85B. Deficit vitaminu d a osteomalacie

=defekt mineralizace org. matrix, hromadí se špatně či málo mineralizovaný osteoid na povrchu kortikalis i trabekulární kosti, vadná mineralizace během růstu vyvolá klinic.obraz rachitidy, po uzávěrech růst.chrupavek osteomalácie,

-etio: defektní mineralizace, snížení koncentrace Ca a P v extracelulární tekutině, a)osteomalácie z nedostatečného přijmu vit.D- dietní chybění, nízká expozice slunci, onemocnění GIT vedoucí k maldigesci či k malabsorpci (steatorea, glutenová enteropatie, po gastrektomii, obstrukce žluč.cest),

b)osteomalácie z poškozené hydroxylace vit.D v játrech a ledvinách- normálně konverze vit.D na aktivní metabolit, poškození u biliární cirhózy,

c)osteomalácie při poruše metabolismu P- každé snížení koncentrace v séru vede k rachitidě či osteomalácii,

d)osteomalácie při renální tubulární acidóze- vrozený defekt, nebo na podkladě tubulointersticiálních nefritid, hydronefrózy, kaliopenické a hyperkalcémické nefropatie,

-typ I.- distální část nefronu není schopna produkovat H proti elektrochem. gradientu, neschopnost ↓pH moči pod 5,5, *hypokalémie, polyurie, hyperkalciurie, nefrokalcinózou a urolitiázou,

-typ II.- proximální forma, podmíněna snížením prahu pro resorpci hydrogenkarbonátu, tím ↓jeho plasmatic.hladiny a *systémové acidózy (při ní dochází k uvolňování Ca a F z kosti), KL: dán základním onemocněním a postižením skeletu, *svalová slabost, bolesti v zádech, pánvi, končetinách, při chůzi do schodů, vpačení postranních partií hrudníku, vybočuje hrudní kost, *hrudní kyfóza a srdcovitá pánev, zmenšuje se výška, *skolióza, prohýbají se DK, u děti psychické změny, progrese křivice, svalová slabost, deformity lebky, rachitický růženec, opožděná dentice, lab: kolísají podle příčiny a stádia osteomalácie, rozvinuta- ↓plasmat.hl Ca a P, ↑aktivita alkalické fosfatázy, v moči štěpy kostního kolagenu, ↓vstřebávání Ca v tenkém střevě, RTG- snížená sytost, setřelá kresba, subperiostální zlomeniny žeber a pánve, looserovy zóny přestavby (pseudofraktury, projasnění napříč kostí, postupně: dolní a horní raménko stydké kosti, krček a přední mezitrochanterická část femuru, 5, 6 a 7 žebro, pánevní kost při SI skloubení, 4, 8 a 9 žebro, zevní část lopatky),

-terapie: až po stanovení přesné dg,p.o.D2-ergokalciferol(infadin), D1 (vigantol), metabolity 1,25-dihydorxycholekalciferol (rocaltrol) Ca, soli P, u acidóz- natrium hydrogencarbonicum p.o, kritériem úspěšnosti- stoupajicí hodnoty P a Ca v séru, ↓alkal.fosfatázy

85C. Systémový lupus erythematodes

Závažné autoimunitní onemocnění postihující zejména kůži, klouby, KVS, ledviny, CNS a plíce. Jde o hyperreaktivitu B ly, které tvoří protilátky proti nespecifickým orgánovým antigenům.

Epidemiologie: prevalence 30:100 000, nejčastěji ženy ve fertilním věku, ženy: muži 10:1

Etiopatogeneze: HLA A1, B8, DR3 nejčastěji; nejsou známy specifické příčiny onemocnění, jako spouštěče či modifikující činitele viry (EBV, CMV, retroviry), hladina hormonů (E, PRL), slunění. Tvorba protilátek proti strukturám vlastního těla. Na patogenezi se pak podílí imunokomplexy nebo buněčná dysfunkce na základě protilátek. Společným jmenovatelem orgánového poškození je vaskulitida.

Histologicky nacházíme fibrinoid a v hematoxilinu barvitelná tělíska.

