Глава IV

Методика исследования артерий и вен брюшной полости

Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости вошло в клиническую практику с середины семидесятых годов. К сожалению, имеющаяся в то время аппаратура позволяла проводить только интраоперационное исследование и мониторинг кровотока в артериях и венах брюшной полости. Введение в клиническую практику дуплексного сканирования открыло новую эру в ультразвуковой ангиологии на всех уровнях, включая абдоминальные исследования. Применение метода цветового допплеровского картирования с использованием различных технологий, включая энергетическое и конвергентное, позволяет изучать состояние не только магистральных, но и органных сосудов, значительно расширяя диагностическую значимость метода.

При помощи дуплексного сканирования могут быть исследованы: абдоминальный отдел аорты и его висцеральные ветви (чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии, почечные артерии), нижняя полая вена и ее висцеральные ветви (почечные вены, печеночные вены), воротная вена и ее ветви (селезеночная, верхняя брыжеечная вена), артериальный и венозный кровоток в печени, селезенке, почках, поджелудочной железе.

4.1 Методика исследования артерий брюшной полости.

Исследование брюшного отдела аорты, зоны ее бифуркации, висцеральных ветвей брюшного отдела аорты проводится датчиком конвексного (секторного, векторного) формата в частотном диапазоне от 2,5 до 8 МГц в зависимости от глубины залегания визуализируемых сосудов, оптимальная частота сканирования 3,5-6 МГц. Для успешного проведения исследования требуется предварительная подготовка пациента: из пищевого рациона исключаются продукты, приводящие к появлению метеоризма, дополнительно назначают пищеварительные ферменты (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) и препараты, уменьшающие метеоризм (активированный уголь и другие сорбенты). Накануне исследования не рекомендуется проведение очистительных клизм, поскольку это приводит к усилению явлений метеоризма. Обследование проводится натощак. Сканирование брюшной аорты осуществляется в двух плоскостях - продольной и поперечной. Для получения изображения брюшного отдела аорты в продольной плоскости датчик устанавливается параллельно продольной оси туловища парамедианно слева (или строго по средней линии), ориентируя плоскость сканирования перпендикулярно передней брюшной стенке с направлением ее на позвоночный столб. Сканирование начинают ниже мечевидного отростка (на 1 -3 см) со смещением датчика дистальнее до зоны пупка. Бифуркация аорты проецируется на переднюю брюшную стенку на 2 см книзу и несколько левее пупка или в точке пересечения средней линии живота с линией, соединяющей наиболее высоко стоящие точки гребней подвздошных костей. Для получения поперечного среза брюшной аорты датчик устанавливают перпендикулярно парамедиаяной линии слева, последовательно визуализируя брюшной отдел аорты от области выхода его из диафрагмального отверстия и до зоны бифуркации.

В В-режиме просвет брюшного отдела аорты выглядит в виде гипоэхогенного (реже - анэхогенного) образования, близкого по форме к прямоугольной, ограниченного гиперэхогенной сосудистой стенкой. Дифференцировка сосудистой стенки на слои снижена. Качество визуализации стенки аорты и, в меньшей мере, ее просвета оказывается значительно ниже, чем в периферических артериях из-за большей глубины залегания, и связанной с эпгм меньшей частотой используемых для исследования ультразвуковых датчиков, а также, как правило, наличия метеоризма. Оценка состояния просвета, его проходимости проводится по данным, полученным как в В-режиме, так и в цветовом допплеровском режиме. При исследовании сосудов брюшной полости в цветовом допплеровском режиме достаточно часто встречается артефактное цветовое заполнение структур несосудистого происхождения, связанное с наличием дыхательной и сердечной модуляции, что снижает информативность исследования.

