сканирование)+ фиброгастроскопия +эхокардиография+УЗИ почек и органов живота.
Ультразвуковая ангиография – дуплексное и триплексное сканирование артерий нижних конечностей и аортоподвздошного сегмента. Спиральная компьютерная ангиография. Рентгеноконтрастная катетеризационная ангиография. КТ - ангиография. МР-ангиография.
Признаки окклюзии левой общей подвздошной артерии.
Активная хирургическая тактика.
Стандартное линейное аортобедренное шунтирование с применением синтетического протеза. Эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование подвздошной артерии. Прямая или непрямая полузакрытая инструментальная эндартерэктомия из подвздошной артерии.
Учитывая критическую ишемию, выраженные гангренозные изменения дистальных отделов конечности перспектив консервативное лечение не имеет.
Постоянный прием непрямых антикоагулянтов и дезагрегантов. Дважды в год курсы консервативного лечения и наблюдение у ангиохирурга с контрольной ультразвуковой ангиографией.
ОТВЕТЫ №22
Рак правой молочной железы. Отечно-инфильтративная форма.
Т4N1M0.
Наличие отека, деформации железы, наличие инфильтрации, кровоизлияний и изьязвлений на коже. Наличие конгломерата плотных лимфоузлов в подмышечной области.
Верификация опухоли, безконтрастная маммография, УЗИ молочных желез и органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки.
Тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы и подмышечных лимфоузлов справа для цитологического исследования; трепанбиопсия молочной железы для гистологического исследования и определения рецепторного статуса опухоли.
Мастит, туберкулез, сифилис молочной железы.
Неоадьювантная ПХТ, РМЭ по Холстеду, послеоперационная лучевая терапия, адьювантная ПХТ.
Показана при положительном рецепторном статусе.
Неблагоприятный.
Показано адьювантное применение антиэсттрогенной терапии при положительном рецепторном статусе.
Ответ №23
У больного имеет место септический шок.
Подсчет лейкоцитарной формулы, анализ К O C, прокальцитониновый тест, острофазовые белки, основные биохимические показатели (глюкоза, мочевина, креатини, фибриноген, билирубин), посев крови на стерильность, посев мокроты на бактериальную флору и чувствительность, определение сердечного выброса, ударного объема.
Классификация септического процесса:
ССВО (синдром системного воспалительного ответа)
Сепсис
Тяжелый сепсис
Септический шок
Лабораторные критерии сепсиса:
Лейкоцитоз более 10, либо лейкопения менее 4
Сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форм
Наличие очага инфекции
Клинические критерии сепсиса:
Гипертермия выше 38, либо гипотермия ниже 36
Тахипноэ более 20 в минуту
Тахикардия выше 90 ударов в минуту
У пациента имеются все критерии сепсиса плюс нестабильная гемодинамика
Мероприятия экстренной помощи: Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода, обеспечить адекватный венозный доступ (по необходимости – катетеризация центральной вены), внутривенно ввести препараты глюкокортикостероидного ряда, антигистаминные препараты, начать инфузию кристаллоидных растворов, при нестабильности гемодинамики – инфузия адреналина. Обеспечить контроль диуреза. Антибактериальная терапия начинается только после стабилизации гемодинамики и адекватной тканевой перфузии.
Предпочтение отдается адреналину, и альфаадреномиметикам (мезатон)
Используются антибиотики широкого спектра действия, не менее 2х групп (Цефалоспорины, Метронидозол), с парентеральным (предпочтительно внутривенным путем введения) групп (Цефалоспорины, Метронидозол), с парентеральным (предпочтительно внутривенным путем введения)
Ответы№24
У больного фурункул в области носогубного треугольника лица.
Стафилококк.
В случае прогрессирования процесса развитие тромбоза лицевых вен, переход воспалительного процесса через систему глазничной вены на кавернозный синус, возможно развитие менингита, арахноидита, сепсиса со смертельным исходом.
Показана срочная госпитализация в хирургическое отделение, лучше в отделение ЧЛХ.
Да.
Коррекцию гипергликемии проводить простым инсулином.
Лечение должно быть комплексным: приём жидкой калорийной пищи, антибактериальная терапия с учётом чувствительности флоры к антибиотикам, переливание дезинтоксикационных препаратов, коррекция метаболических нарушений, местно перевязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомиколь), протеолитические ферменты.
Абсцедирование фурункула, вскрытие, санация и дренирование полости.
Ответы № 25.
Приемом алкоголя, жирной пищи.
Типичный болевой синдром после приема жирной пищи и алкоголя,
наличие инфильтрата в эпигастрии, тахикардии, диастазурии, данных УЗИ, лейкоцитоза.
Гнойный оментобурсит.
Пальпируемый инфильтрат, гектическая гипертермия, ознобы, приУЗИ – наличие жидкостного образования в сальниковой сумке.
Оперативное вмешательство выполнено с задержкой.
Тразилол, зимофрен, гордокс, контрикал.
5-фторурацил, циметидин, фторафур (при прогрессировании панкреонекроза).
Угнетение нуклеинового обмена, тем самым угнетение арессивных свойств ПЖ.
Дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства.
Интоксикационным синдромом.
Ответ №26
Дивертикулез сигмовидной кишки
Перфорация дивертикула.
Необходимо провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ для выявления свободного газа в брюшной полости.
Газовый пузырь под диафрагмой (с-м «серпа»).
Эндоскопические: ректороманоскопию, фиброколоноскопию.
Показано оперативное лечение.
Ликвидация болевого синдрома, поддержание функции жизненно важных органов, ликвидация водноэлектролитных нарушений, дезинтокционная и антибактериальная терапия, восстановление функций желудочно-кишечного тракта.
Резекция пораженной дивертикулами кишки, колостомия, санация и дренирование брюшной полости.
ОТВЕТЫ №27
1. Острая обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. Асцит.
2. Ирригоскопию.
3.Экстренная операция.
4. При резектабельности опухоли радикальная операция (Гартмана, Микулича), при неоперабельности – только колостома.
5. От локализации опухоли, степени местного распространения, отдаленного метастазирования, наличия асцита.
6. Обтурационная непроходимость.
7. От 3 месяцев и далее.
8. В специализированных проктологических отделениях и центрах квалифицированными проктологами.
9. Цеге–Мантейфеля.
Ответы № 28
1. Вторично-открытый перелом нижней челюсти справа.
2. Рентгенография нижней челюсти.
3. Нет
4. ПМП оказана в надлежащем объеме.
5. Да.
6. ПХО по экстренным показаниям.
7. Шинирование проволочной шиной на 4 нед.
8. Раствором фурациллина 3 раза в день промывать полость рта.
9. 5 нед.
10. Может быть выполнен остеосинтез нижней челюсти спицами Киршнера, аппаратом внешней фиксации.
Ответ №29
Рак сигмовидной кишки T3N2M0. У больного в течение длительного времени клиника хронической обтурационной кишечной непроходимости. Явления кишечной непроходимости не являются характерными для вправимой паховой грыжи.
Допущена грубая врачебная ошибка в диагностике рака сигмовидной кишки, которая привела к задержке операции на 7 месяцев.
Необходимо было провести в поликлинике такие специальные методы исследования – ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию.
Характер заболевания, низкая дифференцировка опухоли, увеличенные л/узлы брыжейки требуют большего радикализма хирургического вмешательства.
После операции, учитывая наличие метастазов в лимфоузлах, показана химиотерапия.
«Д» наблюдение – осмотр 1 раз в 3 месяца первые два года, в последующем 1 раз в 6 месяцев до 5 летнего послеоперационного срока. Далее 1 раз в год пожизненно.
Прогноз сомнительный.
Ответы: №30
Клинический минимум +эхокардиография+дуплексное (триплексное) сканирование артерий нижних конечностей.