Klinický obraz: mnohotvárné,

• anemnesticky nesnáší slunce, padání vlasů, křeče, bolestivé zduřené uzliny, únava, pocení, myalgie, atralgie; akutně atralgie, horečka, motýlový exantém, diskoidní změny kůže, anorexie; někdy žilní trombózy a vředy

• kůže: 80%, nespecifické změny na podkladě cévního onemocnění (ulcerace, gangrény, teleangiektázie, alopecie) a specifické – motýlový erytém na obličeji, po oslunění morbiliformní rozsev, v subakutní fázi papulo-deskvamační ložiska na kůži, v chronické diskoidní léze (erytém, hyperpigmenatce, ložiska)

• srdce: 50%, perikarditida, myokarditida (jako tachykardie projev), Liebman-Sachsova endokarditida; perikardiální výpotek s imunokomplexy a Ab, riziko rozvoje sekundární IE

• plíce: pleuritida, akutní lupusová pneumonitida s krvácením (jako respirační selhání), chronická difúzní intersticiální pneumonitida (rozvoj chronické dušnosti), rozvoj plicní hypertenze (cévní okluze)

• ledviny: velmi časté a závažné, někdy i jako první příznak SLE, jako různě pokročilá glomerulonefritida

• normální

• mezangiální GN

• difúzní proliferativní

• membranózní GN

• pokročilá sklerotizující GN

V moči proteinurie, erytrocyty a granulární válce, hypertenze, známky selhávání ledvin (urea, kreatinin, glomerulární filtrace). Dle toho všeho stupeň postižení ledvin.

• klouby: atralgie, migrující polyartritidy; distální interfalangy, bez ranní ztuhlosti (x RA)

• CNS: difúzní – porucha kognitivních fcí, změny chování až demence; ložiskové – akutní mozkové příhody, epilepsie, poruchy vidění, mozkových nervů; na míše transverzální myelopatie; podkladem je vaskulopatie (ne zánětlivá vaskulitida)

• hematologie: anémie, leukocytopenie, trombocytopenie, protilátky proti fosfolipidům

Laboratorně:

• nespecifické: sedimentace, CRP, fibrinogen, 1 antitrypsin, anémie, ceruloplazmin

• specifické: cirkulující ANA, anti-dsDNA, ENA s podtypy proti antigenům SS-A, SS-B, RNP, Sm

• komplement (průkaz i aktivita nemoci): celkové množství, složky C3, C4 – v aktivním stádiu .

• stanovení koncentrace Ig – třídy, cirkulující imunokomplexy

Diagnostika: klasifikační kritéria podle Americké revmatologické asociace – alespoň 4 a více současně či postupně prokázaných

1. obličejový erytém

2. diskoidní erytém

3. fotosenzitivita

4. defekty ústní sliznice (ulcerace, obvykle nebolestivé)

5. artritida (neerozivní, bolest, otok, výpotek)

6. serozitida (perikarditida, pleuritida)

7. porucha ledvin (proteinurie, buněčné válce

8. neurologické (křeče, psychóza)

9. hematologické poruchy (hemolytická anémie, leukopenie, lymfopenie, tromocytopenie)

10. imunologické poruchy (pozitivní LE buňky, antiDNA, antiSm, falešně pozitivní test na lues –Bordet-Wassermanova reakce

11. antinukleární protilátky (imunofluorescenčně)

Terapie: zábrana tvorby autoprotilátek a útlumu působení autoreaktivních buněk

• glukokortikoidy: protizánětlivý, imunosupresivní účinek, těžké stavy pulzně, pak udržovací léčba

• imunosupresiva: závažné postižení životně důležitých orgánů, azathioprim, cyclophosphamid (NÚ oportunní infekce, hemoragická cystitida)

Léky indukovaná SLE: klinický syndrom, který imituje laboratorně SLE; po ukončení léčby se však vývoj zastaví, v pozadí genetická predispozice; procainamid, hydralazin, methyldopa, chlorpromazin, penicilamin, izoniazid, sulfasalazin, anti TNF .

Těhotenství: rizikové, těžko otěhotní, potrácí do 3. trimestru, jako sekundární antifosfolipidový syndrom, rizikem jsou i Ab SS-A, které mohou vyvolat kompletní Av blokády