Аорта относится к артериям с высоким периферическим сопротивлением. Получаемый при исследовании кровотока допплеровский спектр характеризуется наличием острого систолического антероградного пика, ретроградного пика в фазу ранней диастолы и положительной (антероградной) волны конечного диастолического возврата. У лиц пожилого возраста в норме отмечается снижение амплитуды и сглаживание вершины систолического пика, снижение амплитуды диастолического пика, в ряде случаев, появление дополнительных пиков и инцизур на допплеровской кривой, связанных с возрастными изменениями эластичноспт артериальной стенки, а также инволюционными нарушениями кардиальной гемодинамики. Амплитуда основных составляющих допплеровского спектра определяется скоростными параметрами кровотока в артериальном русле и зависит от величины сердечного выброса, реологических свойств крови, системного артериального давления и величины периферического сопротивления. Параметры кровотока, оцениваемые в проксимальном - верхнеабдоминальном и дистальном -перед бифуркацией отделах брюшной аорты различаются между собой, что связано с перераспределением крови по основным органным ветвям (23% от минутного объема крови идет на кровоснабжение органов пищеварения, 22% - на кровоснабжение почек). Такое перераспределение приводит к умеренному снижению линейных параметров кровотока в дистальном отделе аорты по сравнению с ее проксимальными сегментами. Этим же и объясняются различия диаметров между вышеописанными сегментами (Vps=86±19 cm/s, D=l,86±0,31 см проксимально, Vps=75±17,4 см/с, D=1,6510,27 см дистально).

Аля визуализации чревного ствола проводят сканирование брюшного отдела аорты в поперечной плоскости (реже - продольной, при античном отхождении чревного ствола от латеральной поверхности брюшного отдела аорты). Чревный ствол визуализируется на 2-3 см ниже мечевидного отростка. Он представляет собой короткую тубулярную структуру, протяженностью 2-3 см, от которой в дистальном отделе отходят селезеночная, общая печеночная и левая желудочная артерии. Общая печеночная артерия в проксимальном отделе визуализируется из поперечной плоскости сканирования, в дистальном - из косой плоскости сканирования, при этом ультразвуковой датчик располагается практически параллельно реберной дуге справа. В воротах печени ствол собственно печеночной артерии располагается между воротной веной и общим желчным протоком, заканчиваясь делением на правую и левую долевые ветви. Визуализации у большинства пациентов доступны устье и проксимальный отдел общей печеночной артерии, дистальный отдел собственно печеночной артерии, устья и проксимальные отделы правой и левой долевых артерий, лишь у небольшого количества пациентов удается проследить печеночную артерию на всем протяжении.

Селезеночная артерия в области устья и проксимальном отделе визуализируется при поперечном сканировании брюшного отдела аорты по парамедианной линии слева, далее она направляется книзу и кзади и в дистальном отделе определяется из косой плоскости сканирования в области ворот селезенки, при этом ультразвуковой датчик располагается параллельно реберной дуге слева, либо под небольшим утлом к ней. У ряда пациентов исследование селезеночной артерии в воротах селезенки проводят из заднего паракостального доступа. При стандартном ультразвуковом исследовании оценивается состояние селезеночной артерии в устье и в воротах селезенки. Левая желудочная артерия отходит влево и вверх от чревного ствола и может быть визуализирована на протяжении 1-2 см от устья. При низком качестве визуализации печеночной и селезеночной артерий в области устья возможна косвенная оценка наличия патологии в этой зоне по состоянию дистального кровотока, который практически у всех пациентов (до 98%) может быть оценен.

Для получения изображения верхней брыжеечной артерии брюшной отдел аорты исследуется в продольной плоскости. Ниже устья чревного ствола (в среднем на 0,5-2 см) визуализируется устье верхней брыжеечной артерии, которая в большинстве случаев в своем проксимальном отделе располагается параллельно брюшному отделу аорты и может быть визуализирована на протяжении 5-10 см от устья. При поперечном сканировании брюшного отдела аорты получают поперечное сечение верхней брыжеечной артерии, расположенное слева от аорты и несколько ниже продольного среза селезеночной артерии.

Нижняя брыжеечная артерия визуализируется при сканировании брюшного отдела аорты в поперечной плоскости и располагается латерально слева ниже устья почечной артерии. Визуализация этой артерии, как правило, бывает затруднена, и возможна обычно только на уровне устья.

Качественная оценка состояния просветов и сосудистой стенки непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты при исследовании в В-режиме возможна у ограниченного контингента лиц (астеничные пациенты, дети). У большинства обследуемых пациентов для достоверной оценки проходимости сосудов требуется исследование в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровском режиме. Такое ограничение связано с малым диаметром исследуемых сосудов, большой глубиной залегания, наличием артефактов за счет метеоризма, дыхательной и сердечной деятельности.

