14.7 Гостра променева хвороба (гпх)

Гостра променева хвороба - загальне захворювання, яке виникає як результат загального зовнішнього опромінення, зовнішнього опромінення частини тіла або як результат внутрішнього опромінення після поглинання радіоактивних елементів за рахунок інгаляції або повз шлунково-кишковий тракт. Також, при формуванні вказаної дози не можна не враховувати і той факт, що при нейтронному опроміненні організму за рахунок нейтронів виникають явища наведеної радіації з боку складових нестабільних елементів організму (натрій, фосфор, калій тощо), які мають порівняно короткий період напіврозпаду. Наприклад, для фосфору він рівний 14,3 дні, для натрію - 15 годин. Нестабільний ізотоп фосфору стає b-випромінювачем, а ізотоп натрію - b і g-випромінювачем. При ядерному вибуху питома вага у формуванні дози за рахунок радіоактивного натрію складає приблизно 1% від загальної іонізації

Слід зауважити, що при вибухах ядерної зброї при визначенні в реальній практиці інкорпорованою дозою зневажують, тому що її відсоток від загального зовнішнього опромінення незначний. Звідси всі військові дозиметри розраховані на сприйняття g^-n опромінення, за рахунок якого формується доза при зовнішньому опроміненні.

Важкість розвитку ГПХ залежить від сумарної дози загального опромінення. При опроміненні в дозі до 1 Гр не виявляється чітких клінічних симптомів. При відносно рівномірному опроміненні ГПХ I (легкого) ступеня виникає при дії 1-2 Гр, II (середнього) ступеня - 2-4 Гр III (важкого) ступеня - 4-6 Гр і при IV (крайньо важкого) ступеня - понад 6 Гр. Також при опроміненні понад 10 Гр виділяють: кишкову форму (10-20 Гр), токсичну форму (30-50 Гр) і церебральну форму (50-100 Гр).

У розвитку ГПХ спостерігається чотири періоди:

початковий період - період первинної реакції;

прихований період або період відносного клінічного благополуччя;

період розпалу хвороби;

період відновлення.

Початковий період захворювання характеризується наявністю ознак гострих порушень функціональних станів нервової, серцево-судинної систем і шлунка; розвитком симптомів порушення радіочутливих тканин і клітин (початкова лімфопенія, зменшення кількості мітозів, підвищений цитоліз). Незабаром після опромінення з`являються нудота і блювота, головний біль, загальна нежить, запаморочення, інколи серцебиття і біль в області серця. При об`єктивному обстеженні спостерігається гіперемія обличчя, лабільність вазомоторів, тахикардія, підвищення у перші години артеріального тиску, яке потім має тенденцію до зниження, у важких випадках може спостерігатись субіктерічність склер, порушення координації рухів, поява вогнищних неврологічних симптомів, підвищення температури тіла. При обстеженні крові виявляється нейтрофільний лейкоцидоз із зсувом ліворуч, абсолютна лімфопенія. Первинна реакція подовжується від декількох годин до двох-трьох діб. Швидкість її появи, вираженість і подовженість залежать від важкості ураження. Найбільш чітка залежність існує між ступенем опромінення і важкістю блювоти - чим більш вона нестерпна, тим вище доза опромінення.

Період відносного клінічного благополуччя починається з моменту затухання первинної реакції (закінчується нудота і блювота, зменшується або зникає головний біль, різко покращується загальне самопочуття). Подовження прихованого періоду різний: у крайньо важких випадках уражень практично він відсутній, а при легких - продовжується 4-5 тижнів.

Період розпалу хвороби характеризується розвитком найбільш глибоких порушень конкретних органів і тканин в залежності від тканинної дози опромінення: кровотворної тканини при опроміненні в дозі до 10 Гр, слизової кишечника - в дозі понад 10 Гр, шкіри - при її опроміненні в дозі 15 Гр. Головним клінікогематологічним синдромом періоду розпалу при опроміненні у дозах в межах 1-10 Гр є гематологічний синдром, який виявляється у легких випадках уражень помірною лейкопенією і тромбоцитопенією, а у важких випадках - різко вираженою лейкопенією, зниженням кількості лейкоцитів нижче за 1000 в 1 мм³ крові і агранулоцитозом з розвитком супутних йому інфекційно-некротичних ускладнень: кровотечій, анемії, глибоких трофічних і обмінних порушень. Період розпалу подовжується від 1,5 - 2 до 2,5-3 тижнів.