С целью выявления уровня тромбоэмболической окклюзии артериального русла левой нижней конечности и выбора оптимального хирургического доступа.
ИБС. Фибриляяция предсердий. Тахисистолическая форма. Тромбоэмболия левой бедренной артерии. Ишемия левой нижней конечности 3А степени по В.С. Савельеву.
Острая ишемия.
3А степень по В.С. Савельеву.
Экстренное хирургическое вмешательство по абсолютным показаниям.
Тромбэмболэктомия из артерий левой нижней конечности.
О субфасциальном отеке – признак критических парабиотических изменений в гомеостазе мышечной ткани голени.
Лечебная тактика не изменится.
Только в послеоперационном периоде.
Прогрессирование ишемии и необходимость выполнения высокой ампутации конечности.
ОТВЕТЫ № 31
Нет, поскольку это может вызвать перфорацию деструктивно измененного полого органа.
Динамическое исследование крови и мочи, пульс, АД, гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
О середине менструального цикла (высока вероятность апоплексии яичника, учитывая обстоятельства возникновения болей).
Несоответствие роста ЧСС подъему температуры, свидетельствующее о нарастающей интоксикации.
Боль в правой подвздошной области при смещении шейки матки.
Ректальную. И сравнить ее с аксиллярной.
Только в одном – госпитализация в отделение.
Диагностической лапароскопией.
Да. Резкая болезненность по передней стенке прямой кишки.
О скоплении патологического экссудата в Дугласовом пространстве.
Ответы №32
Рак предстательной железы.
Острая задержка мочи.
Исследование крови на общий ПСА, УЗИ и ТРУЗИ простаты.
Аденома простаты (ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы).
Равномерное увеличение простаты, ее округлая форма, четкие контуры, сглаженность междолевой борозды, гладкая поверхность, железа безболезненная, туго – эластической консистенции, подвижность слизистой прямой кишки над простатой сохранена.
Уровень ПСА должен быть ≥ 10 нг/л.
При раке простаты, при ПСА > 10 нг/л.
Рак предстательной железы III - IV стадия. Острая задержка мочи.
УЗИ почек, мочевого пузыря, КТ или МРТ органов таза, брюшной полости, парааортальных л\у, сцинтиграфия костей скелета, рентгенография костей таза, поясничного отдела позвоночника, грудной клетки.
Катетеризация мочевого пузыря, троакарная пункционная цистостомия, цистостомия.
Лучевая терапия, гормональная терапия.
Микционная уретрография. На микционной уретрграмме имеет место деформация простатического отдела уретры, Мочевой пузырь приподнят над лоном, по его нижнему контуру определяется дефект наполнения в виде «симптома холма», уретра сужена. З-е: признаки аденомы предстательной железы.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование простаты, мочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря сохранена, стенка не утолщена. Дополнительных образований в просвете мочевого пузыря не определяется. Простата имеет четкие контуры, неоднородная по эхострукткре, с участками повышенной эхогенности. Объем простаты = A х B х C х 0,52 = 4,55 см х 4,14 см х 5,02 см х 0,52 = 49,17 см3 - вычисляется по формуле овоида. Для уточнения диагноза необходимо выполнение трансректального ультразвукового исследования простаты.
ОТВЕТЫ № 33
Боль в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги.
Боль в правой подвздошной области при смещении шейки матки.
Да, допустима.
Нет, не характерно.
Нет.
Боль в поясничной области, болезненное мочеиспускание, лейкоцитурия.
Характер болей, хронический аднексит, симптомы Промптова, Образцова.
Анализ мочи, взятой катетером, УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография.
УЗИ малого таза, пункция Дугласа.
Ответы №34
Диагноз: Абсцедирующий послеродовый (лактационный) подкожный мастит справа.
Возбудителем мастита является чаще стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, иногда протей, анаэробная флора, может быть также туберкулезный, сифилитический мастит. Входные ворота инфекции чаще всего трещины сосков. Источники инфекции – бактерионосители и больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний из окружения пациента. Благоприятствующими моментами для развития заболевания является ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями (в данном случае постгеморрагическая анемия). Существенный фактор – нарушение оттока молока с развитием его застоя, особенно чаще встречающееся у первородящих в связи с недостаточностью млечных протоков, нарушениями функциональной деятельности молочной железы.
Клиническая классификация мастита с учётом течения воспалительного процесса: серозный (начальная стадия), инфильтративная форма, гнойно-деструктивные формы: абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный. По локализации очага: подкожный, субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный.
Профилактика мастита должна начинаться задолго до родов в женской консультации. Важное место занимают санация эндогенных очагов инфекции, обучение женщин правилам кормления грудью, уходу за молочными железами, закаливание организма и т.д. В комплекс профилактических мероприятий входят предупреждение родового травматизма и кровопотери, обезболивание родов, борьба с застоем молока, обработка сосков до и после кормления ребенка грудью, профилактика и своевременное лечение трещин сосков.
При гнойно-деструктивных формах мастита показано оперативное лечение.
Оперативное лечение гнойного мастита рекомендуется выполнять под общей анестезией.
Производят широкие и достаточно глубокие разрезы молочной железы, удаляют все некротизированные ткани и скопления гноя. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки, промывают раствором 3% перекиси водорода и осушают. При наличии нескольких интрамаммарных абсцессов каждый из них вскрывают отдельным разрезом.
Оперативное пособие заканчивают чаще пассивными методами дренирования. Можно использовать метод проточно-аспирационного дренирования.
Ответ №35
Фатеров сосочек располагается в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки.
Изменения в пузыре связаны с желчной гипертензией, обусловленной сдавлением опухолью дистального отдела холодоха, непосредственно сосочка.
Супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический, интрастециальный.
Распространенность опухолевого процесса, состояние больного, возможности хирурга.
Панкреатодуоденальная резекция.
Наложение билиодегистативных анастомозов.
Анастомозирование желчного дерева и отделов желудочно-кишечного тракта.
Ответ 36
Диафрагмальная грыжа
R-графия желудка с барием , КТ
Эрозивный гастрит
Некроз стенки кишки, дыхательная недостаточность
Синдром Мэлори-Вэйса, релаксация диафрагмальная, портальная гипертензия.
Хирургическое лечение
В течение 3х лет
Благоприятный
Ответ №37
У больного перфорация опухоли сигмовидной кишки, тазовый перитонит.
Для уточнения диагноза следует провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ для выявления свободного газа и жидкости в брюшной полости.
Симптом «серпа» - скопление газа под диафрагмой, пневматоз кишечника
Эндоскопические – ректоскопия, колоноскопия.
После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.
В случае операбельности резекция кишки с опухолью и выведением обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку (или операция типа Гартмана при трудности выведения дистального конца кишки), дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде проводится химиотерапия. При отсутствии рецидива опухоли показана восстановительная операция.
Ответы 38
1.Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки
2. Ректороманоскопия с забором материала на гистологическое исследование.
3. УЗИ печени, пароаортальных лимфатических узлов, почек; рентгенография легких, ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия.
4. Постгеморрагическая анемия
5. Да, показан курс предоперационной лучевой терапии
6. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки
7. Сигмостомия
8. Аденоматозный полип, ворсинчатый полип, диффузный полипоз
ОТВЕТЫ №39
Рак Педжета? Клинический вариант диффузного рака молочной железы.
Цитоморфологическая верификация, УЗИ молочных желез, безконтрастная маммография.
Мазок – отпечаток с опухоли, тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы и подмышечного лимфоузла, инцизионная биопсия изъязвлений сосково – ареолярного комплекса.
Контрастая и бесконтрастная маммография.
Экзема соска, туберкулез, сифилис или актиномикоз молочной железы.
Особенности локального статуса, отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Характерно метастазирование в парастернальные и аксиллярные лимфоузлы.