Чревный ствол и его висцеральные ветви относятся к артериям с низким периферическим сопротивлением, верхняя и нижняя брыжеечные артерии (вне фазы пищеварения) - к артериям с высоким периферическим сопротивлением. Скоростные и спектральные характеристики кровотока в артериях, кровоснабжающих органы пищеварения напрямую зависят от фазы пищеварения. Реакция сосудистой системы на прием пищи происходит в два этапа, первым из которых является рефлекторный ответ, начинающийся через 5 минут после приема пищи и продолжающийся до 30 минут. Во время этого этапа происходит повышение артериального давления и величины сердечного выброса, перераспределение кровотока из депо крови (конечностей) в бассейны артерий, кровоснабжающих органы пищеварения. Второй этап представляег собой гуморальный ответ с изменением гемодинамики непосредственно в стенке пищеварительных органов, который начинается через 30 минут после приема пищи и продолжается до 7 часов (в зависимости от состава пищи). Во время гуморального ответа происходит дилатация артерий, расположенных в стенках пищеварительных органов, а также принимающих непосредственное участие в кровоснабжении пищеварительных желез в ответ на выделение гастроинтестинальных гормонов (гастрина, секретина, холецистокинина и др.), медиаторов (ацетилхолина), продуктов пищеварения и обмена веществ (глюкозы, ДДФ, АМФ и др.), а также вследствие анаэробного характера некоторых пищеварительных процессов. Процесс вазодилятации приводит к снижению общего периферического сопротивления в бассейне артерий, кровоснабжающих пищеварительные органы и возрастанию кровотока в них.

После приема пищи в чревном стволе и его ветвях при исследовании в спектральном допплеровском режиме сохраняется допплеровский спектр, характерный для артерий с низким периферическим сопротивлением, однако, отмечается значительное возрастание, как линейных (преимущественно за счет диастолической составляющей), так и объемных параметров кровотока, сопровождающееся снижением индексов периферического сопротивления. В верхней и нижней брыжеечной артерии после приема пищи регистрируется допплеровский спектр, характерный для артерий с низким периферическим сопротивлением, характеризуюгцийся более высокими значениями индексов периферического сопротивления, чем в чревном стволе и его ветвях. При изменении показателей кровотока в артериях пищеварительных органов наблюдается определенная этапность. Через 30-60 минут после приема пищи гиперемическая реакция оказывается максимальной в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Показатели кровотока в нижней брыжеечной артерии при этом снижаются. Их возрастание наблюдается через 3-4 часа после приема пищи. Степень изменения гемодинамики в артериях кровоснабжающих желудочно-кишечный тракт, напрямую коррелирует с активностью пищеварительных процессов и может являться маркером патологических нарушений пищеварения. Степень прироста максимальной конечной диастолической скорости кровотока в норме может превышать 200% от ее исходных значений.

Фоновые показатели кровотока при исследовании натощак в чревном стволе, общей печеночной, селезеночной, верхней брыжеечной артериях по данным разных авторов* представлены в таблице 4.1.1.

Таблица 4.1.1

Д иаметры и фоновые показатели кровотока в основных непарных

	кий, 1996
	Ю.А.Брюхо-вецкий, 1999	-	125±18	32±14	0.71*0.06	1.57*0.22
	В.Г.Лелюк, 1999	6.4±0,65	120.5±34.5	36.2*16.4	0.68*0.05	1.29*0.12
ОПА	Г.И.Кунцевич, 1998	5.3*0.2	92*13	26*4	0.72*0.02	1.5*0.09
	Ю.А.Брюхо-вецкий, 1999	-	121*20	30*12	0.72*0.07	1.48*0.28
	В.Г.Лелюк, 1999	5.1±0.07	89.1±24.1	27.2*12.3	0.74*0.05	1.46*0.1
СА	Г.И.Кунцевич, 1998	5.6*0.3	87±6	35*4	0.61*0.02	1.05*0.11
	Ю.А.Брюхо-вецкий, 1999	-	121*24	31*10	0.72*0.06	1.53*0.24
	В.Г.Лелюк, 1999	5.5±0.02	92*13.5	31.2*5.7	0.68*0.06	1.48*0.12
ВБА	Г.И.Кунцевич, 1998	7±0.3	136±16	21*3	0.84*0.01	269±0.23
	В.А.Новиц-кий, 1996	6.3±1.5	148.3*57.2	39.78*20.9	0.86*0.14	274*1.59
	Ю.А.Брюхо-вецкий, 1999	-	126*32	21*14	0.88*0.08	276*0.3
	В.Г Лелюк, 1999	6.3*0.62	121.5±34.3	10.5*23	0.89*0.02	29*0.65