У цьому періоді, при несприятливому перебігу захворювання, може стати летальний кінець, причиною якого частіше всього є інфекційні ускладнення з розвитком променевого сепсису, кровотечії і крововиливу в життєво важливі органи.

При благоприємному наслідку настає довгий період відновлення, котрий починається, звичайно, з появою ознак регенерації кровотворення. Відновлення функціонального стану різних органів і систем проходить неодинаково. Період відновлення протікає від декількох місяців до року і характеризується одночасною наявністю стрімких регенеративних процесів в органах кровотворення, стійкою функціональною недостатністю і підвищеною виснагою нервової і ендокринної систем. Приблизно через рік наступає або повне клінічне видужання, або видужання з дефектом, з необоротним зниженням функціональних можливостей ряду систем. Функціональні і морфологічні зміни, які зберігаються більше року, розглядаються як віддалені наслідки променевої хвороби (соматичні або генетичні).

Гостра променева хвороба I ступеню (легка 1-2 Гр) характеризується відсутністю чітко виражених періодів. Первинна реакція слабка або відсутня, виявляється у окремих хворих нудотою або одноразовою блювотою, яка настає через 3-5 годин після опромінення, помірним головним болем і загальною нежиттю.

Латентний період подовжений, і на протязі його у хворих зберігається добрий загальний стан і самопочуття. У періферичній крові виявляється незначна лімфопенія, лейкоцитопенія, тромбоцитопенія. Період розпалу захворювання настає на 5-6-ому тижні і триває ще 1-2 тижні. погіршується самопочуття, з`являються ознаки вегето-судинної дистонії і астенізації: загальна слабкість, головний біль, погіршується апетит. Вміст лейкоцитів знижується до 2-3 тис., а тромбоцитів - до 80 тис. у 1 мм³ крові. Геморагічний синдром, епіляція і інфекційні ускладнення відсутні. Настає, як правило, повне клінічне одужання з відновленням праце- і боєздатності.

Гостра променева хвороба II ступеня (середньої важкості - 2 Гр - 4Гр). Первинна реакція достатньо виражена і виявляється нудотою, блювотою, помірною загальною слабкістю, головним болем, інколи субфібрильним підвищенням температури тіла, помірною гіперемією шкіри і ін`єкцєю склер. Нудота і блювота - провідні ознаки опромінення, які виникають через 30 хв. - 3 год. і зберігаються на протязі 4-6 год. Інші симптоми первинної реакції тривають на протязі 1-2 діб. Прихований період триває до 3-5 тижнів. В цей час у хворих виявляється помірна астенізація і вегето-судинна дистонія, а також прогресуюче зниження вмісту лейкоцитів, тромбоцитів і порушення у згортуючій системі крові. Період розпалу продовжується до 2-3 тижнів. У цей період спостерігається виражена загальна слабкість, субфібрильне підвищення температури тіла, прискорення пульсу, гіперемія і припухання ясен, випадіння волосся. Геморагічний синдром в період розпалу захворювання найчастіше відсутній. У кістковому мозку виявляється різке пригнічення кровотворення (картина гіпоплазії). Зміна периферичної крові має закономірний характер і виявляється в зменшенні кількості лімфоцитів через 48-72 год до 500-1000 клітин в 1 мм³ (6-20%), зниженні кількості лейкоцитів на 7-9 добу до 2000-3000, тромбоцитів на 20 добу менш за 80000, розвитку різко вираженої лейкопенії (менш за 1000 лейкоцитів в 1 мм³ на 20-32 добу.

Період відновлення починається з появлення ознак відновлення кровотворення і зниження температури тіла. Відновлення порушених функцій проходить повільно. Орієнтовно можна рахувати, що у 50%, які перенесли ГПХ II ступеню може відновлюватися боє- і працездатність.

