Глава 7

При выраженном положительном эффекте участи больных меняют план лечения на радикальный.

Лучевую терапию осуществляют на дистанционных гамма-установках, линейных ускорителях и бетатронах с применением радиомодификаторов — гипербарической оксигенации, гипертермии и др.

Дистанционное облучение не проводят у больных с обильным кровохар­каньем или кровотечением, наличием специфического плеврита, множест­венных отдаленных метастазов, обширного прорастания в сосуды средо­стения, трахею, пищевод. Тяжелая интоксикация, выраженные лейкопения и тромбоцитопения, декомпенсация легочно-сердечной, сердечно-сосудис­той систем также являются препятствием для проведения лучевой терапии.

Лучевую терапию центрального рака легкого проводят с двух встречных фигурных полей сложной конфигурации, при необходимости с подключе­нием третьего дополнительного поля (см. рис. 36 на цв. вклейке). В поля об­лучения включают опухоль, метастазы в лимфатических узлах (бронхолегоч-ные, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные) или зоны их локализации. После достижения суммарной очаговой дозы 45— 50 Гр рекомендуется уменьшить поля облучения и довести дозу облучения до 70-80 Гр.

При лучевой терапии периферического рака легкого в объем облучения включают опухоль, зоны регионарныхлимфатическихузлови соединяющую их «дорожку» от опухоли к корню легкого. Иногда приходится формировать отдельные поля для опухоли, расположенной субплеврально, и зон регио­нарных лимфатических узлов. Суммарные дозы такие же, как при лечении центрального рака легкого.

Паллиативная лучевая терапия отличается от радикальной уменьшением суммарной очаговой дозы до 40—45 Гр.

При компрессионном синдроме, обусловленном сдавлением верхней по­лой вены увеличенными лимфатическими узлами средостения, облуче­ние начинают через переднее прямоугольное поле разовой дозой 1 Гр, затем при уменьшении компрессии проводят лучевую терапию в обычном режиме фракционирования до суммарной поглощенной дозы 25—35 Гр. У 70—85% больных это позволяет ликвидировать тяжкие клинические симптомы ком­прессионного синдрома. Участи пациентов с выраженной положительной динамикой облучение может быть продолжено до дозы 45—50 Гр.

При комбинированном лечении применяют пред-и послеоперационные курсы лучевой терапии. Предоперационное облучение проводят у больных с относительно ограниченными новообразованиями или с целью перевода неоперабельной опухоли в операбельную. При этом используют методику интенсивно-концентрированного облучения с разовой дозой 4 Гр, суммар­ной дозой 20 Гр с условием проведения операции через 2—5 дней или мето­дику динамического фракционирования дозы, при которой в течение 3 дней подводят разовые дозы 4 Гр, затем по 2 Гр ежедневно до суммарной дозы 30 Гр с планированием операции через 5—7 дней. При проведении облучения по классической методике подводят суммарную дозу 40 Гр по 2 Гр ежеднев­но. В зону облучения включают первичную опухоль и зоны регионарного штастазирования. Лечение чаще всего проводят с двух противолежащих юлей, размеры и форма которых зависят от особенностей распростране-шя опухоли.

Послеоперационное облучение обычно также осуществляется с противо-гежащих полей через 3—4 нед после операции. Суммарные очаговые дозы щи этом колеблются от 40 до 50Гри зависят от степени радикальности опера-1ии, гистологического строения, а также особенностей распространения уда-пенной опухоли. В объем облучения включают культю бронха и средостение.

При лечении больных распространенным и/или мелкоклеточным ра­ком легкого используют субтотальное облучение тела (СТОТ). Облуче­нию при этом подвергается верхняя половина тела, разовые дозы составля­ют 1,8—2 Гр, суммарные — 16—20 Гр. СТОТ применяют как вводный курс при мелкоклеточном раке легкого, затем поля переформировываются и про­должается облучение первичного очага и зон регионарного метастазирова-ния. СТОТ может использоваться также как альтернатива химиотерапии, особенно в тех случаях, когда возможности лекарственного лечения исчер­паны. В схемы лечения распространенного или генерализованного мелко^-клеточного рака легкого помимо СТОТ нередко включают профилактическое или лечебное облучение головного мозга. Такое облучение проводят с двух встречных височных полей в обычном режиме фракционирования до дости­жения суммарных очаговых доз порядка 20—30 Гр.

Удаление одиночного метастаза из головного мозга улучшает прогноз: 5-летняя выживаемость при этом составляет 10—20 %. После операции мож­но провести облучение головного мозга, поскольку общая и безрецидивная выживаемость после комбинированного лечения по поводу одиночного ме­тастаза в головном мозге выше, чем после лучевой терапии.

Альтернативным методом лечения является стереотаксическое облучение метастаза (с последующим облучением головного мозга или без него). Этот метод используют при одиночных метастазах, хирургический доступ к ко­торым невозможен, или при нескольких метастазах.

Симптоматическая лучевая терапия чаще всего применяется при кост­ных метастазах рака легкого. Обычно для этого используют короткие курсы (4 Гр х 5; 6 Гр х 3; 8 Гр х 2), дающие выраженный анальгетический эффект. При метастатическом поражении печени также возможно ее облучение в до­зах 30—40 Гр при условии достаточно эффективного облучения первичного очага и зон регионарного метастазирования.

В последние годы разрабатываются методы эндобронхиального лучевого лечения. Испол ьзуют аппарат типа «Микроселектрон». Источником высокой мощности дозы излучения (12 Гр/ч) является радионуклид ¹⁹²1г активностью 5—10 Ки. Брахитерапия проводится по принципу afterloading. При наличии стеноза бронхов вначале перед установкой эндобронхостатов для брахитера-пии проводят аргоноплазменную реканализацию бронхиального дерева.

После нескольких сеансов внутриполостного облучения восстанавлива­ется вентиляция нижележащих бронхов, что позволяет проводить дистан­ционную лучевую терапию, а у части больных встает вопрос о возможнос­ти хирургического лечения. Дистанционное облучение проводят в режиме

классического фракционирования до суммарной очаговой дозы 40 Гр. К по­казаниям для проведения эндобронхиальной лучевой терапии относят на­личие местно-распространенного рака трахеи с поражением одного или двух главных бронхов, а также продолженный рост и рецидивы, которые возник­ли после выполнения операции, облучения, комбинированного лечения. Возможно проведение такого лечения у больных, которым показано хирур­гическое лечение, но оно невыполнимо по другим, не связанным с резекта-бельностью опухоли, причинам.

С. Л. Дарьялова (2000) продемонстрировала результаты стойкого излече­ния при сочетании дистанционной лучевой терапии и эндобронхиальной лучевой терапии такой тяжелой когорты больных, как пациенты с тоталь­ным поражением трахеи и обоих главных бронхов с декомпенсированной легочно-сердечной недостаточностью. Кроме того, такие же обнадеживаю­щие результаты были получены при лечении эндобронхиального рецидива после проведенного ранее хирургического или комбинированного лечения. Устранение обструкции крупных бронхов может увеличить продолжитель­ность жизни, особенно при резком снижении функциональных резервов системы дыхания.