*ЧС-чревный ствол, ОПА-обшая печеночная артерия, СА-семзеночная артерия, ВБА-верхняя брыжеечная артерия, Vps-пиковая систолическая скорость кровотока, Ved-конечная диастолическая скорость кровотока, RI-индекс периферического сопротивления, PI-индекс пульсации,

Кунцевич Т.Н., Виолапо/яко ELA. Цветовое доппмровское картирование и импульсная допплсрография абдоминальных сосудов II Ультразвуковая допперовская диагностика сосудистых заболеваний / Под. ред. Никитина ЮЖ, Труханова ЛИ. М.:Видар. 1998. С297-330.

Врюховецкий ЮЛ. Значение комп-гексного ультразвукового исследования в диагностике и дифференциальной диагностике форм острого панкреатита // Лис. на соисх.уч. степ. км.н. М. 1999. С. 154

Новицкий ВЛ., Беляев Н.В.. Прокофьев А.В., Одов В.М., Кузнецов В.В. Ультразвуковая диагностика экстра- и интраваза/1ьных стенозов чревного ствола II Клинико-инструмента.пная диагностика в хирургии. IV Симпозиумю МлНЦКРАМН. 1996. С.176-180.

Достоверная оценка величины средних скоростей (усредненной по времени максимальной и средней) при исследовании абдоминальных сосудов ограничена из-за множества спектральных артефактов, связанных с наличием дыхательной и сердечной деятельности, анатомическими особенностями расположения ряда сосудов, ограничивающими возможности корректировки приборных настроек, в частности положения вариантной допплеровской карты и угла сканирования.

Диаметры и фоновые показатели кровотока в различных

Название сегмента артерии	Автор, год публикации	Параметры
		Диаметр, мм	Vps, см/с	Ved, см/с	R1	PI
Основной ствол (устье)	Г.И.Кунцевич, 1998*	-	-	-	-	-
	В.Г.Лелюк, 1999	4.5±1.2	73.6±26.4	37.2*11.7	0.62*0.05	1.11±0.06
Сегментарные	Г.И.Кунцевич, 1998	2.14±0.21	47±6	20±3	0.58±0.03	0.98±0.09
	В.Г.Лелюк, 1999	-	45±8	22±4	0.6±0.05	1.1±0.07
Междолевые	Г.И.Кунцевич, 1998	1.5±0.13	34±4	14±2	0.59±0.04	0.99±0.1
	В.Г.Лелюк, 1999	•-	32±3	13±4	0.59±0.04	1.0±0.05
Дуговые	Г.И.Кунцевич, 1998	1.07±0.1б	25±4	11±2	0.58±0.04	0.97±0.1
	В.Г.Лелюк, 1999	-	23±3	10±2	0.59±0.02	0.99±0.1

Для ультразвукового исследования почечных артерий используют передний, боковой и задний доступы. Устья почечных артерий, а также проксимальных сегменты самих артерий визуализируют в положении пациента лежа на спине. Сканирование брюшного отдела аорты проводят в поперечной плоскости. Ориентирами для визуализации устьев почечных артерий являются: просвет нижней

полой вены, расположенные над правой почечной артерией и левой почечной вены, огибающей сверху левую почечную артерию, которая, как правило, лежит ниже правой. Для исследования почечных артерий в проекции ворот почек используют боковой и задний доступы. В воротах почек почечная артерия расположена рядом с почечной веной и мочеточником. Для визуализации сегментарных и долевых ветвей необходимо использование режима цветового допплеровского кодирования, поскольку сосудистая стенка интрапаренхиматозных отделов почечной артерии визуализируется нечетко. За счет густой сосудистой сети и высокой интенсивности почечного кровотока качество цветового кодирования обычно бывает высоким и приближается к истинном}' строению артериального почечного русла, особенно в режиме трехмерной реконструкции. Скоростные параметры кровотока в этих отделах исследуются при расположении окна опроса в проекции цветовой картограммы потока. Для исключения диагностической ошибки при опенке наличия патологии в сегментарных ветвях почечной артерии рекомендуется производить исследование дистальной ренальной циркуляции на уровне междольковых артерий в верхнем, нижнем полюсе почки, а также ее центральной части. При технической невозможности исследования почечных артерий в устье и воротах почки (выраженный метеоризм, низкое качество визуализации при выраженном развитии подкожно-жировой клетчатки, аномалии строения и отхождения почечных артерий, наличии добавочных почечных артерий) производится оценка состояния кровотока на уровне паренхиматозных ветвей. В случае выявления патологических изменений дистальной гемодинамики рекомендуется проведение ангиографического исследования для уточнения характера и степени выраженности поражения.

