Vhodné kombinace:

• diuretikum (hlavně thiazidy)+ -blokátor

• diuretikum (hlavně thiazidy)+ ACEi

• diuretikum (hlavně thiazidy)+ AT1B

• -blokátor+ BKK dihydropiridinové typu, vyšší generace, déle působící

• -blokátor+-blokátor

• ACEi+ BKK dlouhodobě působící

• AT1B+ BKK dlouhodobě působící

Méně účinné:

• BKK + diuretikum

• -blokátor + ACEi (vhodné po AIM a selhávání)

Nevhodné:

• -blokátor + BKK bradykardizující (verapamil, diltiazem)

Terapie dle přidružených onemocnění:

• hypertrofie LK: ANO ACEi, BKK, -blokátory NE diuretika (méně vhodná, jen indapamid možný)

• srdeční selhání: ACEi, diuretika, malé dávky -blokátorů

• ICHS: -blokátory, po AIM ACEi

• DM: ACEi, BKK, -blokátory jen selektivní, -adrenergní; NE diuretika ve vyšších dávkách a neselektivní -blokátory

• hyperlipoproteinémie: BKK, ACEi, -blokátory s ISA, -adrenergní; NE diuretika ve vyšších dávkách a neselektivní -blokátory

Hypertenzní krize: akutní život ohrožující stva, JIP. Antihypertenziva podáváme parenterálně, rychle snížíme DTK na 110 a pak pomalu normalizujeme a pokračujeme perorálními antihypertenzivy.

Hlavně nitroprusid, u tachykadie přidáme -blokátory, nitroglycerin u ICHS, kaptopril (po), furosemid (působí ale pomalu)

• nitroprusid sodný: rychlý nástup, max. 72 hodin

• fenoldopam: selektivní periferní agonista dopaminových receptorů, zvyšuje GF, do kombinace s -blokátory, protože tachykardizuje

• iv. nitráty: nitroglyceriin/isosorbiddinitrát, riziko tolerance; u AIM, ICHS, perioprační hypertenze

• fentolamin: vhodný por sdrenergní krize u feochromocytomu

• labetalol: blokáda  i 

• urapidil: centrální i periferní interference se sympatikem, nevhodný u encefalopatie

• dihydralazin

• ACEi: captorpil, enalaprilát

• clonidin: ne u encefalopatie

• -blokátory: méně razantní, vhodné k tlumení reflexní sympatické stimulace po vazodilatanciích

91B. Chronická myeloidní leukemie

Chronická myeloidní leukémie

Nadprodukce granulocytů vedoucí k splenomegalii a leukocytóze.

Patří také mezi myeloproliferativní onemocnění. Tzn. do skupiny onemocnění s mutací genu pro receptorovou tyrosinkinázu. Nejčastěji jako Philadelfský chromozom t(9,22), kdy se gen pro receptorovou tyrosinkinázu ABL přesune do oblasti BCR. Tak vzniká chimérický gen, jehož produktem je fúzní protein abl-bcr s tyrosinkinázovou aktivitou, která je konstitutivně aktivní (bez závislosti na ligandu)  nezadržitelná proliferace klonu, která (zatím) normálně vyzrává.

Epidemiologie: 25% leukémií dospělých, nejčastěji v 5. dekádě. Děti vzácně.

Etiopatogeneze: neznámá, přispívá radiace a kancerogenní chemikálie. Philadelfský chromozom je charakteristický (viz. výše). Dá se prokázat i v jiných krevních buňkách (B-ly, prekurzory trombo i ery, mono). Nekontrolovatelná proliferace patologického klonu postupně vytlačuje normální krvetvorbu. Ph chromozom způsobuje genetickou labilitu, způsobuje další mutace a vznik nových maligních klonů s větší proliferační aktivitou až přejde nemocný do blastické transformace. (přes akcelerovanou fázi)  dojde k mutaci ve vyzrávání a vznikne AL.

Klinický obraz: asymptomatický zpočátku (náhodně se zjistí při vyšetření KO), splenomegálie (pocit plnosti, tlak vlevo, bolest z napětí pouzdra), subfebrilie, pocení, hubnutí z hyperkatabolismu, bolest v kostech. Mírná hepatomegalie, rozvoj anémie (dušnost atd.)a trombocytopenie (krvácení), priapismus.

• chronická fáze: leukocytóza, splenomegalie

• akcelerovaná fáze: nerůstající odchylky v karyotypu leukemického klonu, vzestup indexu ALP v neutofilech, bazofilie

• blastický zvrat: příznaky AL – myeloidní, lymfoidní či ve formě extramedulárního postižení (kosti, kůže, CNS)

Laboratorně: leukocytóza (50-250 x 10⁹/l), granulocytóza (všechny elementy, vyšší procento bazofilů, pouze zralé formy, převažují neutrofily s posunem doleva). Hyperplastická KD s převahou granulocytární řady a potlačenou červenou řadou, hyperurikémie, hyperkalémie (nadměrný rozpad buněk) i hyperkalcémie (osteolýza), pokles ALP v neutrofilech, v akcelerované fázi pak její vzestup. Cytogenetika – průkaz Ph chromozomu u 95%.

Terapie: kurativní je transplantace KD, v počáteční fázi lék imatinib mesylát (blokuje aberantní aktivitu tyrosinkinázy bcr-abl, indukuje remisi až u 90%), při vzniku rezistence se uplatňují další inhibitroy bcr-abl – dasatinib, berbamin. Účinek inhibitoru se posílí interferonem  a hydroxyurea a další cytostatika. Terapie akcelerované fáze – vyšší dívky imatinibu, blastický zvrat jako AML, horší prognóza.

Prognóza: chronická fáze 3-4 roky, akcelerovaná fáze 1 rok, blastický zvrat 3-6 měsíců, AL