Поликлинический прием пациента с бессонницей

На амбулаторном приеме терапевту необходимо решить следующие задачи:

ЗАДАЧА 1. Уточнить первичный или вторичный генез бессонницы и принять решение о назначении лечения или направлении к другим специалистам.

Целесообразно, чтобы перед приемом пациент заполнил вопросник (Приложение 1). Сам опрос пациента также желательно проводить по стандартной методике (Приложение 2). Применение анкеты и стандартизация опроса существенно экономит время и минимизирует возможность диагностических ошибок даже в условиях короткого амбулаторного приема.

В общетерапевтической практике до 80% всех бессонниц являются вторичными [13]. В рамках данного пособия не представляется возможным подробно описать все виды вторичных бессонниц. Ниже приведены наиболее частые и клинически значимые причины вторичной бессонницы:

• Депрессивное состояние (15-25%)

• Тревожное состояние (10-15%)

• Синдром обструктивного апноэ сна и гипоксические состояния во сне (5-10%)

• Синдром беспокойных ног (5-10%)

• Прием веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств (5-10%)

Суммарно указанные расстройства выявляются приблизительно у 60% всех пациентов, обращающихся на амбулаторный прием к терапевту по поводу бессонницы. Конечно, диагностика только 60% причин бессонницы далека от идеала, но этот показатель можно считать вполне приемлемым в условиях терапевтического приема городской поликлиники.

Далее мы кратко остановимся на основных симптомах приведенных расстройств, сопровождающихся вторичной бессонницей.

Депрессивное состояние

Чаще всего пациенты жалуются на ранние пробуждения (в 4-5 часов утра) с невозможностью повторного засыпания. При пробуждении они отмечают практически мгновенное «включение» мозга и трудноостановимый поток негативных мыслей. Иногда развивается феномен нарушения восприятия сна, когда пациент ощущает полное отсутствие сна в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. Нарушение сна может быть первым симптомом депрессивного состояния, развивающимся до появления классических симптомов депрессии: сниженного фона настроения, отсутствия чувств и желаний, апатии, чувства вины и т.д.

Тревожное состояние

Как правило, пациенты жалуются на трудности с засыпанием. Тревога может быть как ситуационно-обусловленной (на фоне стресса), так и не имеющей внешних причин (эндогенная). Основными симптомами тревожного состояния являются чувство внутреннего напряжения, взвинченность, нервозность, сердцебиение, покалывания в области сердца, ощущение комка в горле, ощущение неудовлетворенности вдохом.

При выявлении бессонницы, обусловленной психологическими или психическими проблемами, целесообразно направить пациента на консультацию к психотерапевту или психиатру.

Синдром обструктивного апноэ сна

Около 30% всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп является предвестником и одним из основных клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) - состояния, характеризующегося наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [16].

В клинической практике можно использовать достаточно простое скрининговое правило, с помощью которого можно заподозрить СОАС и назначить дополнительное обследование:

При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС:

1. Указания на остановки дыхания во сне.

2. Указания на громкий или прерывистый храп.

3. Повышенная дневная сонливость.

4. Учащенное ночное мочеиспускание.

5. Длительное нарушение ночного сна (> 6 месяцев).

6. Артериальная гипертензия (особенно ночная и утренняя).

7. Ожирение 2-4 ст.

Вероятность апноэ сна очень высока (30-50%) у пациентов со следующими соматическими диагнозами [2, 11, 18, 28, 35]:

1. Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35).

2. Метаболический синдром.

3. Пиквикский синдром.

4. Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная, утренняя и рефрактерная к лечению).

5. Сердечные брадиаритмии в ночное время.

6. Сердечная недостаточность 2 степени и выше.

7. ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 <50%).

8. Дыхательная недостаточность 2 степени и выше.

9. Легочное сердце.

10. Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).