Предоперационное лучевое лечение, РМЭ по Пейти слева, адьювантная полихимиотерапия.
Радикальная мастээктомия по Пейти или Маддену.
Подключичная – подмышечно – подлопаточная лимфодиссекция.
Относительно благоприятный.
Ответы: №40
Мочекаменная болезнь. Камень с/3 левого мочеточника;
УЗИ почек и мочевого пузыря;
Субренальная (калькулезная) анурия;
Анурия носит либо рефлекторный характер, когда блокирована всего одна почка (рено-ренальный рефлекс на фоне почечной колики) либо на фоне блоки-рованной левой почки вторая почка отсутствует (аплазия, нефрэктомия в анамнезе);
С острой задержкой мочи и ренальной формой анурии (ОПН);
При рефлекторной анурии - наличие камня в мочеточнике, левосторонняя пиелокаликоэктазия по данным УЗИ, при ультрасонографии мочевого пузыря - отсутствие его контуров, либо отсутствие мочи в мочевом пузыре при его катетеризации;
При аплазии правой почки и обтурации камнем левого мочеточника на фоне вышеуказанных признаков – отсутствие почки при УЗИ, урографии.
МКБ. Камень с/3 левого мочеточника. ОПН (субренальная анурия). Аплазия правой почки?;
Дренирование полостной системы левой почки (катетеризация, стентирование мочеточника, лоханки левой почки). При неудаче – чрескожная пункционная нефростомия слева, или открытое оперативное лечение (уретеролитотомия);
Оперативное лечение (уретеролитотомия). Контактная литотрипсия, уретеро-литоэкстракция.
Прицельная рентгенография малого таза. В проекции нижней трети правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент округлой формы до 1 см. Диагноз: МКБ. Камень н\3 правого мочеточника. Для уточнения диагноза необходимо выполнить экскреторную урографию, УЗИ почек.
Ответ №41
Симптом Кера – болезненность при пальпации в точке Кера (ограничена наружным краем прямой мышцы живота и правой реберной дугой), резко усиливающихся на вдохе.
Симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации в точке Кера.
Симптом Ортнера – появление боли в правом подреберье при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.
Биохимический анализ крови (ЩТ, АЛТ, АСТ, общий белок, протромбин, амилаза), общий анализ мочи (диастаза).
УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, либо чрезкожно – чрезпеченочная холангиография (при расширенных внутрипеченочных протоках), с целью декомпрессии желчного пузыря, ЭКГ.
Вирусный гепатит, рак головки поджелудочной железы, цирроз печени.
Острый холецистит – увеличение размера желчного пузыря, неоднородность, утолщение его стенки более 4 мм, «двойной контур (при деструкции).
Механическая желтуха – расширение внутрипеченочных протоков, холедоха; наличие конкремента в полости желчного пузыря или протоковой системе, увеличение размера желчного пузыря .
Холедохолитиазом, так как желтухе предшествовал болевой синдром.
Нет, т.к. возраст больной – 80 лет, средняя степень тяжести основного заболевания и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы.
Необходимо провести декомпрессию желчного дерева, ЭРПГ с возможным устранением препятствия. (ЭПСТ).
8.Нужна предоперационная подготовка, так как имеется значительный операционно – анестезиологический риск (сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы). Поэтому необходимо стабилизировать АД и ритм сердца назначением гипотензивных а антиаритмических средств.
Ответы №42
Диагноз: Рожистое воспаление левой голени, буллезная форма.
Рожа это прогрессирующее острое воспаление собственно кожи, реже – слизистых оболочек. Рожа вызывается различными формами стрептококка, относится к контагиозным заболеваниям. Микрофлора проникает в кожу чаще из внешней среды. Но возможно развитие рожи как проявление вторичного процесса – как следствия осложнения различных гнойно-воспалительных заболеваний (фурункула, карбункула, остеомиелита и др.) – лимфогенный или гематогенный пути инфицирования. В патогенезе рожи важное значение имеет аллергический фактор, вследствие чего рожистое воспаление склонно к рецидивам.
По клиническим проявлениям выделяют эритематозную, буллезную, флегмонозную и некротическую формы рожи.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с эритемами, дерматитом, флегмонами, лимфангиитом, эризипелоидом, кожной формой сибирской язвы.
Больной с рожистым воспалением подлежит экстренной госпитализации в стационар, где и проводится лечение. Пациенты с эритематозной и буллезной формами рожи должны лечиться в инфекционном отделении, с флегмонозной и некротической формами – в хирургическом отделении. Больного необходимо изолировать в отдельную палату.
Общее лечение: антибиотики (полусинтетические пенициллины, сульфаниламидные препараты), дезинтоксикационная терапия (гемокорректоры дезинтоксикационного действия, регуляторы вводно-солевого обмена), десенсибилизирующая терапия (антигистаминовые препараты, глюконат кальция), анальгетики. Местное лечение: Влажные повязки, компрессы, ванны абсолютно противопоказаны. Показано использование ультрафиолетового облучения пораженных участков кожи. При буллезной форме пузыри вскрывают и на участок поражения накладывают повязку с синтомициновой эмульсией, стрептоцидной суспензией, тетрациклиновой мазью и др. При флегмонозной и некротической формах помимо описанного лечения производят вскрытие скоплений гноя, дренирование, удаление некротизированных тканей.
Рецидивы рожистого воспаления приводят к склерозу подкожной клетчатки и расстройствам лимфообращения конечности с образованием вначале лимфостаза, а затем слоновости.
Профилактика рожи сводится к лечению микротравм, тщательному соблюдению правил асептики в хирургических стационарах, выполнению противоэпидемических мероприятий.
ОТВЕТЫ №43
Рак пищевода с вовлечением средней и нижней трети, 1V стадия.
Наличием пищеводно-медиастинального свища и развитием медиастинита.
Перфорацией дивертикула или язвы пищевода.
Наложение гастростомы, дренирование средостения.
Возможно проведение паллиативного курса после купирования медиастинита.
Противопоказано.
Крайне неблагоприятный.
Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, симптоматическая.
Афагия, аррозивное кровотечение, формирование свища, электролитные нарушения.
Ответы 44
Рак нисходящей ободочной кишки
Фиброколоноскопия с забором материала на гистологическое исследование.
УЗИ печени, пароаортальных лимфатических узлов, почек; рентгенография легких, ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия.
В нисходящей ободочной кишке дефект наполнения за счет циркулярного сужения
Нет, не показано
Левосторонняя гемиколэктомия
Десцендо- или трансверзостомия
Аденоматозный полип, ворсинчатый полип, диффузный полипоз
Ответы № 45
Диагноз: Острый панкреатит.
Для уточнения диагноза показаны: УЗИ поджелудочной железы, которая позволяет уточнить ее размеры и снижение эхогенности, наличие жидкости в сальниковой сумке, в брюшной полости; компьютерная томография, которая позволит четко дифференцировать плотные некротические массы (при некротической форме) от жидкостных образований. Заключительным методом исследования может быть лапароскопия: позволит уточнить диагноз, исключить другие причины «Острого живота» (перфорация полого органа, острый холецистит, инфаркт кишечника, ОКН).
Обоснование диагноза: характерно острое начало заболевания связанное с нарушением диеты. Данные клинического обследования: вздутие живота. Положительные симптомы Керте, Мейо – Робсона, Мондора, Воскресенского подтвержденные дополнительными методами исследования ( анализ крови, амилаза мочи и крови, УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря и протоков, R – обследования).
Дифференциальная диагностика проводится с перфоративной язвой желудка и 12 перстной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, тромбозом мезентериальных сосудов, острым инфарктом миокарда.
Основные симптомы острого панкреатита – боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).
Один из признаков острого панкреатита – невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты, в следствии увеличения в размерах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки – симптом Воскресенского.
