49B. Krvácivé stavy z cévních příčin (purpury)

Patogenetickým mechanismem je porucha interakce cévní stěny a destiček. Projevuje se kožním a slizničním krvácením – purpurou (malé, červené, červenofialové makuly, vícečetné, kulaté, splývající a měnící barvu dle stáří).

Vrozené purpury

• Heriditární hemoragická teleangiektázie= m. Rendu-Osler-Weber: AD, přítomné jsou teleangiektázie (dysplázie pojiva drobných cév) a krvácivé projevy ze snížené odolnosti cévní stěny.

Klinický obraz: nejčastěji na rtech, bukální sliznici, kolem úst a nosu. Jsou to tmavě červené skvrnky, může být krvácení do GIT, mikroskopická hematurie. Mohou být přítomné plicní AV zkraty a telenagiektázei  hypoxémie, PL zkrat, embolizace do mozku, sekundárni polyblobulie, paličkovité prsty. Při jaterní lokalizaci o městnavé selhání, fibróza jater

Laboratorně: hemostáza normální, u krvácení do GIT mírná hypochromní anémie, u plicní formy polyglobulie, hypoxémie

Terapie: Fe při anémii, embolizace plicních zkratů, laser na kůži

• Ehlers-Danlosův syndrom: abnormální struktura kolagenu, často i destičkové a koagulační abnormality.

Získané purpury

• Henoch-Schönleinova purpura: nejčastěji v dětském věku, jde o anafylaktoidní reakci na ukládání imunokomplexů. Dochází k postižení cévní stěny a orgánů. Antigenním podnětem je nejčastěji infekce (beta hemolytický streptokok, viry).

Klinický obraz: hmatná purpura hlavně na končetinách, kolikovité bolesti břicha, průjmy a krvácení do GIT, bolesti a otoky kloubů, hematurie, proteinurie s válci, ložisková proliferativní glomerulonefritida. Typicky začíná 1-3 týdny po prodělané infekci HCD, ale i projev alergie na léky a potraviny.

Laboratorně: pozitivní test fragility kapilár, někdy i ASLO, renální poškození

Terapie: terapie infekce, u krvácení transfúze f XIII, terapie glomerulonefritidy

vaskulitidy s krvácením: infekce, postvakcinačně. Vaskulitida s krvácením často u neiserií, hemofila, pneumokoka, z virů u coxsackie, rubeoly, enteroviry

metabolické purpury:

skorbut: fragilita kapilár při nedostatku vitamínu C, je porušena hydroxylace prokolagenu  fragilita kapilár, narušené hojení ran, u dětí kostní abnormality

steroidní purpura: kortikoidy mají vliv na syntézu kolagenu

purpura simplex a purpura senilis: klinicky nezávažná, vyskytuje se hlavně na končetinách, u starých osob, po insultu, oslunění,kortikoidech, i spontánně. test fragility kapilár bývá pozitivní.

49C.Nádory prsu, nádory prostaty

prostata

incidence stoupá s věkem, nad 70 let má ca prostaty 70%, většinou adenokarcinomy (malobb, urotelové, epidermoidní), meta do lymf uzlin, kostí, jater, plic, CNS

KL: latence před začátkem močení, častější močení, nykturie, hematurie, moč retence, meta – bolesti pánve, páteře, pažního pletence, extradurální – močová inkontinence či paraplegie, per rektum – tvrdá, uzlovitá, nebolestivá, pokročilá – zvetšení inguin. uzlin a hepatomegalie, zvýšení specif prostatického ag (PSA), biopsie, scintigrafie, RTG

dělení:

• st. 0 – náhodný histologický nález v méně než 3 mikroskop vzorcích, nádor do 1,5cm

• st. 1 – stř. až málo diferenc nádor

• st. 2 – náhodný nález ve více než 3 mikroskop vzorcích, vetší než 1,5cm

• st. 3 – infiltr apexu prostaty či kapsuly prostaty, postižení hrdla močového měchýře

• st. 4 – fixovaný nádor s prorůstáním, meta do region. uzlin

léčba: do st. 2 radikální prostatektomie či trojrozměrná radioterapie s ozářením 75-80 Gy, postižení uzlin – chirurgie, iradiace, hormonální substituční léčba, meta – hormonální terapie, tj. androgenní blokáda – oboustranná orchidektomie či antagonisty hormonů produk luteinizační hormon v kombin s antiandrogenem

prs

ET: hormonální vlivy (estrogeny)

genetické faktory (BRCA1 a BRCA 2)