Гостра променева хвороба III ступеню (важка 4-6 Гр). Первинна реакція виражена, виникає після опромінення через 30 хв-3 год. і виявляється вторинною блювотою, сильною загальною слабкістю, періодично виникаючим сильним головним болем, сухістю в роті, гіперемією шкіри обличчя, ін`єкцією склер, субфібрилітетом, лабільністю пульсу, тахикардією, порушенням серцевого ритму і зниженням артеріального тиску. Блювота виникає через 30 хв -3 годин і повторюється на протязі 4-6 годин.

Симптоми первинної реакції з`являються тим раніше, чим більше дози опромінення. При опроміненні в дозі 5 Гр може з`явитися менінгіальний синдром, обумовлений набряком оболонок головного мозку. Він характеризується сильним головним болем, світлобоязливістю, виникненням болю при русі очних яблук. Виникає збудження симпатичної нервової системи і наднирків. Вже через 5-6 год після опромінення, в період первинної реакції, в періферічній крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз і відносна лімфоцитопенія. На 2-3-у добу лімфоцитопенія досягає 2-5%.

Прихований період при ГПХ IIIступеню продовжується 8-20 діб і характеризується відносним клінічним благополуччям: покращенням загального самопочуття, зникненням нудоти і блювоти, зменшенням головного болю і головокружіння, зникненням гіперемії шкіри і склер. Але у прихованому періоді триває помірна загальна слабкість, підвищена втома, розлад сну і апетиту, спостерігається лабільність пульсу, зниження артеріального тиску. В періферічній крові прогресує зниження вмісту лейкоцитів і тромбоцитів. Виникає аплазія кісткового мозку, рідко зменшується кількість мієлокаріоцитів.

Період розпалу починається на 2-3 тижні і подовжується 1-3 тижні. Стан хворих швидко погіршується: зростає загальна слабкість, погіршується апетит, порушується сон, з`являється лихоманка і геморагічний синдром. На 2-3 тижні починається випадіння волосся на голові, лобку і в пахвах. В періферічній крові - лейкоцитопенія, лімфоцитопенія і тромбоцитопенія, що призводить до значного зниження імунітету і виникнення інфекційних ускладнень (пневмонії, некротичної ангіни і сепсису). Виникає оральний синдром - ерозії і виразки на слизовій оболонці роту і глотки, які важко переносяться хворими. Може розвитися променевий ентеріт, обумовлений ураженням епітелію ворсинок, що веде до порушення травлення у кишечнику. Аплазія кісткового мозку і глибока тромбоципенія призводять до крововиливів у слизові оболонки ротової порожнини, в шкіру внутрішніх поверхонь стегон і згинальної сторони передпліччя. Виникають масивні кровотечії з носоглотки, слизових кишечника, нирок, сечовивідних шляхів. Можливий крововилив у мозок, субарахноідальний і субдуральний простір. Кількість лейкоцитів перефірічної крові може зменшитись до 1000-2000 клітин в 1 мм³, зростає анемія, тромбоцитопенія (до 10000 в 1 мм³), різко прискорюється швидкість осідання еритроцитів (ШЗЕ) до 50-7^о- мм за годину. Настає різке спустошення кісткового мозку - кістковомозкова тканина зменшується до 3-5% при нормі 50% по площині. У період розпалу захворювання можливо (при дозі опромінення 5Гр і більше) розвиток набряку головного мозку, котрий супроводжується блювотою, збудженням і порушенням свідомості. Летальний кінець може виникнути внаслідок зростання загальної інтоксикації, набряку головного мозку, профузної кровотечі або крововиливу в життєвоважливі органи, і розвитку інфекційних ускладнень.

Період відновлення при благоприємній течії захворювання починається з 4-6 тижня після опромінення з виникненням у періферічній крові ретикулоцитів, паличкоядерних нейтрофілів, метамієлоцитів, в меншому ступені мієлоцитів і промієлоцитів. Нормалізується температура тіла. Збільшується кількість тромбоцитів, зникають геморагії.