В данном случае лечение должно быть консервативным, при развитии перитонита и прогрессировании панкреонекроза - операция
8. Угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
ОТВЕТЫ №46
Ретроградное.
Сероза блестящая, розовая; кишка теплая, перистальтирует, видна пульсация пристеночных брыжеечных сосудов.
Увидев 2 петли в грыжевом мешке, надо искать третью, измененную.
Пульсация сосудов.
Согреть кишку салфеткой смоченной физраствором температурой 40 – 45°С в течение 10 – 15 минут, ввести ¼ % новокаин в корень брыжейки.
От границы измененной кишки следует отступить проксимально – 40см, дистально – 20 см .
2 часа.
Недостаточная проксимальная граница резекции (40 см).
Экстренным.
Нет. В случае с гнойно-воспалительными изменениями грыжевых ворот допускается окончание операции без пластики.
а) пластика по Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского (применяется при
косых паховых грыжах; б) пластика задней стенки пахового канала по Бассини
(применяется чаще при прямых паховых грыжах).
Ответы № 47
Парез и паралич голосовых связок, гипопаратиреоз, кровотечение, тиреотоксический криз
Наблюдение у эндокринолога, контроль ТТГ через 6 месяцев после операции, заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов
Рецидивный многоузловой токсический зоб 2(ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
По происхождению – спорадический, эндемический; по функциональному состоянию – эутиреоидное, гипотиреоидное, гипертиреоидное; по форме узловой - многоузловой, диффузный, смешанный
Корень языка, переднее средостение, яичники
ТТГ 0,3-4,0мЕд/мл, св Т4 11-25пг/мл, св ТЗ 2,5-5,8пг/мл
Да, показана. Мерказолил в дозе 30 мг в день в течении 4 недель
Субтотальная резекция щитовидной железы
ОТВЕТЫ № 48
Распространенный перитонит.
При острых болях в животе прием слабительного пртивопоказано.
3.Более быстрому прогрессированию и распространению острого хирургического заболевания брюшной полости.
4.Динамической непроходимостью которая осложняет перитонит.
5. Выход газа из полого органа через перфоративное отверстие в его стенке.
6.Как синдром интоксикации ,симтом «ножниц» (симптом Б.В.Петровского).
7.Симтом Щеткина-Блюмберга,Раздольского,Менделя.
8.Свободной жидкостью в брюшной полости и параличом стенки прямой кишки.
9.Воспалительные изменения - лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево.
10.Предоперационная подготовка 2 часа,оперативное пособие- устранение источника перитонита, санация брюшной полости, дренирование, послеоперационное лечение.
11.Наличие свободного газа в брюшной полости (симптом «серпа»).
Ответы 49
1.Рак поперечно-ободочной кишки
2. Фиброколоноскопия с забором материала на гистологическое исследование.
3. УЗИ печени, пароаортальных лимфатических узлов, почек; рентгенография легких, ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия.
4. В поперечно-ободочной кишке, ближе к правому изгибу дефект наполнения за счет циркулярного сужения
5. Токсическое поражение кроветворных клеток костного мозга.
6. Нет, не показано
7. Правосторонняя гемиколэктомия
8. Обходной илеотрансверзоанастомоз
ОТВЕТЫ №50
Рак тела желудка.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, МРТ брюшной полости, повторная ЭФГДС.
Язва желудка, специфические поражения, лимфома желудка.
Хирургическое лечение.
Субтотальная резекция желудка по Бильрот-2.
Показана гастротомия с интраоперационной биопсией.
Дефект наполнения, аперистальтические зоны, атипичный рельеф слизистой, локальное утолщение или обрыв складок слизистой, «раковая ниша».
Подслизистое расположение опухоли.
Ответы №51
ТТГ 0,3-4,0мЕд/мл, св Т4 11-25пг/мл, св ТЗ 2,5-5,8пг/мл
Эутиреоз
По происхождению – спорадический, эндемический; по функциональному состоянию – эутиреоидное, гипотиреоидное, гипертиреоидное; по форме узловой - многоузловой, диффузный, смешанный
Корень языка, переднее средостение, яичники
Нет
Субклинический (легкое течение), манифестный (среднетяжелое течение), осложненный (тяжелое течение).
0 – железа не увеличена, I – железа увеличена, но не более дистальной фаланги большого пальца кисти больного, II - железа увеличена более дистальной фаланги большого пальца кисти больного
Контроль УЗИ щитовидной железы через год
Ответы №52
Предположительный диагноз: Колото-резаная рана передней поверхности верхней трети правого бедра, осложненная продолжающимся артериальным кровотечением.
Рана (vulnus) – это механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.
По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента выделяют резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, отравленные и смешанные.
В данном случае остановить артериальное кровотечение до начала операции можно при помощи жгута Эсмарха.
Кровоостанавливающий жгут накладывают проксимальнее места повреждения. Предполагаемую область наложения жгута обертывают мягким материалом (полотенце, простыня и пр.). Жгут растягивают, накладывают ближе к крючку и делают жгутом 2-3 тура, при этом последующие витки накладывают, растягивая жгут. Затем цепочку жгута прикрепляют к крючку. Обязательно указывают время наложения жгута. Контроль правильности наложения жгута: прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферических артерий и бледность кожи конечности.
После остановки кровотечения данному больному необходимо в экстренном порядке выполнить первичную хирургическую обработку раны, которая относится к механической антисептике и включает: 1. Рассечение раны, иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей на 0,5 – 1 см. 2. Удаление инородных тел, предметов, нежизнеспособных и загрязненных тканей. 3. Тщательная остановка кровотечения. 4. Восстановление целостности поврежденных органов и тканей. 5. Ушивание раны.
Если имеется повреждение бедренной артерии, то показано наложение сосудистого шва. При наличии в стенке большого дефекта применяют заплаты из биологического материала (аутовена). Если выполнить восстановление проходимости артерии не представляется возможным, необходимо использовать временное шунтирование поврежденного сосуда. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения.
8. Неспецифическая профилактика направлена на удаление из раны попавших в неё микробов Cl. Tetani и от мёртвых, обреченных на некроз тканей, сгустков крови, которые являются питательной средой для микрофлоры.
Специфическая активно-пассивная профилактика, направленная, на повышение иммунитета к столбнячному токсину. Она состоит в активной иммунизации столбнячным анатоксином (сразу вводят 0:5-1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина. Следующую дозу столбнячного анатоксина 0,5 -1 мл вводят через 4-6 недель, ревакцинация через 9-12 месяцев и обязательно введение внутримышечно 3000 АЕ ПСС (противостолбнячная сыворотка) для создания пассивной иммунизации.
Необходимо помнить, что введение лошадиной сыворотки человеку вызывает сенсибилизацию на всю жизнь. Поэтому следует считать совершенно оправданным каждый раз перед введением ПСС определять чувствительность организма к лошадиному белку с помощью внутрикожной пробы по Безредко. Предварительное внутрикожное введение в тыльную поверхность предплечья 0,1 мл сыворотки из специальной тестампулы (красная этикетка), в разведении 1:100. Через 30 мин, после внутрикожной пробы и в случае отрицательной реакции (зона покраснения не превышает 0,9 см вокруг инъекции) вводят 0,2 мл неразведанной сыворотки подкожно, наблюдая за общим состоянием (не появится ли сыпь, зуд, головная боль, одышка и т.д.). При отсутствии осложнений через 40 мин. вводят оставшуюся дозу 3000 МЕ.
Ответы № 53
1. Закрытый перелом костей таза: разрыв лонного симфиза, перелом горизонтальной ветви лонной кости и дна вертлужной впадины слева со смещением..