Symptomatologie

Lokální příznaky

- hmatná rezistence u 60%

- bolesti, tlak, pocit napětí v prsu 20%

- obraz pomerančové kůry

- zarudnutí kůže u inflamatorního karcinomu (TNM T4d, KI chirurgie)

- vtažení bradavky

- patologická sekrece

Lokoregionální příznaky

- cca 75% lymfy do axilárních, zbytek do nadklíčkových a parasternálních uzlin

- infiltrovaná uzlina je tuhá až tvrdá

Pokročilé příznaky

- meta (kosti, plíce, játra, mozek)

Diagnostika

Anamnéza

- RA (familiární zátěž)

- gynekologická anamnéza (časná menarche, pozdní menopauza, vyšší věk prvního porodu, kojení jako protektivní faktor)

- FA (kontraceptiva u starší generace)

Fyzikální vyšetření

- inspekce (v sedě, v stoje, v předklonu, odlišnosti konfigurace prsů, tvaru a velikosti, známky kožního tahu z podkoží)

- palpace (obě strany párového orgánu, i obě axily, nadklíčky a krk)

Přístrojová vyšetření

- RTG mamografie ve dvou projekcích (typicky cípatá léze nebo shluk mikrokalcifikací)

- UZ s biopsií

- možná duktografie (stop v náplni v průběhu mléčných vývodů)

Staging

- RTG plic

- UZ jater

- scintigrafie skeletu

- fakultativně CT či MRI

Laboratoř

- KO + dif.

- biochemie séra

- nádorové markery CEA a Ca 15-3

Biopsie s histologií

- jak „nádor“ tak sentinelová uzlina (detekce 99Tc nebo patentní modří)

- používá se TNM klasifikace

Diferenciální diagnostika

80% hmatných lézí je benigních

zvýšená pozornost při zarudnutí prsu (ihned léčit mastitidu a vyloučit inflamatorní Ca)

každá léze prsu má být vyšetřena mamografií a při nejistotě verifikovaná corecut biopsií

u zduření lymfatických uzlin nutno myslet na projevy maligního lymfomu

je-li 1. příznakem lymfedém končetiny a není lymfadenopatie, nutno myslet na sy horní duté žíly při pokročilém plicním tumoru

Patologie

z primárních nádorů nejčastěji karcinomy (50% horní zevní kvadrant)

mezenchymální nádory vzácné, může být i infiltrace maligním lymfomem

meta nejčastěji z druhého prsu, štítné žlázy

Karcinomy

- neinvazivní (= in situ, cca 10%, lobulární x duktální x intraduktální = Pagetův šířící se do epidermis areoly)

- invazivní (80%, nejčastěji duktální)

- erysipeloidní karcinom (zvětšený zarudlý prs s nádorovou infiltrací lymfatických cév)

- cystosarcoma phylloides (zpočátku ohraničený benigní fyloidní útvar, který se vyvine v malignitu s rychlým růstem)

grading G1 (dobře diferencovaný) – G4 (nediferencovaný)

Terapie

vyžaduje multidisciplinární přístup

Chirurgická léčba

- základ u I – III. stadia

- u nižších parciální výkon (odstranění ložiska s lemem zdravé tkáně a vyšetření sentinelové uzliny)

- je-li pozitivní sentinelová uzlina, následuje exenterace axily

- u III. stadia ablace prsu (odstranění celého prsu a pektorální fascie) s exenterací axily s odstraněním uzlin 1. a 2. etáže

- ve IV. stadiu se posuzuje přínos chirurgického výkonu individuálně

Radioterapie

- jak zevní tak brachyterapie

- adjuvantní snižuje počet lokálních recidiv (cílovým objemem je prs po parciálním chirurgickém výkonu nebo hrudní stěna po radikální operaci)

- při postižení uzlin jsou i tyto zahrnuty do objemu

- po parciálním výkonu jsou doporučovány dávky 45 – 50 Gy / 1,8 – 2 Gy denně, na lůžko a jizvu se navyšuje 9 – 10 Gy / 1,8 – 2 Gy denně (možná jak teleradioterapie tak brachyterapie

- paliativní teleradioterapie u pokročilých primárních nálezů a pro lokální ovlivnění meta (nižší dávky)

Hormonální léčba

- nutná přítomnost hormonálních receptorů

- při pozitivitě receptorů jak v adjuvantní tak v léčbě pokročilého onemocnění (i metastazujícího)

- Tamoxifen (kompetitivní antiestrogen)

