4. Вміст теми, граф логічної структури.

Додаток № 1. Тактичний алгоритм «Функціональний аналіз зубощелепної системи»

Додаток № 2. Граф логічна структура теми «Анатомічна будова верхньої та нижньої

щелепи»

Вміст теми:

Будова нижньої щелепи.

Нижня щелепа - рухлива непарна кістка, що складається з двох симетричних половинок, які зростаються між собою в одну цілу на першому році життя. На щелепі розрізняють дві частини: горизонтальну і вертикальну. Горизонтальна частина складається з тіла і альвеолярного відростка. Вертикальна частина (висхідна гілка) розгалужується на два відростки: суглобовий і вінцевий.

Горизонтальна і вертикальна частині нижньої щелепи утворюють між собою кут, величина якого змінюється протягом всього життя людини. Цей кут у немовлят становить приблизно 135-140 °, у дорослих він загострюється, доходячи 105-110 °, а у літніх людей без зубів він знову стає більш тупим, наближаючись за своєю величиною до кута дитячої щелепи.

У товщі горизонтальної частини проходить нижньощелепний канал (мандибулярні - від латинського мандібуламі - нижня щелепа), що містить судини і нерви. Судини і нерви входять в цей канал на внутрішній поверхні висхідної гілки щелепи через отвір, який називають нижньощелепних (мандибулярні). Канал закінчується на передній поверхні нижньої щелепи отвором в області підборіддя (ментальне отвір).

В області кута нижньої щелепи з внутрішньої і зовнішньої її поверхонь є різко виражені місця прикріплення жувальних м'язів. Перехід тіла нижньої щелепи на альвеолярний відросток відмежований двома кістковими валиками, один з яких проходить по зовнішній поверхні і отримав назву зовнішньої косою лінії, а інший розташований на цьому ж рівні, але тільки з внутрішньої сторони; він носить назву внутрішньої косій лінії. Обидві ці лінії, прямуючи догори і дозаду, зливаються у переднього краю висхідної гілки і служать зазвичай кордоном атрофії альвеолярного відростка при втраті зубів.

Обидві половини нижньої щелепи, зростаючись всередині утробно між собою, утворюють підборіддя, який у дорослої людини випинається вперед і кілька догори. На лицьовій стороні підборіддя є піднесення, зване зовнішнім підборідним бугром і служить для прикріплення мімічних м'язів. На задній стороні підборіддя цього плекання відповідає внутрішній підборіддя бугор, утворений чотирма маленькими горбками. Горбки розташовуються парами. До бугоркам прикріплюються м'язи. По обидва боки внутрішнього підборідочного горбка збоку і знизу є по плоскій ямці, що носить назву двубрюшної ямки і служить для прикріплення переднього черевця двубрюшного м'яза. Назовні від цієї ямки на язичній поверхні тіла нижньої щелепи виявляється заглиблення, в якому розташовується залоза і називається це симетричне поглиблення під'язикової ямкою. Кзади від внутрішньої поверхні є ще одне різко виражене заглиблення, в якому розташовується підщелепна залоза (підщелепна ямка).

У передній частині висхідної гілки безпосередньо за нижнім зубом мудрості знаходиться трикутна ямка, відмежована внутрішньою косою лінією зсередини і зовнішньою косою лінією із щічної сторони. Ця ямка отримала назву позаду молярного (ретромолярного) трикутника. Ретромолярний трикутник заповнений сполучною тканиною і покритий товстим шаром слизової оболонки. Він легко прощупується позаду третього моляра. Деякі автори позначають цю ділянку як слизовий горбок і користуються ним для визначення кордону зубного протеза на беззубих щелепах.

Верхній край висхідної гілки утворює полулунну вирізку, яка розділяє його на два відростки: 1) суглобової відросток, який є частиною скронево-нижньощелепного суглоба, 2) вінцевий відросток, службовець для прикріплення скроневої м'язи. Нижня щелепа має форму підковоподібної дуги, поверх якої розташовується такої ж форми альвеолярний відросток. Дуги тіла і альвеолярного відростка вигнуті по різному: перша - ширше, друга ужча. Межею між ними служать вищезгадані косі лінії. Розміри дуги тіла щелепи залежать, перш за все, від загального розвитку скелета, розвиток же альвеолярного відростка, крім того, пов'язано з. прорізуванням та наявністю зубів.