2. Нарушение целостности левой лонной кости в виде отрыва костного фрагмента размером 1х1,5 см, разрыв лонного симфиза с диастазом 2,5 см, перелом дна вертлужной впадины слева. Смещение нестабильного фрагмента по ширине на 2,0 см.
3. На щите, в положении Волковича.
4. Да.
5. Если повреждение таза стабильное – лечение консервативное. В остальных случаях – оперативное.
6. В первые 2 недели.
7. Стабильные – 4 нед., относительно-стабильные – 8-10 нед., нестабильные – 10-12 нед.
8. 4 нед.
9. От 2 до 6 мес.
10. Проводят ЛФК, массаж, физиолечение (УВЧ, парафиновые аппликации).
Ответ №54
На пересечении правой реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы живота.
– Клинический анализ крови, мочи.
– Биохимический анализ крови: определение протромбина, белка, билирубина, щелочной фосфатазы, ЭКГ, АСТ, АЛТ, диастазы, холестерина.
– УЗИ органов брюшной полости, гастроскопия.
– При определении расширения желчных протоков – ЭРХПГ
Холеодохолитиаз, холангит, острый калькулезный холецистит
Синдром характерен для острого холангита: боли в правом подреберье, желтуха, высокая температура.
Нет
Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом
правый печеночный проток ----- общий
]--- общий печеночный проток------- желчный проток
левый печеночный проток------- |
пузырный проток
Нет. Больная нуждается в дообследовании.
Ответ №55
У больного имеет место тяжелый сепсис, ОДН.
Подсчет лейкоцитарной формулы, анализ К O C, прокальцитониновый тест, острофазовые белки, основные биохимические показатели (глюкоза, мочевина, креатини, фибриноген, билирубин), посев крови на стерильность, посев мокроты на бактериальную флору и чувствительность.
Классификация септического процесса:
ССВО (синдром системного воспалительного ответа)
Сепсис
Тяжелый сепсис
Септический шок
Критерии ССВО
Гипертермия выше 38, либо гипотермия ниже 36
Тахипноэ более 20 в минуту
Тахикардия выше 90 ударов в минуту
Лейкоцитоз более 10, либо лейкопения менее 4
Сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форм
У пациента имеются все критерии
Основные принципы терапии:
Кислородотерапия
Инфузионная терапия с целью детоксикации и поддержания нормального сердечного выброса.
По необходимости – применение симпатомиметичских средств (мезатон, дофамин)
Контроль и по необходимости стимуляция диуреза
Десенсибилизирующая терапия (антигистаминные средства)
Антибактериальная терапия
Санация очага инфекции
Используются антибиотики широкого спектра действия, не менее 2х групп (Цефалоспорины, Метронидозол), с парентеральным (предпочтительно внутривенным путем введения)
Возможные осложнения – септический шок.
Ответы №56
У больной развился гемолитический шок, период олигоанурии.
Причиной осложнения может быть не совместимость крови по резус-фактору или другим антигенам крови.
Необходимо проводить все пробы на совместимость по группе и резус- фактору (определение группы крови и резус-фактора у больной и донора, проведение индивидуальной совместимости по системе АВО, совместимости по резус-фактору, проведение биологической пробы Элекера).
4.При подозрении на гемолитический шок необходимо взять кровь и центрифугировать, появление розового окрашивания плазмы, подтверждает диагноз. Одновременно взять на исследование мочу. Наличие в моче эритроцитов после переливания крови - это второй достоверный симптом гемолитического шока.
5. К категории опасных пациентов из-за возможности развития гемотрансфузионных осложнений относят: женщин, в анамнезе которых наблюдались самопроизвольные выкидыши на различных сроках беременности, больные с отягощенным аллергическим, трансфузионным анамнезом.
6.У данной больной необходимо проводить лечение острой почечной недостаточности, лучше в специализированном отделении, оснащённом аппаратом «искусственная почка».
7.Показания к гемодиализу прогрессирование почечной недостаточности, уровень калия более 7,0 моль/л.
8.Выздоровление, летальный исход в связи с прогрессирование полиорганной недостаточности.
Ответы № 57
1. Закрытый перелом основной фаланги 1 п. правой кисти со смещением.
2. Нарушение целостности основной фаланги 1 п правой кисти в виде оскольчатого перелома с/3 диафиза со смещением отломков по ширине на диаметр костной трубки, под углом, открытым к тылу и в локтевую сторону 165°.
3. Травма амбулаторная.
4. Выбор метода лечения в данном случае зависит от характера линии излома: нестабильный перелом – вытяжение.
5. Анестезия по Оберсту-Лукашевичу или по Брауну-Усольцевой.
6. Техника анестезии по Оберсту-Лукашевичу. Под жгутом, наложенным на основание 2 п., дистально, из двух точек, расположенных по наружной и внутренней поверхности основной фаланги, производится вкол иглы, раствор анестетика подводится к ладонному и тыльному сосудисто-нервному пучку. 2% лидокаин 3-5 мл.
7. Показаний для операции нет.
8. 4 нед.
9. 5 нед.
10. По снятию гипсовой повязки проводят ЛФК, физиолечение (УВЧ, парафиновые аппликации)
ОТВЕТЫ №58.
Исходя из анамнеза можно с большей вероятностью предположить о возникновении острого аппендицита в последующем осложнившимся разлитым перитонитом. Нельзя исключить и другую острую хирургическую патологию.
Наблюдение больного в динамике как терапевтом так и хирургом, в условиях стационара позволили бы раньше поставить правильный диагноз.
О симптоме Волковича-Кохера.
С острым аппендицитом.
При сомнениях в диагнозе острой хирургической патологии госпитализировать больного для динамического наблюдения, в последующем при неясной клинике выполнить диагностическую лапароскопию.
Аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области или лапароскопическая аппендэктомия.
Средне-срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости.
Симптома Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответ-ственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисхо-дящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области.
ОТВЕТЫ №59
1. Перфоративная язва 12-персной кишки. Диффузный перитонит.
2. Классической триадой симптомов: кинжальные боли, язвенный анамнез, напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличием свободного газа в брюшной полости.
3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, обзорная рентгенография органов брюшной полости.
4. Перфоративная язва желудка и 12персной кишки является абсолютным показанием для экстренного оперативного вмешательства.
5. Рентгенологический «симптом серпа» заключается в скоплении свободного газа под правым и левым куполами диафрагмы. Характерен для повреждения полого органа брюшной полости.
6. Фиброгастродуоденоскопия показана при сомнительной клинике, отсутствии рентгенологических данных за перфорацию.
7. Абсолютные показания для оперативного вмешательства при язвенной болезни: - перфоративная язва желудка и 12персной кишки,
- декомпенсированный стеноз привратника,
- профузное кровотечение из язвенного дефекта,
- малигнизация язвы.
8. При длительном язвенном анамнезе и отсутствии распространенных форм перитонита возможно выполнение резекции желудка (время от момента перфорации не более 4 – 5 часов). В остальных случаях показано ушивание перфоративной язвы. Возможно иссечение язвы с пластикой пилорического отдела и стволовой ваготомией.
9. Затеком содержимого желудка в Дугласово пространство, перитонитом.
10.Наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве.
ОТВЕТЫ № 60.
1. Тахикардия, гипотония, сухой язык.
Живот в акте дыхания не участвует, перкуторно резко болезнен во всех от- делах, в отлогих местах притупление. При пальпации определяется резкая болезненностьпо всему животу, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Ректально: определяется резкая болезненность всех стенок прямой кишки, нависание передней стенки.
2.Для перфорации полого органа.
3.Для острой кишечной непроходимости.
4.При длительном спазме большого дуоденального сосочка может возникнуть панкреатобилиарный рефлюкс. Протеолитические ферменты сока поджелудочной железы в желчном пузыре, при его воспалении, активизируются цитокиназой и, воздействуя на стенку пузыря, повышают ее проницаемость для желчи. Способствуют развитию желчного перитонита.