Хроническая ночная гипоксемия и соннозависимая дыхательная недостаточность

Хроническая ночная гипоксемия развивается на фоне альвеолярной гиповентиляции, обусловленной такими заболеваниями, как тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, бронхиальная астма, нейромышечные заболевания, морбидные формы ожирения (Пиквикский синдром). Ухудшение состояния в ночное время обусловлено выключением из акта дыхания межреберных мышц, снижением экскурсии диафрагмы, увеличением бронхиального сопротивления во время сна. Ночная гипоксемия проявляется следующими симптомами:

• Частые пробуждения и неосвежающий сон

• Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)

• Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время

• Ночная потливость

• Разбитость по утрам

• Утренние головные боли

• Выраженная дневная сонливость

• Депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение памяти

В случае подозрения на синдром обструктивного апноэ сна или хроническую ночную гипоксемию пациент должен быть направлен в специализированный сомнологический центр для проведения полисомнографии, уточнения диагноза и назначения специфического лечения, включающего применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапия) или кислородного концентратора.

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (СБН) – неврологическое заболевание, проявляющееся неприятными ощущениями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Основные проявления заболевания следующие.

1. Неприятные ощущения в ногах. Обычно они описываются как ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей и т. д. Иногда человеку сложно точно описать характер ощущений, но они всегда бывают крайне неприятными. Эти ощущения возникают в бедрах, голенях, стопах и волнообразно усиливаются каждые 5 – 30 секунд.

2. Ухудшение в покое. Наиболее характерным и необычным проявлением заболевания является усиление неприятных ощущений и необходимость двигать ногами в покое. Ухудшение обычно отмечается в положении сидя или лежа и особенно при засыпании.

3. Улучшение при движении. Симптомы значительно ослабевают или исчезают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает обычная ходьба или просто стояние.

4. Связь со временем суток. Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и 4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вообще в первую половину дня.

5. Движения конечностей во сне. Во время сна отмечаются периодические непроизвольные движения нижних конечностей через каждые 5 – 40 секунд.

6. Заболевание часто сопровождается бессонницей. Больные жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Хроническая бессонница может приводить к выраженной дневной сонливости и другим проблемам, связанным с длительным нарушением сна.

В случае подозрения на синдром беспокойных ног показана консультация невролога. В настоящее время существуют эффективные медикаментозные методы лечения данного заболевания.

Прием психоактивных веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств

Выявить бессонницу, обусловленную приемом психоактивных веществ или лекарств, весьма просто, если знать, какие субстанции могут вызывать бессонницу и уточнить, потребляет ли их пациент (Таблица 4).

Таблица 4

Медикаменты и психоактивные вещества, вызывающие бессонницу [29]

Категория	Примеры
Антидепрессанты	Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин (прозак), пароксетин, сертралин, флувоксамин, дулоксетин, ингибиторы моноаминоксидазы
Стимуляторы	Кофеинт, метилфенидат, амфетамин, эфедрин и дериваты, кокаин.
Деконгестанты	Фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин.
Наркотические анальгетики	Оксикодон, кодеин, пропоксифен
Сердечно-сосудистые	Бета-блокаторы, агонисты и антагонисты альфа рецепторов, диуретики, липидснижающие препараты
Легочные	Теофиллин, албутерол.
Алкоголь, никотин

В конце раздела о диагностике мы считаем целесообразным привести шифры некоторых диагнозов по МКБ-10, которые врач может использовать поликлиническом приеме:

G47. Расстройства сна

G47.0. Нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница)

G47.1. Нарушения в виде повышенной сонливости (гиперсомния)

G47.2. Нарушения цикличности сна и бодрствования

G47.3. Апноэ во сне

G47.4. Нарколепсия и катаплексия

G47.8. Другие нарушения сна

G47.9. Нарушение сна неуточненное

F51. Расстройства сна неорганической этиологии

F51.0. Бессонница неорганической этиологии

F51.1. Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии

F51.2. Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии

F51.3. Снохождение (сомнамбулизм)

F51.4. Ужасы во время сна (ночные ужасы)

F51.5. Кошмары

F51.8. Другие расстройства сна неорганической этиологии

F51.9. Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное

G25.8. Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения (данный шифр может применяться для синдрома беспокойных ног)

E66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (данный шифр может применяться у пациентов с Пиквикским синдромом и хронической соннозависимой дыхательной недостаточностью).