Альвеолярна дуга розділена на ряд заглиблень - комірки, або альвеоли. Альвеоли відмежовані один від одного кістковими перегородками. У кожній альвеолі поміщається корінь зуба. Луночки багатокореневих зубів мають відповідне числу коренів кількість заглиблень. Луночки відіграють велику роль у фіксації зубів, при їх розсмоктуванні зуби знаходять рухливість.

Будова верхньої щелепи. Верхня щелепа представляє собою нерухому парну кістку. Обидві кістки з'єднуються швом, що йде по середині твердого неба. У утробною життя між обома верхньощелепними кістками розташовується міжщелепна кістку, у якій полягають зачатки чотирьох фронтальних зубів.

У верхній щелепі розрізняють тіло та чотири відростки: лобовий, виличної, альвеолярний і піднебінний. Лобовий і виличної відростки з'єднують тіло щелепи з однойменними черепними кістками. Альвеолярні відростки обох верхніх щелеп утворюють верхньощелепну дугу, в якій містяться зуби в такій же кількості, як і на нижній щелепі. Піднебінні відростки, з'єднуючись разом сагіттальним швом, беруть участь в утворенні твердого неба.

Тіло верхньої щелепи має форму неправильної піраміди; в товщі її є порожнина, вистелена слизовою оболонкою і заповнена повітрям. Ця порожнина носить назву щелепної пазухи, або гайморової порожнини. Гайморова порожнину з'єднується з носовою порожниною за допомогою отвору, що відкривається в ніс. Тіло верхньої щелепи має чотири поверхні: очну, лицьову, скроневу, і носову. Межею між очною і лицьовою поверхнею служить нижній край очниці (кісткове поглиблення, де розташовується очей). Нижче цього краю кілька медіальніше на передній поверхні поміщається підочний отвір, через яке виходять підочний нерв і артерія. Ще нижче поміщається невелике заглиблення (собача ямка), що служить для прикріплення м'яза.

На місці переходу лицьової поверхні верхньої щелепи до скроневої розташований товстий гребінь, що спускається від виличного відростка до луночки першого моляра. Цей гребінь збільшує опір дії жувального тиску, яке в даній ділянці зазвичай дуже велике. На скроневої поверхні верхньої щелепи є піднесення, що носить назву бугра верхньої щелепи. На ньому є отвори, через які проходять нерви і судини для жувальних зубів.

Піднебінні відростки, з'єднуючись за допомогою піднебінного шва, беруть участь в утворенні твердого неба. По середині твердого піднебіння на нижній його поверхні дуже часто розташовується кістковий валик - торус, що має різну форму і величину. Знання анатомії цього кісткового валика дуже важливо при протезуванні верхньої щелепи, так як кістковий валик, будучи покритий окістям і тонкої слизовою оболонкою, часто болісно реагує на жувальний тиск. Крім того, виступаючи над рівнем піднебіння, він стає точкою опори, навколо якої зубний протез може балансувати. У сфері центральних різців на лінії піднебінного шва є різцевий отвір для виходу різцевих нервів і судин.

Піднебінні відростки переходять в зубні, або альвеолярні, відростки, що утворюють верхньощелепну дугу, у якій полягають луночки, або альвеоли, для зубів.

Альвеолярний відросток складається з двох кісткових пластинок - щічній і піднебінної, між якими залягає губчаста речовина кістки. Луночки альвеолярного відростка, так само як і на нижній щелепі, відповідають за формою і величиною, кладуть у них, коріння з тією тільки різницею, що на верхній щелепі зовнішня стінка на всьому протязі тонше внутрішньої. Луночки на верхній щелепі, як

правило, лежать ближче до щічної платівці, ніж до піднебінної. Верхня щелепа, завдяки тому, що великі м'язи до неї не прикріплюються, не має тієї шорсткості, яка відзначалася на нижній щелепі, але вона, як і нижня щелепа, підпорядковується в своїй побудові законами динаміки. У тих ділянках, в яких напруга від жувального тиску велика, кісткові балочки ущільнюються. Ці ущільнення кісткових ділянок, що носять назву контрфорсів, найбільше виражені в області скулового гребеня.

Анатомія скронево-нижньощелепного суглоба. Під суглобом в анатомії розуміють з'єднання кісток, що характеризується наявністю щілини між зчленованими поверхнями і допускає переміщення однієї поверхні біля іншої. Основними елементами нижньощелепного суглоба є суглобові поверхні кісток, що зчленовуються (суглобова голівка нижньої щелепи і суглобова ямка скроневої кістки), суглобова капсула і зв'язки.