5.Определение высокой активности диастазы в желчи пузыря.
6.Создать условия для оттока желчи, в которой содержатся протеолитические ферменты.
7.Агрессивностью желчи и ее резорбцией из брюшной полости.
8.Холецистэктомия «от шейки» и «от дна».
9.Брюшная полость при разлитом перитоните дренируется в соответствии с положением тела в послеоперационном периоде (положение Фовлера – с приподнятым головным концом) – дренажи через контрапертуры во фланки и Дугласово пространство, дренаж к источнику перитонита.
10.Виды дренирования холедоха: а) – по Холстеду-Пиковскому; б) – по Керру; в) – по А.В.Вишневскому
Ответы № 61.
Диагноз основной: Правосторонняя, приобретенная, пахово – мошоночная, ущемленная грыжа. Соп.: Ишемическая болезнь сердца. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь.
Профилактика ущемления состоит в плановой операции по поводу грыжи до развития осложнений.
а) Резкая болезненность в области выпячивания. б) Напряжение в зоне выпячивания. в) Отсутствие кашлевого толчка. г) Не вправляется в брюшную полость.
Экстренная операция.
Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент фиксирует ущемленный орган и удерживает его в ране, после чего рассекается ущемляющее кольцо и оценивается жизнеспособность ущемленного органа.
Жизнеспособная кишка имеет розовую окраску, отчетливо перистальтирует, сосуды брыжейки пульсируют.
В брыжейку вводят 0,25% 100-150мл теплого раствора новокаина,
согревают ущемленный участок салфетками смоченными подогретым до 45 – 50º С раствором изотонического раствора хлорида натрия в течение 10-15мин. После этих мероприятий оценивают жизнеспособность кишки.
Нежизнеспособная кишка подлежит удалению (приводящая 30-40см, отводящая 15-20см) от границы нежизнеспособной кишки с последующим наложением межкишечного анастомоза.
а) По Постемскому; б) Ненатяжной способ по Лихтенштейну.
10. а) – врожденная (яичко находится в грыжевом мешке); б) – приобретенная (яичко находится отдельно от грыжевого мешка).
Ответ №62
У больной параректальная тератоидная киста.
Из специальных методов обследования необходимо провести зондирование свищевого хода, пробу с метиленовым синим, фистулографию, проктографию, ректороманоскопию, трансректальное УЗИ, КТ, В ряде случаев используется пункционная цистография с биопсией.
Криптогенным свищом прямой кишки с гнойными затеками в параректальной клетчатке, эпителиальным копчиковым ходом, осложненный свищем перианальной области, остеомиелитом крестца и копчика
Показано оперативное лечение кисты из промежностного доступа.
Параректальная тератоидная киста является абсолютным показанием к хирургическому лечению, учитывая возможность малигнизации
Злокачественное кистозное образование с генерализацией процесса или крайне тяжелое состояние больного из-за сопутствующей патологии.
Кровотечения с передней поверхности крестца, перфорация стенки кишки, рецидив опухоли.
Использование операционных методик (доступов, этапов, удаления) соответствующих локализации опухоли.
Ответы № 63.
Острый панкреатит (жировой панкреонекроз, ферментативный перитонит).
Компьютерная томография с контрастным усилением, магнитно – резонансная томография, фиброгастродуоденоэндоскопия.
Основными этологическими моментами в развитии острого панкреатита является остро развившаяся протоковая гипертензия причинной которой могут быть нарушение диеты, прием алкоголя, холедохолитиаз.
Триада Мондора, Керте, Мейо – Робсона, Воскресенского.
Головка до 30мм, тело до 18 мм, хвост до 20мм.
Амилаза крови до 220ul. Амилаза мочи до1000ul
7. а) Угнетение внешнесекреторной функции ПЖ;
б) Спазмолитическая терапия;
в) Антигистаминная терапия;
г)Детоксикация;
д)Антиферментная терапия;
е)Противовоспалительная терапия;
ж)Коррекция гомеостаза в зависимости от нарушений обменных процессов;
8. Лапароскопическое дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
Ответы №64
1.Флегмона правого предплечья, как осложнение фурункула.
2.Флегмона кисти, вторично гнойный артрит, флегмона плеча, лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис.
3.С дефектами выполнения оперативного пособия (малые разрезы, неадекватная анестезия, неправильное дренирование)
4.Разрез, санация, дренирование.
5.Общая анестезия
6.Методы пассивного и активного дренирования.
7.Антибактериальную терапию, физиолечение, перевязки
8..Нет, если не возникли осложнения, нет тяжёлой интоксикации.
ОТВЕТЫ №65
Острый аппендицит с местным перитонитом.
Высокая локализация болей, лейкоцитоз.
Да, осмотр хирургом, ректальное исследование.
О деструктивном процессе в брюшной полости.
Аппендэктомия через доступ Мак Бернея-Волковича-Дьяконова, при распространенном перитоните – лапаротомия, санация брюшной полости.
Манипуляции в брюшной полости в условиях увеличенной матки и высокого расположения аппендикса.
Нет, пневмоперитонеум углекислым газом способствует гипоксии плода и стимулирует родовую деятельность а также дыхательную недостаточность беременной.
Назначение препаратов, угнетающих родовую деятельность, а также гипоксию плода.
Следует, непроникающие трансплацентарно (цефалоспорины 2-3 поколения).
Нисходящее, восходящее, ретроцекальное, ретроперитонеальное.
Ответ №66
У больной отмечается токсическая дилатация толстой кишки.
Повреждения нервномышечных структур стенки кишки воспалением.
Для подтверждения диагноза необходимо провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ, которые выявляют значительное расширение толстой кишки (до 8-24 см при норме около 6 см).
Поперечная ободочная кишка у левого изгиба заполнена газом, шириной 9 см., отсутствует гаустрация.
Ректороманоскопия, фиброколоноскопия.
Необходимо начать консервативную терапию, включая эндоскопическое снятие токсической дилатации. При неустранении дилатации проводится оперативное лечение.
Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы.
Перфорация стенки кишки, перитонит, бактериотоксической шок.
ОТВЕТЫ № 67.
1.Каудальным расположением червеобразного отростка (переходом воспаления с отростка на стенку прямой кишки).
2.Тахикардия, суховатый язык, локальная болезненность над лоном, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
3. Ректальное пальцевое исследование, измерение температуры подмышечной и ректальной, УЗИ органов брюшной полости.
4.Ректально определялась бы болезненность правой стенки и ее инфильтрация. Разница температур между подмышечной и ректальной более 1 градуса.
УЗИ – наличие инфильтрата в малом тазу, ограниченного скопления жидкости.
5.Усиление болей, их разлитой характер, многократная рвота, задержка стула и газов.
6.О проявлении перитонита – развивающейся динамической кишечной непроходимости.
7. Средне-срединная лапаротомия, удаление гнойного выпота, устранение причины перитонита (аппендэктомия), санация брюшной полости, трансназальная интубация тонкой кишки (декомпрессия и шинирование), дренирование брюшной полости.
8.Целью кишечной декомпрессии является опорожнение перерастянутых газами и кишечным содержимым паретичных петель кишечника. Тем самым создаются условия для улучшения кровоснабжения петель, раннего возобновления их моторики, снижению дислокации бактерий в кровянное русло. Варианты декомпрессии: трансназальная интубация всей тонкой кишки, при технических трудностях возможна интубация через гастростому (поДедереру) или цекостому (по Житнюку). Для декомпрессии толстой кишки применяется трасанальная интубация.
9.После проведения интубации тонкой кишки петли ее укладываются в z-образном порядке, в последующем между ними развиваются сращения.
Фиксация петель в таком порядке предупреждает узлообразование и другие спаечные деформации приводящие к острой спаечной непроходимости.
