Основные причины развития:

1. Нераспознанный сахарный диабет или неадекватно леченный.

2. Развитие резкой дегидратации организма при наличии рвоты, поноса,

ожогов, отморожений, кровопотери различного генеза.

3. Гиперосмолярность вследствие хирургических вмешательств, обширных

травм.

4. При лечении мочегонными и стероидными препаратами.

5. Перегрузка растворами натрия хлорида и глюкозы.

Клиническая диагностика

Особенностями клинической картины гиперосмолярной комы являются:

— выраженное обезвоживание вплоть до развития сосудистого коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока;

— выраженность неврологической симптоматики: ригидность затылочных мышц, судороги локальные или генерализованные, прогрессирующее помрачение сознания;

— лабораторно: уровень гликемии очень высокий (> 50 ммоль/л), нет кетоза, высокая осмолярность плазмы (выше 330 мОсм/л),гипокалиемия.

Неотложная помощь:

Основные принципы аналогичны неотложной помощи при кетоацидо-тической коме.

Особенности терапии:

1. Проводить региратацию гипотоническими растворами: 0,45% раствором натрия хлорида и 2,5% раствором глюкозы по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме, под контролем уровня эффективной осмолярности крови.

2. Коррегировать дефицит калия в/в введением 1% раствора калия хлорида в дозах больших, чем при кетоацидотической коме —3-4 ммоль/кг в сутки.

3. Введение натрия бикарбоната показано только при рН ниже 7,0

(чаще всего такой необходимости нет).

4. Для профилактики тромбозов под контролем показателей гемостаза - назначение гепарина по 200-300 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.

Гиперлактатацидемическая (молочнокислая) кома

Гиперлактатацидемическая (молочнокислая) кома — в основе патогенеза этого редко встречающегося варианта комы у больных сахарным диабетом лежат накопление молочной кислоты и, при наличии тканевой гипоксии, изменение соотношения между пировиноградной и молочной кислотами (в норме 10:1) в сторону значительного преобладания молочной.

Прогноз при гиперлактатацидемической коме всегда сомнительный:

при содержании в крови молочной кислоты более 4 ммоль/л (норма 0,62-1,33 ммоль/л) смертность составляет 90% и выше.

Основные причины развития:

1. Сердечная и дыхательная недостаточность.

2. Воспалительные и инфекционные заболевания с синдромом гипоксии.

3. Почечная и печеночная недостаточность.

4. Отравления метиловым спиртом или салицилатами, передозировка бигуанидов и др.

Клиническая диагностика

Особенностями клинической картины гиперлактатацидемической комы являются:

— стремительно нарастающее нарушение сознания;

- симптомы гипервентиляции (дыхание Куссмауля) более выраженные, чем при кетоацидозе;

— симптомы сердечной недостаточности, тяжелые нарушения сердечного ритма;

- прогрессивно нарастающая сосудистая недостаточность — резкое снижение АД, олигурия или анурия;

- лабораторно: уровень гликемии невысокий (12-20 ммоль/л), кетоза нет.

Неотложная помощь:

Основные принципы аналогичны неотложной помощи при кетоацидоти-ческой коме.

Особенности терапии:

1. Коррекция метаболического ацидоза:

- раствором натрия бикарбоната под контролем уровня рН и калия в крови (см. лечение кетоацидотической комы);

— можно использовать трисамин из расчета 1,5 г/кг в сут в виде 3,66% раствора в/в капельно со скоростью 120 капель в мин;

— для стимуляции перехода молочной кислоты в пировиноградную

ввести в/в 1% раствор метиленового синего 50-100 мл (из расчета 2,5 мг/кг массы).

2. В случае низкого АД вводить плазму, гидрокортизон в дозе 10-30 мг/кг в сутки в/в или раствор ДОКСА в дозе 0,5-1,0 мл в/м.

3. В тяжелых случаях с сердечно-сосудистой недостаточностью при отсутствии эффекта ощелачивающей и регидратационной терапии показаны гемодиализ или перитониальный диализ безлактатным диализатом.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови.

Основные причины гипогликемии при сахарном диабете:

1. Недостаточный прием пищи.

2. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина).

3. Передозировка инсулина.

4. Прием алкоголя.

Внедиабетические причины гипогликемии:

1. Почечная недостаточность.

2. Печеночная недостаточность.

3. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, галактоземия, непереносимость фруктозы).

4. Гипофункция коры надпочечников.

5. Дефицит гормона роста (чаще гипофизарный нанизм).

6. Инсулиномы.

7. Демпинг-синдром при резекции желудка.

Клиническая диагностика

Гипогликемическая симптоматика очень вариабельна как по набору симптомов, так и по их выраженности, в зависимости от чувствительности больного к гипогликемии.

Первыми проявляются компенсаторные симптомы:

- беспокойство, агрессивность, сильный голод, тошнота, гиперсаливация, дрожь, холодный пот, парестезии, тахикардия, мидриаз, боли в животе, диарея, обильное мочеиспускание.

В последующем превалирует нейрогликопеническая симптоматика:

- астения, головная боль, нарушение внимания, чувство страха,

- галлюцинации, речевые и зрительные нарушения, дезориентация, амнезия,

- нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кома.

Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), всегда имеется триада симптомов:

- потеря сознания,

- мышечный гипертонус,

- судороги.

Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в крови.

У больного сахарным диабетом гипогликемическая кома дифференцируется, в первую очередь, с гипергликемической кетоацидотической комой.

Если есть сомнения в диагнозе гипогликемической комы, то ошибочное введение глюкозы при гипергликемической коме существенно не ухудшит состояние больного.

Тогда как потеря времени при устранении гипогликемии очень неблагоприятно сказывается на состоянии ЦНС и может привести к необратимым изменениям.