4) Согласование вкб с выбором направления психотерапии.

Основной опорой для врача-психотерапевта в помощи пациенту выбора того или иного направления могут быть клинико-психологические особенности пациента.

Выделено два типа ВКБ – соматоцентрированный (с характеристикой недостаточной способности к психологическому описанию своих переживаний – алекситимия, и «соматическим поиском» причин невроза, идеаторной фиксацией на соматической сфере), и психоцентрированный (представления о болезни сосредоточены на переживании жизненной ситуации и отношений с окружающими). Содействующим психотерапии патогенетического уровня является активная мотивация к лечению. При психоцентрированном типе ВКБ, она ориентирована на «познание причин невроза» и «изменение собственного поведения». Уже здесь мы можем видеть различное лингвистическое описание целей терапии – в первом случае имеется соответствие, скорее, психодинамической концепции, во втором – когнитивно-поведенческой. Возможен и третий вариант – выбор в пользу экзистенциально-гуманистической парадигмы при примерном описании патологического страдания как «потери смысла» или «поиска человеческого внимания и принятия», потребности в эмоциональной поддержке.

Также критерием выбора конкретных методик служит наличие показаний и противопоказаний к осуществлению различных психотерапевтических интервенций.

Помимо выбора направления и методики психотерапии, у пациента должно появиться понимание о способах достижения терапевтических целей при использовании данной методики, а также формы взаимодействия с психотерапевтом: как распределяются обязанности в процессе психотерапии, какие действия требуются от пациента, чего можно ожидать от психотерапевта.

Таким образом, результатом реализации данного шага ПК является появление у психотерапевта и пациента общего понимания относительно:

• Психотерапевтического направления

• Психотерапевтического метода

• Цели и результата использования метода

• Ответственности психотерапевта

• Ответственности пациента

5) Описание критериев окончания (эффективности) психотерапевтической помощи.

При проведении процедуры заключения психотерапевтического контракта необходимым условием является наличие договоренности о критериях успешного проведения психотерапевтических интервенций и помощи пациенту в целом. При этом общим обязательным критерием для любого пациента и любой психотерапии, учитывая ориентировку на медицинскую модель психотерапевтической помощи, может быть редукция патологической симптоматики, с которой обратился больной невротическим расстройством. Все остальные критерии чрезвычайно субъективны, и могут варьировать в зависимости от сформулированного запроса. Однако непременным условием, которому должны отвечать любые критерии, является возможность проверки их как со стороны участников психотерапевтического процесса, так и сторонних наблюдателей (например, супервизоров).

Согласование длительности психотерапии.

В современных условиях психотерапевтическая помощь все чаще обозначается как направленная на улучшение качества жизни, что позволяет выставлять ее в качестве внебюджетной услуги медицинского профиля. Развитие же страховой медицины, так или иначе, ставит перед врачом, оказывающим помощь, вопрос о сроках и эффективности лечения.

Немаловажным является договоренность между врачом и больным о временном сеттинге, продолжительности интервенции и продолжительности одной встречу. Часто в современных стационарах такой договоренности не существует, что порождает несогласованность ожиданий, а также разрушает психотерапевтический контакт.

Время, необходимое для достижения обозначенных пациентом и терапевтом критериев успеха, должно соотноситься с глубиной планируемого вмешательства. Общий вектор – от консультации до поддержки изменений количество встреч (времени) возрастает.

Типичные ошибки при заключении ПК.

В таблице ниже представлены виды ошибок при заключении ПК, влияющие на неэффективность ПК.

Таблица 4.

	Вид ошибки	Причины возникновения
1.	Несогласованность компонентов ПК между врачом-психотерапевтом и пациентом.	Возникает в случае отсутствия общей договоренности о рамках взаимодействия по любому из компонентов ПК.
2.	Несогласованность элементов контракта между собой	Причиной является соглашение психотерапевта на нереальные условия проведения психотерапии: Несоответствие заказа выбранному методу Несоответствие мотивации и психотерапевтической модели Отсутствие адекватной платы за психотерапию и др.
3.	Соотнесение выбранной психотерапевтической модели исключительно с одним направлением психотерапии.	Данная ошибка основана на неверном представлении о выборочной эффективности некоторых направлений психотерапии по отношению к симптому или личности.
4.	Редкая ревизия ПК	ПК является соглашением, определяющим тактику психотерапии. Однако, в процессе работы с пациентом могут меняться цели, мотивация, что сразу приводит к возникновению рассогласованности между элементами ПК. Таким образом, ПК – это динамичная структура, требующая периодической ревизии.

Предлагаемый алгоритм психотерапевтической интервенции позволяет подготовить пациента к активному участию в психотерапевтическом процессе и позволяет выбрать основной психотерапевтический метод и форму психотерапии.

23