Задача № 10.

1).Рак выходного отдела желудка: ФГС (циркулярная опухоль, стенозирующая просвет привратника), цитологическое исследование биоптата (клетки аденокарциномы), наличие метастазов Крукенберга (в яичники), которые подтверждены гистологически во время интраоперационной ревизии. Наличие асцита (пункция заднего свода влагалища) и двухстороннего плеврита (по данным УЗИ, результатам плевральных пункций) так же может быть проявлением рака желудка, но цитологическое подтверждение этому получено не было (см. ответ на вопрос 2).

- Декомпенсированный стеноз: многократная рвота, рентгеноскопия желудка (отсутсвие эвакуации, гастроптоз), ФГС (опухоль антрального отдела не пропускает тубус гастроскопа), лабораторные данные (электролитные нарушения), данные интраоперационной ревизии.

2) Можно подозревать следующие причины скопления жидкости в плевральной и брюшной полостях:

1. Гипопретеинемия и транссудация.

2. Диссеминация опухоли по плевре и париетальной брюшине с нарушением всасывания жидкости, продуцируемой висцеральными листками брюшины и плевры.

После эвакуации из плевральной и брюшной полости жидкость направляется в цитологическую лабораторию, где ее центрифугируют и получают клеточный осадок, затем из осадка производят и окрашивают цитологические препараты и исследуют под микроскопом на наличие атипических клеток. Кроме этого жидкость исследуют на содержания белка. При содержании белка в жидкости меньше 3,0 г/л можно думать транссудате, если белка больше 3,0г/л — экссудат.

У данной пациентки ожидаемый – характер жидкости — транссудат (гипопротеинемия, и содержания белка в жидкости менее 3,0 г/л.

3)Ускоренная интенсивная коррекция нарушений водно-электролитного баланса и диспротеинемии:

5. солевых растворов (физиологический раствор, раствор Рингера-Лока, диссоль, триссоль) в объеме до 40 мл/кг массы тела, под контролем центрального венозного давления до его нормы 60-80 мм водного столба

6. плазмотрансфузии ежедневно, инфузии альбумина

7. электролиты (панангин 10,0 в/в), Sol. KCl 7,5% - 1 ммоль/кг*сут. (максимально до 3 ммоль/кг*сут.).

8. общеукрепляющая и витаминотерапия (милдронат 5,0 в/в, цитофлавин 10,0 в/в, витамины В₁- 1,0 в/м 1 р/д_, В₆ — 1,0 в/м 1 р/д _,В₁₂ — 500мг в/м 1р/д)

9. зондирование желудка

10. оперативное лечение по жизненным показаниям

4) Состояние больной и техническая вооруженность хирургической бригады определяет объем операции. При констатации очень тяжелого состояния, толерантности к проводимой терапии в неспецифическом стационаре допустимо формирования обходного гастро-энтеро анастомоза с межкишечным анастомозом по Брауну, по жизненным показаниям. Операция относится к симптоматическим (Симптоматические операции не сопровождаются резекцией органа. Их целью является улучшение качества жизни за счет устранения тягчайшего симптома. Эти операции не влияют на продолжительность жизни больных и исключают возможность дальнейшего противоопухолевого лечения.

В специализированном стационаре показано выполнение паллиативная субтотальной дистальной резекции желудка с двусторонней овариоэктомией. Паллиативные операции — операции, сопровождающиеся резекцией органа с оставлением части опухоли или ее неудалимых метастазов. Целью их является улучшение качества жизни пациентов, увеличение средней продолжительности жизни и создание условий для последующего химиолучевого лечения. При неосложненном послеоперационном периоде и восстановлении общего состояния пациентки, возможно послеоперационное химиотерапевтическое лечение. Молодой возраст больной, резектабельность первичной опухоли является аргументом в пользу данной тактики.