Качественная визуализация просветов почечных артерий и сосудистой стенки у преобладающего большинства пациентов невозможна. В связи с этим, в основе диагностики патологических процессов лежит комплексный анализ данных трех основных режимов сканирования при ведущей роли результатов исследования в спектральном допплеровском режиме.

Почечные артерии относятся к артериям с низким периферическим сопротивлением. Получаемый допплеровский спектр характеризуется наличием закругленного систолического пика, на котором выделяют ранний систолический пик, и высокой диастолической составляющей. По ходу почечной артерии (от устья к ли стальным отделам) отмечается снижение скоростных параметров кровотока, связанное с общими закономерностями распространения пульсовой волны кровотока, сопровождающееся незначительным снижением индексов периферического сопротивления. При отсутствии патологических изменений величина пиковой систолической скорости кровотока на уровне междольковых ветвей составляет 20 см/с и более. Допустимая асимметрия скоростных (линейных) параметров кровотока в контралатеральных почечных артериях не превышает 30%, индексов периферического сопротивления - 10%.

Диаметры и количественные показатели кровотока в различных сегментах почечной артерии по данным различных авторов* представлены в таблице 4.1.2.

Таблица 4.1.2.

м/с2.

Частота визуализации всех абдоминальных артерий в области устьев при адекватной подготовке пациента к исследованию составляет около 90%, при этом реже всего визуализируются устья почечных артерий, как самых малых по диаметру.

4.2. Методика исследования вей брюшной полости.

По аналогии с другими сосудистыми системами, ультразвуковое исследование артерий и вен осуществляющих кровообращение в определенных органах и системах, проводится сочетанно, для установления вклада и роли артериальных и венозных нарушений в генезе существующих клинических синдромов.

Параллельно с исследованием артериальной системы органов желудочно-кишечного тракта и пищеварительных желез проводится оценка состояния воротной, селезеночной, печеночных вен, а также нижней полой вены.

Исследование почечных артерий проводится параллельно с исследованием почечных вен, сопутствующих почечным артериям.

Для получения ультразвукового изображения воротной вены на всем ее протяжении в положении пациента лежа на спине или на левом боку сканирование проводится в косой плоскости под углом 45° к продольной оси тела, либо в косой плоскости из межреберного доступа. Устье и проксимальный отдел воротной вены визуализируется в области головки поджелудочной железы. Далее воротная вена отклоняется кверху и кзади, направляясь к воротам печени. В области ворот печени оценивается состояние ее дистального отдела и устьев правой и левой долевых ветвей.

Селезеночная вена берет начало в воротах селезенки и проходит вдоль задне-верхней поверхности поджелудочной железы. Поперечное сканирование в эпигастральной области позволяет визуализировать селезеночную вену в восходящей и горизонтальной ее части в области проекции хвоста и тела поджелудочной железы и в месте слияния ее с воротной веной. Начало селезеночной вены в воротах селезенки наилучшим образом определяется из межреберного доступа при положении пациента на правом боку или спине.

Верхняя брыжеечная вена может быть визуализирована при сканировании по парамедианной линии справа. Обычно она располагается кпереди от аорты и реже кпереди от нижней полой вены. Иногда часть верхней брыжеечной вены обнаруживается слева от аорты. При поперечном сканировании верхняя брыжеечная вена расположена справа или кпереди от одноименной артерии. Нижняя брыжеечная вена при ультразвуковом исследовании, как правило, не визуализируется.

При исследовании в В-режиме просветы воротной, селезеночной, верхней брыжеечной вен имеют гипоэхогенную (реже - анэхогенную) структуру, ограничены гиперэхогенной, недифференцируемой на слои стенкой, легко компрессируются при надавливании ультразвуковым датчиком на их просвет. При исследовании в цветовом допплеровском режиме просветы вен равномерно заполняются цветом. Корректная оценка размеров воротной и селезеночных вен производится в области ворот печени и селезенки, там же оцениваются и параметры кровотока. Оценка количественных параметров в области поджелудочной железы достоверно проведена быть не может, в связи с легкой компрессируемостью датчиком, что искажает получаемые данные.