ЗАДАЧА 2. Предоставить пациентам письменные рекомендации по гигиене сна и поведенческой когнитивной терапии бессонницы.

Если терапевт принял решение самостоятельно лечить пациента с бессонницей, то необходимо в любом случае предоставить пациенту письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы. К сожалению, в рамках амбулаторного приема не представляется возможным подробно объяснить пациенту все аспекты поведенческой когнитивной терапии бессонницы, которая включает ряд разделов (таблица 5).

Таблица 5

Поведенческие техники лечения бессонницы

Техника	Цель
Когнитивная терапия	Разъяснение пациенту ложных представлений о сне и о способах его улучшения
Терапия ограничением сна	Ограничить фактическое пребывание пациента в постели с целью обеспечения более глубокого и стабильного сна
Терапия контроля раздражителя	Устранение отрицательных условных рефлексов, связанных со сном. Спальня должна ассоциироваться со сном.
Релаксационная терапия	Уменьшение возбудимости и тревожности пациента
«Настройка» циркадных ритмов	Регулярный цикл «сон/бодрствование», использование света для синхронизации биологических ритмов
Когнитивная поведенческая терапия	Комбинация поведенческих и когнитивных подходов, перечисленных выше

Более подробно эти техники описаны в Приложении 3, которое может служить памяткой для пациентов. Как показывает практика, если пациент получает письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы и он психологически настроен их выполнять, то эффективность поведенческих техник сравнима с применением гипнотиков [21].

ЗАДАЧА 3. В случае принятия решения о назначении медикаментозного лечения определиться с выбором конкретного препарата.

При назначении снотворных врач должен четко понимать возможные последствия таких действий. В идеале гипнотики нельзя принимать более 4 недель, однако реальная жизнь далека от идеала. Рецептурные препараты (гипнотики, анксиолитики или антидепрессанты) принимаются пациентами в среднем 26 месяцев, в течение этого времени средняя непрерывная длительность приема составляет 35 ночей [9]. В Европе около 30% пациентов с бессонницей принимают рецептурные гипнотики в течение более чем 4-5 лет [20, 24]. В общей популяции (пациенты с бессонницей и без нее) 5% лиц принимали одновременно рецептурные препараты и алкоголь. [27]. Последнее особенно актуально для нашей страны, где потребление алкоголя угрожающе высоко. При наличии алкогольной зависимости применение бензодиазепинов и барбитуратов достаточно быстро приводит и к лекарственной зависимости. Назначение снотворных можно сравнить с получением кредита в банке. В любой ситуации придется «отдавать кредит сна» и далеко не все пациенты могут с этим справиться и отменить снотворные в будущем.

В действующих международных рекомендациях «Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической бессонницы у взрослых» [29] даются следующие советы по выбору методов фармакотерапии у пациентов с первичной бессонницей:

• Новые небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (например, золпидем [Санвал, Ивадал], залеплон [Анданте] или коротко- или среднедействующие бензодиазепины* (например, темазепам [Сигнопам]).

• Антидепрессанты с седативным эффектом, особенно в случае сочетания бессонницы с сопутствующей тревогой/депрессией: тразодон, амитриптилин, миртазапин.

• Комбинированное лечение небензодиазепиновыми агонистами бензодиазепиновых рецепторов или рамелтеоном и антидепрессантами с седативным эффектом.

• Другие препараты, обладающие седативным эффектом: противоэпилептические (габапентин) и атипичные антипсихотики (кветиапин [Сероквель], оланзапин [Зипрекса]

* - короткодействующие – период полувыведения до 6 часов, среднедействующие – 6-12 часов

** - курсивом указаны торговые марки, зарегистрированные в России.

*** - незарегистрирован в России

При необходимости длительного применения снотворных препаратов целесообразно применять методики прерывистого назначения снотворных, минимизирующие риск развития лекарственной зависимости:

Лечение в соответствии с потребностями больного, но с ограничением частоты приема:

1. Ограничение приема снотворных 10 таблетками в месяц.