ОТВЕТЫ № 68
1.Механической желтухой осложненной острым гнойным холангитом.
2.Хронической желчной гипертензией, рецидивирующим холангитом.
3.В норме диаметр холедоха от 0,6 до 0,9 см, в данном случае произошла в связи с холедохолитиазом дилатация его почти в 2 раза.
4. Билирубин общ. – 20,5 мм/л, прямой – 15мм/л, непрямой – 5,5 мм/л.
5.Механической желтухой, происходит уклонение в кровь конъюгированной фракции билирубина.
6.Механическая желтуха, острый холангит.
7.Операции направленные на дренирование желчевыводящих протоков с устранением причины нарушения оттока.
8.О развитии гнойного холангита.
9.Невозможность удаления фиксированного в дистальном отделе холедоха камня как эндоскопически, так и через холедохотомическое отверстие.
10.Холедохолитиаз, механическая желтуха, гнойный холангит.
11. а) – множественные камни холедоха, трубчатая стриктура дистального отдела холедоха; б) – множественный холедохолитиаз.
Ответы №69
1. Размозжение обоих бедер в н/3. Травматический шок IV.
2. Полный клинический минимум обследования и рентгенография бедер в н/3 выполняется в палате РАО переносным рентгенаппаратом.
3. Терминальное состояние (предагональное).
4. Степень кровопотери, травматический шок IV. Объем инфузионной терапии: 3.000 эр. массы; 4.000 плазмы с.з. и волемических растворов; 4.000 реологических и кристаллоидных растворов в две центральных вены со скоростью 250 мл/мин. До стабилизации гемодинамики, под контролем диуреза.
5. Временная остановка кровотечения с помощью жгутов Эсмарха и ПХО после выведения из шока.
6. Показанием к ампутации является размозжение тканей. Уровень ампутации – с/3 бедра.
7. Ампутация выполняется двухлоскутным, трехэтапным миофасциопластическим способом.
8. Передний лоскут в 3 раза больше, чем задний, с таким расчетом, штобы послеоперационный рубец располагался сзади.
9. Артерии прошиваются и перевязываются отдельно, двумя лигатурами каждая. Нервы пересекаются бритвой, после введения 1% новокаина переневрально, на уровне 5 см выше опила кости. Надкостница пересекается циркулярно и сдвигается дистально, кость отпиливается на 2 мм дистальнее, острые края кости обрабатываются рашпилем.
10. Больной направляется на МСЭК для установления группы инвалидности.
Ответы №70
Многоузловой токсический зоб III, тиреотоксикоз средней степени тяжести, стадия декомпенсации
По происхождению – спорадический, эндемический; по функциональному состоянию – эутиреоидное, гипотиреоидное, гипертиреоидное; по форме узловой - многоузловой, диффузный, смешанный
Корень языка, переднее средостение, яичники
ЭКГ, сцинтиография с радиоизотопом, КТ органов шеи
Да, показана. Мерказолил в дозе 30 мг в день в течение 4 недель
Субтотальная резекция щитовидной железы
Парез и паралич голосовых связок, гипопаратиреоз, кровотечение, тиреотоксический криз
Наблюдение у эндокринолога, контроль ТТГ через 6 месяцев после операции, заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов
Ответ №71
У больного имеет место септический шок.
Подсчет лейкоцитарной формулы, анализ К O C, прокальцитониновый тест, острофазовые белки, основные биохимические показатели (глюкоза, мочевина, креатини, фибриноген, билирубин), посев крови на стерильность, посев мокроты на бактериальную флору и чувствительность, определение сердечного выброса, ударного объема.
Классификация септического процесса:
ССВО (синдром системного воспалительного ответа)
Сепсис
Тяжелый сепсис
Септический шок
Лабораторные критерии сепсиса:
Лейкоцитоз более 10, либо лейкопения менее 4
Сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форм
Наличие очага инфекции
Клинические критерии сепсиса:
Гипертермия выше 38, либо гипотермия ниже 36
Тахипноэ более 20 в минуту
Тахикардия выше 90 ударов в минуту
У пациента имеются все критерии сепсиса плюс нестабильная гемодинамика
Мероприятия экстренной помощи: Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода, обеспечить адекватный венозный доступ (по необходимости – катетеризация центральной вены), внутривенно ввести препараты глюкокортикостероидного ряда, антигистаминные препараты, начать инфузию кристаллоидных растворов, при нестабильности гемодинамики – инфузия адреналина. Обеспечить контроль диуреза. Антибактериальная терапия начинается только после стабилизации гемодинамики и адекватной тканевой перфузии.
Предпочтение отдается адреналину, и альфаадреномиметикам (мезатон)
Используются антибиотики широкого спектра действия, не менее 2х групп (Цефалоспорины, Метронидозол), с парентеральным (предпочтительно внутривенным путем введения)
ОТВЕТЫ № 72
1.Острый панкреатит.
2. Погрешность в диете,характерная локализация болевого синдрома,наличие выпота в плевральной полости в сердечной сорочке, в полости малого сальника. При дополнительных исследованиях: УЗИ - выявлены нечеткие контуры поджелудочной железы, увеличение ее размеров. В анализах крови воспалительные изменения, повышение уровня билирубина, возможно за счет увеличения головки ПЖ, увеличение уровня амилазы и диастазы.
3.Выпот носит реактивный характер за счет формирования инфильтрата в левом подреберье..
4.Формированием на фоне панкреонекроза бурсооментита.
5.Воспалительный эксудат вследствии воспаления поджелудочной железы.
6.Норма - моче 1000 ед.л.,кровь 220 ед.л.
7.Прогрессирующими воспалительными изменениями в поджелудочной железе.
8..Консервативная терапия до появления признаков перитонита или признаков нагноения очагов некроза.
9. Сальниковую сумку, правое подпеченочное пространство, левое поддиафрагмальное пространство, левое забрюшинное пространство.
ОТВЕТЫ № 73
1. Острая странгуляционная кишечная непроходимость: заворот сигмовидной кишки.
2. Для указанного заболевания в данном случае характерны схваткообразные боли в животе, рвота, в анамнезе, долихосигма, нарушение диеты; данных осмотра - живот вздут, ассиметричен за счет левой половины. В левой подвздошной области определяется образование урчащее при пальпации. Ректально: Сфинктер зияет, ампула прямой кишки балонообразно расширена и пуста.
3. Обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, возможно выполнение малой ирригографии.
4. Острая странгуляционная кишечная непроходимость является абсолютным показанием для экстренного оперативного вмешательства после предварительной предоперационной подготовки.
5. Проба Шварца - Напалкова - это исследование пассажа бария по желудочно-кишечному тракту. Для этого больному дается 100 мл жидкого бария рег os. В норме - через 3-4 часа барий должен достичь слепой кишки.
6. Чаши Клойбера - это скопление газа над уровнем жидкости в кишке. Кишечные аркады - это раздутая газом кишка.
7. Симптом Обуховской больницы: объясняется локализацией патологического процесса (опухоль, заворот) в сигмовидной кишке.
8.Необходимо расправить заворот сигмовидной кишки. При удачном результате (заворот сигмовидной кишки расправлен) - оценка жизнеспособности кишки - мезосигмопликация. При отсутствии одного из признаков жизнеспособности - резекция.
9. Признаки жизнеспособности кишки : наличие перистальтики кишки, наличие пульсации брыжеечных сосудов, здоровый цвет кишки.
10.Симптом «клюв пингвина»- характерен для заворота сигмы.
ОТВЕТЫ № 74
1.Для приступа острого холецистита.
2.Острый холецистит, острый панкреатит, перитонит.
3.Обзорная ренгенография органов брюшной полости.
4. В хирургическое отделение.
5.Неправильная тактика участкового врача,врача гастроэнтеролога в стационаре (больная не госпитализирована,недооценен клинический симтом рвоты,не было динамического наблюдения в течении суток в терапевтическом стационаре).