При исследовании в спектральном допплеровском режиме в венах, относящихся к системе воротной вены регистрируется монофазная допплеровская кривая, кровоток синхронизирован с актом дыхания. Количественные характеристики венозного кровотока также как и в артериальной системе напрямую зависят от фазы пищеварения и значительно (до 250% от исходного уровня) увеличиваются после приема пищи. Кроме того, показатели кровотока в воротной вене зависят от перемены положения тела: при переходе из положения лежа в положение сидя отмечается снижение усредненной по времени средней скорости кровотока в воротной вене. Анализ скорости до физической нагрузки и немедленно после нее также свидетельствует о снижении скоростных параметров кровотока, которые в течение последующих 10 минут возвращаются к исходным значениям.

Диаметр воротной вены зависит от разных факторов: фазы дыхания, положения тела, степени физической активности. Например, он значительно увеличивается при вдохе, пробе Вальсальвы и уменьшается при выдохе. Размеры и показатели кровотока в селезеночной и верхней брыжеечных венах подчиняются тем же закономерностям изменения при различных условиях, что и воротная вена.

Размеры воротной, селезеночной, верхней брыжеечной вен, основные количественные параметры кровотока в них по данным различных авторов* представлены в таблице 4.2.1.

Таблица 4.2.1.

Название вены	Автор, год публикации	Наименование параметров
		Диаметр, мм	Vmax, см/с	Vmean, см/с
вв	Кунцевич Г.И., 1998	11.5±0.6		29*2
	Лелюк В.Г., 1999	8,3*0.8	24.4*1.6	-
св	Кунцевич Г. И., 1998	7±0.4	-	23*0.3
	Каналов Ю.Р., 1987	до 8	-	-
	Zoli М, 1986	6*0.2	-	-
	Лелюк В.Г., 1999	5.2*0.3	17.5*1.4	-
ВБВ	КунцеВ1гч Г.И.	-	-	28*4
	Zoli М., 1986	8.7*0.2	-	14.5*1.5

*Утах-максимальная скорость кровотока, Vmean-усредненная по времени средняя скорость кровотока Кунцевич Г.II., Ъелалапотко Е_А Цветовое donnjiepoecme картирование и импульсная доюиерография абдоминальных сосудов // Ультразвуковая допперовская диагностика сосудистых заболеваний / Под. ред. Никитина Ю.М., ТрухановаАИ. M.:Budap. 1998. С297-330.

Zoli М., Marcherini G., Gordiani М. R. Echo-doppk measurement of splanchnic bloodflow in control and drrotic subjects IIJ.Clin. Ultras. 1986.V.14. P.429A35.

Комолое Ю.Р. Значение ультразвукового исследования при хронических диффузных заболеваниях печени // Дисс. на соискуч. степ.к.мм М. 1987.

Исследование нижней полой вены проводится двух плоскостях: продольной и поперечной. При продольном сканировании в ее дистальном отделе (в области слияния общих подвздошных вен ультразвуковой датчик располагается по парамедианной линии справа и смещается в проксимальном направлении в положении пациента лежа на спине или на боку. В верхнем отделе нижней полой вены исследование проводится из косой плоскости сканирования, с расположением ультразвукового датчика практически параллельно реберной дуге, при этом у большинства пациентов возможна визуализация области впадения нижней полой вены в правое предсердие. При расположении датчика перпендикулярно парамедианной линии оцениваются последовательные срезы нижней полой вены в поперечной плоскости.

Печеночные вены (правая, левая, средняя) визуализируются в области впадения их в нижнюю полую вену из косой плоскости сканирования с ориентацией ультразвукового датчика параллельно реберной дуге справа. В случае аномального хода вен рекомендуется подбор плоскости сканирования в соответствии с анатомическим вариантом расположения печеночных вен. При оценке состояния более мелких ветвей печеночных вен в паренхиме печени рекомендуется использование цветового допплеровского режима, поскольку из-за малой толщины их стенок в В-режиме мелкие ветви визуализируются плохо.