Покращується самопочуття, зникае головний біль, зменшується загальна слабкість, відновлюється апетит і сон. Але у деяких хворих на довгий час зберігаються астеновегетативні порушення (синдром), котрі виявляються загальною слабкістю, зниженням фізичної і розумової працездатності, зниженням пам`яті, нестійкістю пульсу і артеріального тиску. У більш рідких випадках спостерігались вегетативно-судинні кризи і діенцифальний синдром.

Гостра променева хвороба IV (вкрай важкого) ступеня (більш 6 Гр). Звичайно через 10-30 хв після опромінення з`являється багаторазове і виснажлива блювота, яка подовжується більше 6 год. Одночасно виникають інші симптоми первинної реакції: виражена загальна слабкість, стійкий головний біль, запаморочення. Спостерігається різка гіперемія шкіри і ін`єкція склер, лихоманка, тахикардія і гіпотонія. Латентний період скорочений або зовсім відсутній, первинна реакція відразу переходить у розпал захворювання. Виникає агранулоцитоз і тромбоцитопенія, що призводить до стійкої лихоманки і кровоточивості. На 1-2 тижні після опромінення більшість хворих гине.

Кишкова форма гострої променевої хвороби (10-20 Гр). Первинна реакція виникає у перші хвилини, триває 3-4 доби, має дуже тяжкий перебіг. Характерний біль у животі, озноб, підвищення температури тіла, артеріальна гіпотензія. У перші кілька діб часто спостерігаються рідкі випорожнення, пізніше можуть бути ентерит і динамічна кишкова непроходимість. У перші 4-7 діб різко виражений оро-фарингіальний синдром у вигляді виразкового стоматиту, некрозу слизової оболонки порожнини рота і зіву. На 5-8 добу стан хворого різко погіршується. Спостерігаються підвищення температури тіла до 39-40⁰ С, важкий ентерит, зневоднення, загальна інтоксикація, інфекційні ускладнення, кровоточивість. Летальний кінець настає на 8-16 добу.

Токсемічна форма гострої променевої хвороби (30-50 Гр). Первинна реакція визначається з перших хвилин. Можливі короткочасна втрата пам`яті й порушення рухової активності. Вже в першу й особливо наступну добу відзначаються важкі гемодинамічні порушення - різко виражена артеріальна гіпотонія й колаптоїдний стан.

Загальна інтоксикація розвивається внаслідок глибокого порушення обмінних процесів і розпаду тканин кишечника, слизових оболонок, шкіри. Поряд із розладами загальної динаміки порушується функція нирок, що виявляється олігурією, підвищенням рівня залишкового азоту і сечовини в крові. Летальний кінець настає на 4-7 добу.

Токсемічна форма ГПХ, власне, є результатом подальшого поглиблення патологічних процесів, обумовлених деструкцією більш резистентних тканин. Аутоінтоксикація при цьому досягає крайнього ступеня вираженості. Згодом, закономірно приєднуються ендогенна і екзогенна інфекції. У зв`язку з різким зниженням тонусу судин, яке супроводжується вираженою гіпотонією (у зв`язку з інтоксикацією і інфекцією), деякі дослідники називають цю форму ГПХ судинною.

Церебральна форма гострої променевої хвороби (50-100 Гр). Цю форму ще називають блискавичною променевою хворобою. Для цієї форми характерний колапс із втратою свідомості, зниженням артеріального тиску. Клінічно виявляється шокоподібною реакцією з вираженою гіпотонією, ознаками набряку головного мозку, анурією. Блювання і пронос носять виснажливий характер. Виділяють такі синдроми захворювання: 1) судомно-паралітичний; 2) аліментарно-гіпокинетичний; 3) дискуляторний з порушенням центральної регуляції ряду функцій внаслідок ураження нервових центрів.

Летальний кінець при церебральній формі ГПХ настає у перші 3 доби, інколи у перші години.

Диференційна діагностика ГПХ згідно основних клінічних симптомів початку захворювання і змін периферійної крові приведена в таблицях 14.5, 14.6.

Прогноз ГПХ у залежності від дози опромінення приведений в таблиці 14.7.

Таблиця 14.7