6.После воспаления желчного пузыря возник инфильтрат включающий в себя желчный пузырь стенку 12 –п.кишки потом произошел пролежень камня в просвет 12 п.к. с образованием свища. камень вышел в просвет кишки с последующим образованием ОКН.
7. Фаза сепсиса.
8.В брюшной полости накапливается воспалительный эксудат, в петлях кишечника так же жидкое содержимое, которые хорошо проводят сердечные тоны и дыхательные шумы. Отсутствие кишечных шумов обусловлено динамической кишечной непроходимостью.
9.После образования свища между 12п.к. и желчным пузырем газ из кишечника свободно попадает в протоки и полость желчного пузыря.
10.Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом L-формулы влево. Билирубинемия, азотемия. Обусловлены изменения развитием воспаления и полиорганной недостаточности.
11. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Наличие множественных чаш Клойбера.
Ответы №75
Острый послеоперационный илеофеморальный венозный тромбоз слева. Острая венозная недостаточность 2.
Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений – возраст старше 45 лет, операция более 45 минут, ожирение, онкологическое заболевание, длительный период послеоперационной иммобилизации.
Группа высокого риска по ВТЭО.
До, интра- и послеоперационное введение прямых антикоагулянтов в лечебных дозировках в комбинации с антитромбоцитарными дезагрегантами. . Ранняя активизация. Постоянная эластическая компрессия нижних конечностей. Перемежающаяся пневмокомпрессия нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде.
Ретроградная рентгеноконтрастная илеокавография.
Визуализируются признаки окклюзии левой наружной подвздошной вены и свободно находящийся в просвете вены фрагменты инородного тела ( возможно тромб)
Флотирующий тромб наружной подвздошной вены.
Ультразвуковая флебография - ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы нижних конечностей. Исследование гемостазиологических показателей крови
Ультразвуковая флебография.
Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии - перевязка наружной подвздошной вены, или установка временного кавафильтра + консервативная терапия острого флеботромбоза.
Массивная тромбоэмболия легочной артерии.
Ответы.№76
Атеросклероз. Артериальная гипертензия. Приобретенная прогрессирующая гигантская аневризма инфраренальной аорты.
Атеросклеротическое поражение аорты с атеронекротическими бляшками и высокое артериальное давление.
С опухолью брюшной полости и забрюшинного пространства.
Ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная аортография, МРТ-аортография.
На СК –ангиограмме имеет место гигантская веретеновидная аневризма инфраренальной аорты, без признаков разрыва. Выраженный атерокальциноз аорты и магистральных артерий.
Появившийся болевой синдром в животе и увеличение размеров образования (аневризмы).
Тактика лечения – только хирургическая - в связи с высокой угрозой возникновения разрыва аневризмы и смерти.
Хирургический метод- резекция аневризмы и протезирование аорты синтетическим протезом. Минимально – инвазивный - эндопротезирование аневризмы при помощи эндопротеза.
Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, прорыв аневризмы в полые органы, дистальная эмболизация атероматозными массами.
Никаких, смертность при консервативном лечении симптомных аневризм в течении года 75%, пятилетняя выживаемость 5%.
Ответ 77
ОГО (острый гематогенный остеомиелит
Травма (ушиб, гипертензия, боли в конечности)
УЗИ сустава, пункция костно-мозгового канала.
Флегмона, ревматоидный артрит, опухоль кости.
Дренирующий разрезы
РАО (реанимационно-анестезиологическое отделение)
Оформляется информированное согласие, где указывается оперативное лечение и возможные осложнения
Благоприятный при своевременном полном лечении
ОТВЕТЫ №78
Гангрена, абсцесс легкого.
Курение, прием алкоголя, плохое питание.
полипозиционная рентгенография грудной клетки, фибробронхоскопия, УЗИ плевральной полости, КТ, МРТ грудной клетки. Обязательно требуется выполнение пункции плевральной полости с забором экссудата с бак.посевом и определением антибиотико-резистентности флоры. Пункция выполняется в точке определяемой по данным р-графии и (или) УЗИ. Как правило, это 7-8 межреберье по средне- заднеподмышечной линии по верхнему краю ребра.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки, прямая проекция – имеет место синдром тотального затемнения слева с множественными воздухонесущими , бухтообразными полостями и участками секвестрации.
При отстаивании мокрота при гангрене легкого разделяется на три слоя: внизу – крошковидный осадок, над ним – мутный, жидкий и сверху – слизисто-гнойный, пенистый.
Тотальная гангрена левого легкого. ДН3 ст.
Консервативная терапия с обязательным дренированием плевральной полости для расправления ателектатичного легкого. Торакоцентез выполняется в точке, установленной по данным рентгенографии в наиболее нижних отделах полости. Как правило, по верхнему краю 7-8 ребра по задней или передней подмышечной линии. Дренирование бывает активным (дренирование по Субботину, водоструйный аспиратор, газовоздушный аспиратор, воздушный электрический аспиратор) и пассивным (по Бюлау). Предпочтительно активное дренирование. Также показана терапия: антибиотики широкого спектра + обязательно антианаэробные средства, инфузионная терапия, переливание плазмы, эритроцитарной взвеси или массы при гемоглобине менее 90 г/л (при септическом состоянии, 70 г/л при отсутствии данных за ССВО и адекватном дренировании гнойной полости), витаминотерапия. Вибромассаж. Санационная бронхоскопия.
Показано, т.к. гангрена носит распространенный, тотальный характер, но после максимальной санации гнойника. Объем операции определится на операции – как правило это органоуносящие операции – резекция легкого, лобэктомия, пульмонэктомия.
ОТВЕТЫ № 79
1.Язвенный пилородуоденальный стеноз.
2.Язвенная болезнь 12-перстной кишки, субкомпенсированный рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка.
3.С увеличением в размере желудка за счет нарушения проходимости из-за стеноза.
4.В субкомпенсированную стадию стеноза происходит утолщение стенки желудка за счет гипертрофии его мышечного слоя. Малейшее раздражение стенки приводит к усиленной перистальтике ее.
5. Для субкомпенсированной стадии.
6.Замедление эвакуации бария до 12 часов – компенсированная стадия;
С 12 до 24 часов – субкомпенсированная стадия;
Более 24 часов – декомпенсированная стадия.
7.Гипопротеинемия – связана с нарушением поступления белка в организм; Азотемия – нарушение синтеза белка приводит усилению процессов катаболизма, увеличению азотистых шлаков; Гипохлоремия и гипокалимия связаны с потерями электролитов вместе с рвотными массами, нарушением их поступления с пищей.
8. К условно-абсолютным показаниям.
9.Имеется дефицит веса около 16 кг.
10.Декомпенсированный стеноз желудка.
Ответы №80
1. К разделу механическая антисептика, ПХО выполняется в течение первых 24 часов.
2. У больного раннее вторичное кровотечение.
3. Причиной кровотечения могут быть соскальзывание лигатуры, выталкивание тромба из сосуда, ликвидация спазма сосуда.
4. Показана экстренная ревизия раны, перевязка кровоточащего сосуда.
5. К временным способам остановки кровотечения относят: пальцевое прижатие сосуда, тампонаду раны, наложение жгута и давящей повязки, наложение зажима на наружный кровоточащий сосуд, максимальное поднятие конечности при венозном кровотечении.
6. Нет, показанием к переливанию крови являются: снижении эр.- до 2,5-2,7х10 12, гемоглобина – до 60 г/л гематокрита, менее 25
7. Изучить трансфузионный, аллергологический, у женщин-акушерский анамнез. Определить группу крови и резус фактор у больного, провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО, резус-фактор, биологическую пробу.
8. В послеоперационном периоде возможны вторичные кровотечения, развитие гнойных осложнений.