10.5 Організація медичної допомоги ураженим сдор

Клiнiка уражень СДОР характеризується полiсиндромнiстю, яка ускладнює нозологiчну дiагностику i вибiр засобiв антидотної терапiї. А втiм, синдромологiчний принцип дiагностики отруєнь в поєднаннi з даними завчасного прогнозу i медичної розвiдки, навiть при вiдсутностi результатiв iндикацiї отрут, є провідним в органiзацiї медичної допомоги i визначає змiст невiдкладної допомоги при масовому надходженнi постраждалих.

Сьогоднi в основу органiзацiї медичної допомоги постраждалим в надзвичайних ситуацiях, зумовлених викидом СДОР, покладена двохетапна система лiкувально-евакуацiйних заходiв з евакуацiєю за призначенням. Сутнiсть її полягає в тому, щоб забезпечити надання першої лiкарської допомоги ураженим з пiдготовкою їх до евакуацiї в стацiонарнi лiкувальнi заклади.

Перший етап - надання першої медичної, першої лікарської та кваліфікованої медичної допомоги ураженим. Медична допомога надається рятівниками рятувальних загонів, бригадами швидкої медичної допомоги, спеціалізованими бригадами постійної готовності першої черги та лікарями-спеціалістами загонів медицини катастроф у відповідно визначених об'ємах. На другому етапі проводиться лікування в спеціалізованих медичних закладах до кінцевого результату.

В умовах надзвичайної ситуацiї багато залежить вiд сортування, особливо при великiй кiлькостi уражених або при впливi декiлькох СДОР. Принцип сортування полягає у розподiлi уражених на групи, виходячи iз потреби в однорiдних лiкувально-евакуацiйних заходах.

При сортуваннi видiляються такi категорiї постраждалих: 1 - ураженi, яким необхiдно надати лише разову допомогу (категорiя легкоуражених); 2 - якi отримали не загрозливі для життя ураження i потребують лiкування в стацiонарi (середнього ступеню важкостi); 3 - із загрозливими для життя ураженнями, якi потребують надання невiдкладної медичної допомоги (тяжкоураженi).

Усунення проявлень iнтоксикицiї i пов'язаних з нею порушень гомеостазу проводиться шляхом впливу на рiзнi рiвнi його регулювання засобами i методами етіотропної, патогенетичної i симптоматичної терапiї як в токсикогеннiй, так i в соматогеннiй стадiях отруєння.

Видiляють 3 фази, коли повинна залучатися медична служба. Перша фаза (тривалiстю до З0 хвилин) - пiсля безпосереднього контакту людей з токсикантом. Необхiдне виведення постраждалих iз хiмiчного вогнища, деконтамiнацiя та екстренне симптоматичне лiкування, нацiлене на усунення розладiв життево важливих функцiй (набряк легень, ларинго- та бронхоспазм тощо). Друга фаза (години)

- надання спецiальної медичної допомоги, з урахуванням вiдомостей про характер дiї токсиканту, можливостi антидотної терапiї; при наявностi латентного перiоду можливе застосування запобiжного лiкування. Третя фаза (днi, тижнi) - реабiлiтацiя, з урахуванням характеру дiї отрути.

Перша фаза здiйснюється на догоспітальному, а друга i, частково, третя фази лiкування - на госпiтальному етапах.

Вiдповiдно сучасним уявленням необхiдно розглядати такi напрямки лiкування отруєнь:

- припинення мiсцевої дiї отрути та її подальшої резорбцiї;

- форсоване виведення отрути з органiзму;

- застосування специфiчних протиотрут (антидотiв);

- пiдтримання життєво важливих функцiй органiзму, сталостi внутрiшнього середовища;

- усунення патологiчних змiн з боку окремих органiв i систем;

- запобiгання ускладненням та iх лiкування. До першочергових вiдносяться заходи, якi спрямованi на припинення мiсцевої дiї отрути та її резорбцiї шляхом використання iндивiдуальних засобiв захисту, виходу (виносу) постраждалих за межi зараженої зони, проведення санiтарної обробки. Застосування широкого спектру дiї патогенетичних та симптоматичних засобiв показано при рiзко вираженому больовому синдромi, гострiй дихальнiй та серцево-судиннiй недостатностi, комi, психомоторному збудженні, судомах, якi часто спостерiгались безпосередньо у вогнищах уражень. Отруту iз кровi можна видалити шляхом стимуляцiї природних видiльних процесiв (форсований дiурез та гiпервентиляцiя).

Серед синдромiв, одним з провідних є порушення функцiї центральної нервової системи, котре найчастiше проявляються розладами свiдомостi (сомналентнiсть, сопор, кома, гострий психоз), генералiзованими судомами та гiпертермiєю, якi розвиваються внаслiдок нейротропної дiї отрут, гiпоксiї, порушень центральної гемодинамiки, набряку мозку.