2. Препараты должны приниматься только в те ночи, когда беспокоит наиболее выраженная бессонница.

Стандартное прерывистое лечение:

1. Лечение проводится стандартными курсами по 2-3 недели с последующим перерывом в 2-3 недели.

2. Во время перерыва основной упор делается на немедикаментозное лечение бессонницы.

Контролируемое прерывистое лечение в соответствии с потребностью пациента:

1. Ограничение приема снотворных тремя таблетками в течение недели.

2. В воскресенье пациент должен определить три ночи в течение следующей недели, когда возможно применение снотворных.

3. Главными критериями выбора "лекарственной ночи" являются задачи и потребности следующего дня.

4. Пациент может, но не обязан принимать таблетку в "медикаментозную" ночь.

5. В остальные ночи прием снотворных строго запрещен.

При назначении снотворных целесообразно выдать пациенту памятку по их применению (Приложение 4).

При выборе конкретного препарата рекомендуется учитывать следующие факторы [29]:

• Характер симптомов

• Цели лечения

• Эффективность предшествующего лечения

• Предпочтения пациента

• Цену

• Доступность других методов лечения

• Наличие коморбидных состояний

• Противопоказания

• Взаимодействия с другими принимаемыми пациентом лекарствами

• Побочные эффекты

Ниже мы остановимся на выборе гипнотиков. В настоящее время в России подавляющее число врачей выписывает бензодиазепины, основываясь на информации о предыдущей эффективности лечения, параметрах стоимости и предпочтении пациента. Фактически этот выбор основан на том, что эти препараты достаточно хорошо известны врачам и пациентам и относительно дешевы. Ярким примером такого бензодиазепина является отечественный феназепам, который относится к длительно действующим препаратам и в настоящее время назначается приблизительно в 50% случаев пациентам с бессонницей. При этом у бензодиазепинов существенно выше суммарный риск различных побочных эффектов, частота резидуальных эффектов и частота нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами по сравнению с новой генерацией небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов – так называемой «Z-группой» (зопиклон, золпидем, залеплон) [10]. Бензодиазепины также имеют более высокий риск развития лекарственной зависимости по сравнению с Z-гипнотиками [22].

У пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом апноэ сна и/или соннозависимой дыхательной недостаточности противопоказано применение бензодиазепиновых снотворных и барбитуратов, обладающих миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием [5, 26, 31]. Применение бензодиазепинов может быть связано с увеличением смертности у пациентов старших возрастных групп [15].

Гипнотики широко назначаются в общей популяции, в которой около 30% пациентов храпит (симптом возможного апноэ сна). Если невозможно объективными методами исследования исключить апноэ сна у храпящего пациента, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, то необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию, в частности золпидем (санвал, ивадал). Данный препарат не ухудшает параметры дыхания и не влияет на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом [25]. В контролируемом двойном слепом исследовании было показано, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицательного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой формой синдрома обструктивного апноэ сна [12].

Бензодиазепины также противопоказаны у пациентов с хроническим нарушением легочной функции, обусловленным ХОБЛ и другой легочной патологией. В то же время небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, так называемая Z-группа (зопиклон, золпидем), не оказывают существенного отрицательного эффекта на легочную функцию у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести ХОБЛ [14].