При исследовании в В-режиме просвет нижней полой вены и печеночных вен имеет однородную гипо-(анэхогенную) структуру. Стенка нижней полой вены на слои не дифференцируется, просвет полностью спадается при компрессии его датчиком (за исключением, пациентов с избыточно развитой мышечной массой или подкожно-жировой клетчаткой). Стенка печеночных вен обычно не визуализируется, за исключением тех участков, где ультразвуковой луч направлен перпендикулярно к продольной оси сосуда. Средняя величина диаметра нижней полой вены перед впадением в правое предсердие составляет 1,6-1,8 см, не превышая в норме 2 см. Диаметр печеночных вен измеряют на 1,5-2 см проксимальнее их слияния с нижней полой веной. В норме его величина не превышает 1 см. Получаемые значения зависят от фазы дыхания; увеличиваясь на вдохе и уменьшаясь на выдохе. При пробе Вальсальвы также отмечается увеличение диаметра вен.

При исследовании в спектральном допплеровском режиме в нижней полой вене и печеночных венах лоцируется трех-(четырех) фазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания и сердечной деятельностью. При анализе допплеровского спектра кровотока выделяют несколько характерных пиков:

А-пик (предсердный) - ретроградный пик, обусловленный сокращением предсердий, наблюдается сразу за Р-пиком на ЭКГ;

S-пик (систолический) - антероградный пик, характеризующий желудочковую систолу, наблюдается сразу после комплекса QRS на ЭКГ;

Т-гонс (диастолический) - антероградный пик, наблюдается при открытии трикуспидального клапана, выявляется после Т-пика на ЭКГ;

V-пик (непостоянный, связан с возрастанием давления в предсердии в конце систолы) - ретроградный, расположен между S и Т-пиками, соответствует Т-пику на ЭКГ.

Кровоток в нижней полой и печеночных венах изменяется в зависимости от фазы дыхания; на вдохе - снижается, при этом допплеровская кривая демпфируется, на выдохе - возрастает с усилением фазности допплеровской кривой. В нижней полой и печеночных венах наблюдается изменение кровотока в зависимости от фазы пищеварения. После приема пищи происходит уменьшение фазности допплеровской кривой вплоть до монофазной без статистически значимого изменения максимальных скоростных показателей кровотока.

Абсолютная амплитуда пиков на допплеровской кривой венозного кровотока является крайне вариабельной и зависит от ряда факторов. Уменьшение или увеличение амплитуды пиков без изменения их соотношений не приводит к появлению гемодинамических нарушений и развитию клинической симптоматики.

Диагностически значимым является количественное соотношение амплитуд S и Т-пиков, которое в норме варьируется в диапазоне от 1 до 2,8 (при вдохе может снижаться, но не менее 0,6).

Исследование почечных вен осуществляется параллельно почечным артериям. В положении пациента лежа на левом боку правая почечная вена обычно видна на всем протяжении, левая почечная вена визуализируется у большинства пациентов фрагментарно, при этом ее устье визуализируется при поперечном сканировании нижней полой вены, выше почечной артерии. Кроме типичного строения почечных вен, могут встречаться его различные варианты: удвоение справа - 16,3% случаев, слева - 3,1% случаев. Три или четыре почечные вены справа встречаются в 3,3% случаев, слева - 1,1%. Периаортальное венозное кольцо при наличие удвоения почечных вен - 1,2% случаев, ретроаортальное расположение левой почечной вены.

При исследовании в В-режиме просветы почечных вен имеют гипоэхогенную (анэхогенную) структуру, стенка вен визуализируется плохо из-за своих размеров. В паренхиме почки состояние венозного кровотока и венозная геометрия оценивается по распределению цветовых картограмм потоков.

В основном стволе почечных вен при исследовании в спектральном допплеровском режиме выявляется трех (реже - двух) фазный кровоток. В паренхиме почки кровоток имеет двух (реже - моно) фазный характер. Изменение фазности кровотока по сравнению с печеночной и нижней полой венами обусловлено затухание пульсовой волны венозного кровотока по мере удаления от правого предсердия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанные методические подходы и количественные показатели разработаны на основании результатов обследования более 10000 пациентов.

При написании методического пособия использованы материалы книги Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. «Ультразвуковая ангиология» (Реальное время, 1999), а также ряда научных изданий, ссылки на которые содержатся в тесте.

Авторы надеются, что данное пособие будет полезно врачам ультразвуковой диагностики в повседневной клинической практике.