До заходiв патогенетичної i симптоматичної терапiї, при таких порушеннях вiдносять:

- недопущення механiчних травм (при судомах, психомоторному збудженнi);

- запобiгання та усунення гострої дихальної недостатностi центрального та аспiрацiйного генезу;

- введення препаратiв, якi покращують метаболiзм мозку та стан центральної гемодинамiки;

- при набряку мозку доцiльно придати пiдвищене положення тiла, пузир з льодом на голову, сечогiннi засоби, глюкокортикоїди, люмбальна пункцiя за показаннями, штучна вентиляцiя легень;

- при судомах, психомоторному збудженнi призначають діазепам, оксибутират натрiю.

Порушення функцiї зовнiшнього дихання при впливi СДОР можуть проявлятися подразненням дихальних шляхiв, аспiрацiйно-обтурацiйним та рестриктивним синдромами. При явищах подразнення верхнiх дихальних шляхiв показане введення кодеїну, еуфiлiну, антигiстамiнних препаратiв. Рестриктивний синдром (легенева форма гострої дихальної недостатньостi) в уражених СДОР, зумовлений в основному, токсичним набряком або опiком легень, якi можуть розвиватися в найближчий час пiсля впливу токсичної речовини незалежно вiд явищ, що мають мiсце у перiод рефлекторних реакцiй. Звичайно, початком набряку легень прийнято вважати появлення бiльш або менш виражених клiнiчних симптомiв. Проте iнтерстицiйний набряк промiжної тканини, який призводить до гiпоксiї, гiстологiчно визначається вже в першi хвилини пiсля впливу токсиканту. Рiдше рестриктивний синдром, що виникає на фонi шоку, зумовлений розвитком так званої шокової легенi. В зв'язку з цим, розроблений на цей час комплекс терапевтичних заходiв для лiкування постраждалих вiд впливу токсичних речовин подрзнюючої та змiшаної дiї передусiм передбачає:

- надання постраждалому напiвсидячого положення;

- усунення подразнення дихальних шляхiв;

- вiдновлення прохiдностi дихальних шляхiв i, зокрема, усунення бронхоспазму;

- профiлактику i корекцiю кисневого голодування;

- нормалiзацiю дiяльностi серцево-судинної системи i нирок;

- корекцiю водно-електролiтного гомеостазу, киснево-лужного стану та iнші.

Для виконання цих завдань, в лікарській практицi широко застосовують кисневу терапiю, бронхолiтичнi, антигiстамiннi, глюкокортикоїднi, седативнi препарати, протиспiнюючi, сечогiннi, кардiота вазотонiчнi засоби; в тяжких випадках здiйснюється кровопускання, трахеостомiя та iн.

Крiм перелiчених вище синдромiв при отруєннi деякими СДОР (бензол, толуол, бромметил) можливе ураження паренхiматозних органiв - печiнки й нирок. До частих проявлень інгаляційних отруєнь промисловими отрутами відносяться також гастроiнтестiнальні порушення. В більшості випадків мова йде про функціональні розлади шлунку, що супроводжуються диспепсією та блюванням (переважно повторним).

При тяжких формах уражень СДОР можуть спостерiгатися серйознi порушення водно-електролiтного балансу, киснево-лужного стану, гемокоагуляцiї (по типу синдрому дисемiнованого внутрiшньосудинного згортання кровi), корекцiя яких здiйснюється вiдповiдно загальних принципiв iнтенсивної терапiї.

Органiзацiя етапного лiкування уражених токсичними речовинами подразнючої та змiшаної дiї, які визивають набряк легень заснована на таких положеннях:

- постраждалi незалежно вiд стану повиннi розглядатися як носилковi хворi;

- на всiх етапах евакуацiї повинно бути забезпечене зiгрiвання постраждалих (укутування, грiлки, тепле питво);

- евакуацiю постраждалих в стацiонарний лiкувальний заклад слiд здiйснювати не пізніше трьох годин пiсля контакту з токсикантом;

- ураженi в станi вираженого набряку легень з рiзкими порушеннями дихання i серцево-судинної системи є нетранспортабельними;

- всi особи, якi опинилися у вогнищі ураження токсикантами цiєї групи, повиннi пiдлягати спостереженню (на одну добу), пiсля чого, при вiдсутностi явищ iнтоксикацiї, можуть вважатися практично здоровими.

Передусiм, показаннями для проведення невiдкладної терапiї при отруєннях токсичними речовинами подразнючої та змiшаної дiї є:

- асфiксiя, що виникає в перiод рефлекторних реакцiй внаслiдок спазму голосових щiлин й бронхiв, а також розвитку набряку тканин гортанi i голосових м'язiв i веде до гiпоксичної гіпоксїї;

- клiнiчнi прояви токсичного набряку легень, якi супроводжуються розвитком спочатку гiпоксичної, а потiм - циркуляторної i тканинної гiпоксiї.