С учетом выраженных резидуальных эффектов у средне- и длительнодействующих бензодиазепинов (феназепам, диазепам, нитразепам, оксазепам, реланиум, флунитразепам и др.) они противопоказаны у пациентов, которые предполагают на фоне курсового лечения снотворными управлять автомобилем утром после сна. Бензодиазепины снижают внимание, концентрацию и увеличивают риск засыпания за рулем. При приеме бензодиазепинов в дозах, в два раза превышающих рекомендованные, способность управлять автомобилем нарушалась в течение всего последующего дня [32, 34]. Исследования водителей показывают, что они часто употребляют более высокие, чем рекомендовано, дозы бензодиазепинов. Курсовое применение бензодиазепинов статистически увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий [17,23]. Была показана достоверная связь между признанием виновности водителя в ДТП и концентрацией бензодиазепинов в его крови [19]. Так как большинство гипнотиков назначается поликлиническим пациентам, которые активно вовлечены в обычную жизнь, крайне важно минимизировать данные риски, особенно у пациентов, управляющих автомобилем. Это привело к значительному росту в последнее десятилетие применения препаратов Z-группы (зопиклон, золпидем, залеплон), которые в значительно меньшей степени ухудшают способность управлять автомобилем [33]. Однако имеются работы, которые показали достоверное ухудшение способности управлять автомобилем при применении наиболее длительно действующего Z-гипнотика зопиклона (имован, сомнол, пиклодорм). В то же время не отмечалось влияния на способность управлять автомобилем при применении Золпидема (Санвал, Ивадал) и Залеплона (Анданте) [33]. Золпидем также не оказывал влияния на концентрацию внимания на следующий день после приема препарата [25].

Указанные преимущества препаратов Z-группы привели к существенному изменению предпочтений врачей и пациентов в отношении гипнотиков. Так, в Великобритании, согласно данным специального опроса, около 80% врачей общей практики предпочитают именно «Z»-препараты по сравнению с бензодиазепинами и рассматривают их как средства первой линии терапии при различных формах бессонницы [30].

Ниже приведен сравнительный анализ Z-гипнотиков (таблица 6).

Таблица 6

Характеристика Z-гипнотиков

Препарат (синонимы)/ дозировка	Период полувыведения	Длительность действия	Последействие на следующее утро после вечернего приема
Зопиклон (имован, пиклодорм, релаксон, сомнол)/ таблетки 7.5 мг	3.5-7 часов (в среднем 5 часов)	6-8 часов	Да
Золпидем (санвал, ивадал, Нитрест)/ таблетки 10 мг	0.7 до 3.5 часов (в среднем 2.4 часа)	5-6 часов	Нет
Залеплон (анданте)/ капсулы 5 мг	0,5-2 часа (в среднем 1 час)	2-3 часа	Нет

Зопиклон обеспечивает наиболее продолжительный эффект, но, как отмечалось выше, обладает последействием на следующее утро и не рекомендуется к применению у пациентов, управляющих автомобилем.

Наиболее оптимальным по длительности снотворным эффектом обладает золпидем. Он обеспечивает полноценный сон в течение 5-6 часов, при этом не имеет эффекта последействия утром и не ухудшает концентрацию и внимание.

Преимуществом залеплона (анданте) является возможность его приема не только перед сном, но и при пробуждении среди ночи (если осталось спать не менее 4 часов). Однако это является и некоторым недостатком препарата, если он применяется у пациентов не только с нарушением засыпания, но и поддержания сна. В этой ситуации при вечернем приеме залеплона может потребоваться дополнительный прием второй таблетки в середине ночи. Если у пациента имеются проблемы как с засыпанием, так и поддержанием сна, то предпочтительнее назначать золпидем.

Подытоживая можно сказать, что первой линией препаратов, назначаемых пациентам на амбулаторном приеме, должны стать Z-гипнотики среднего (Золпидем - Санвал, Ивадал) и короткого действия (Залеплон - Анданте), которые обладают следующими характеристиками:

• Минимальный риск побочных эффектов

• Минимальное влияние на параметры дыхания во сне

• Минимальный риск развития зависимости и синдрома отмены

• Отсутствие выраженного последействия в утренние и дневные часы

Применение этих препаратов особенно показано в тех случаях, когда дефицит времени или ресурсов на поликлиническом приеме не позволяет в полной мере оценить состояние пациента и выявить все возможные противопоказания к назначению гипнотиков. Применение препаратов Z-группы в этой ситуации в наибольшей степени будет способствовать соблюдению одной из основных заповедей медицины «Не навреди!».

ПРИЛОЖЕНИЕ 1