- při selhání Tamoxifenu inhibitory aromatas (inhibice syntézy steroidů)

- u velmi mladých žen se terapie zahajuje podáváním LH-RH analog (Goserelin) s reverzibilní ovariální ablací

- Fulvestrant je podobný Tamoxifenu, ale má vyšší protinádorovou účinnost a minimum NÚ

Chemoterapie

- jak neoadjuvantně a adjuvantně tak u pokročilých stadií

- CMF (Cyklofosfamid, Metotrexát, 5-fluorouracil)

- FAC (5-fluorouracil, Doxorubicin = Adriamycin, Cyklofosfamid)

Cílená terapie

- Trastuzumab (= Herceptin, inhibice receptorů HER-2/neu, dává se jako adjuvantní a u meta)

- Bevacizumab (= Avastin, účinek proti vaskulárnímu endotelovému faktoru)

- Lapatinib (= Tyverb, selektivní inhibitor tyrosinkinasy)

Poléčebné komplikace

Komplikace chirurgické léčby

- po radikálních výkonech lymfedém příslušné HK

- měla by se vyvarovat pobytu v sauně, létání, potápění

- na stejnostranné HK by se neměl měřit TK, nenabírat krev a neaplikovat injekce, nosit prsteny, hodinky, náramky, nespat s HK pod tělem, chránit ji před bodnutím hmyzem a nenosit v ní břemena

Komplikace radioterapie

- akutní (kožní změny všech tří stupňů, parciální akutní pneumonitida)

- pozdní (hyperpigmentace a fibrosa kůže, teleangiektasie, parciální plicní fibrosa, plexopatie cervikálního plexu, lymfedém)

Komplikace hormonální terapie

- obecně dobře snášena

- u Tamoxifenu návaly horka, trombembolie DKK, vyšší riziko Ca endometria, trombocytopenie, leukopenie, osteoporosa

- u inhibitorů aromatas nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, flush, pocení

Komplikace chemoterapie

- akutní (myelotoxicita, nausea, zvracení) většinou zvládány podpůrnou léčbou

- u Doxorubicinu v kombinaci s radioterapií vyšší kardiotoxicita

- u Cyklofosfamidu akutní pneumonitidy

- u Paclitaxelu periferní neuropatie

Dispenzarizace

anamnéza a fyzikál každé 4 – 6 měsíců po dobu 5ti let, poté 1x ročně

mammologie (RTG, UZ) 1x ročně

u hormonoterapie Tamoxifenem 1x ročně gynekologické vyšetření (manuální + UZ)

dle rizika generalizace RTG plic, UZ jater, scintigrafie skeletu 1x ročně

CEA a Ca 15-3 každých 6 – 12 měsíců

Prognosa jednotlivých stadií

Prognostické faktory

- velikost nádoru

- postižení axillárních uzlin

- histopatologický nález

- přítomnost či absence hormonálních receptorů

- biologická aktivita

T1 – T3N0 5-ti leté přežití 80%

T2N1 70%

N2,3 40%

medián přežití s M1 24 měsíců (při generalizaci do kostí přežití delší)

KL: anamnéza, fyzikální vyšetření, mamografické a bioptické, vyšetření na estrogen a progesteron receptory, dále stupeň diferenciace, důležité: velikost, postižení axilárních uzlin, stupeň diferenciace nádoru, histolog typ, stav hormon receptorů

před vyšetřením: KO, jaterní testy, koncentrace Ca v séru, RTG hrudníku, scintigrafie skeletu, RTG podezřelých kostí

dělení:

• st. 0 – ca in situ, bez region a vzdál meta

• st. 1 – do průměru 2cm, bez meta

• st. 2 – do průměru 5cm, jedna region meta, bez vzdálených

• st. 3 – vetší průměr, šíření na hrudní stěnu, inflamatorní ca, postižení region uzlin

• st. 4 – jakákoliv velikost, meta do uzlin, vzdálené meta

léčba: podle klin st., cílem odstranit prim nádor a region lymf uzl, do st. 2 – radikální či parciální mastektomie s následnou radioterapií, hormonální léčba, adjuvantní chemo, st. 3 – cytostatická léčba ke zmenšení velikosti, pak radikál chirurgie, pak radiační léčba, pak cytostatická s násl. hormonální, st. 4 – systémová chemo, hormonální léčba, radio k ovl meta

schémata: FAC (5-fluorouracil, doxorubicin, cyklofosfamid), CMF (cyklofosfamid, metotrexát, 5-fluorouracil)

hormony: tamoxifen, megestrolacetát,…