Крім цих основних елементів, в нижньощелепному суглобі відзначають ще додаткові утворення, що грають велику роль в його функціональному механізмі. До їх числа відноситься суглобовий диск, суглобової горбок і задній суглобової відросток. Суглобовий горбик знаходиться в передній частині суглобової ямки, а задній суглобової відросток - в задній її частині.

Незважаючи на те, що суглобова голівка цілком поміщається в суглобовій ямці, насправді в спокійному стані зчленовується тільки опукла частина передньої поверхні суглобової головки з такою ж опуклість на задній поверхні суглобового горбика. Інакше кажучи, суглобова голівка своєю передньою поверхнею прилягає до заднього скату суглобового горбка і по ньому робить свої екскурсії під час рухів нижньої щелепи. Так як задній скат суглобового горбка нахилений униз і вперед, то в цьому ж напрямку зміщується і суглобова голівка при рухах нижньої щелепи.

Іншою особливістю рухів суглобової голівки є те, що вона не тільки зміщається по задньому скату суглобового горбка, але також одночасно обертається навколо своєї горизонтальної осі. Комбінований рух суглобової голівки, тобто одночасно поступальний і обертальний, є характерна особливість функціонального механізму нижньощелепного суглоба, що відрізняє від інших суглобів людського організму.

Слід зазначити що диск, прикріплюючись по всій периферії до суглобної капсулі, ділить суглобову щілину на два поверхи верхній і нижній. Верхній утворений верхньою поверхнею диска і задньою поверхнею суглобового горбка, нижній - нижньої поверхнею диска і суглобової голівкою. Такий поділ має не тільки анатомічне значення, але і функціональне обґрунтування. У верхньому поверсі переважають поступальні рухи суглобової голівки завдяки ковзанню диска по задньому скату суглобового горбка, в нижньому, навпаки, мають місце тільки обертальні рухи суглобової голівки навколо горизонтальної осі. Обидва поверхи суглоба, будучи на всьому протязі ізольовані один від одного диском, у своєму функціональному механізмі єдині, так як рухи в них відбуваються одночасно.

Суглобова ямка. Суглобова ямка значно більше суглобової голівки. Хоча суглобова ямка не відповідає за своєю величиною суглобовій голівці, насправді це неспівпадіння (інконгруентність) вирівнюється тим, що, по-перше, суглобова сумка прикріплюється не поза ямки (як у інших суглобів), а всередині неї, що обумовлює її звуження в передньо-задньому напрямку, по-друге, суглобовий диск, розташовуючись у вигляді двояковогнутої платівки між суглобової головкою і суглобовим горбиком, створює своєю нижньою поверхнею як би нову суглобову ямку, більш відповідну суглобовій голівці (більш конгруентну). Суглобова голівка, здійснюючи свої екскурсії по задньому скату суглобового горбка, передає жувальний тиск на товстий кістковий суглобовий горбик.

Глибина ямки індивідуально різна і залежить, поряд із загальними факторами розвитку, також від форми і характеру зубної оклюзії. Чим більше фронтальне перекриття і чим різкіше виражені жувальні горби, тим ямка глибше, і навпаки.

Суглобовий горбик. Суглобовий горбик знаходиться в передньому відділі суглобової ямки. За нахилу його ковзає головка суглобового відростка. Нахил цей у кожної людини індивідуальний і навіть може бути різним на правій і лівій стороні. У середньому по відношенню до оклюзійної площини він становить кут в 33 °. Суглобовий горбик і передній відділ суглобової западини покриті хрящами.

Суглобова голівка. Суглобова голівка має еліпсоїдну форму і дві осі обертання горизонтальну і вертикальну, причому горизонтальні осі обох головок не лежать на одній лінії, а перетинаються позаду нижньої щелепи під кутом, рівним в середньому 150 °. Це відбувається завдяки тому, що голівка розташована своїм довгим поперечником кілька вкінці. Вертикальні осі лежать перпендикулярно до горизонтальних і сходяться за продовження на внутрішній стороні підборіддя.

Суглобовий диск. Суглобовий диск на всьому своєму протязі ізолює голівку від ямки, ніде не перериваючись і розділяючи, таким чином, суглобову щілину, як уже говорилося, на дві камери: верхню і нижню. У передній відділ диска вплітаються волокна верхнього пучка зовнішньої крилоподібного м'яза та обумовлюють його переміщення по задньому скату суглобового горбка вниз і вперед. Крім того, диск по своїй еластичності являє собою буфер між суглобовими поверхнями, що послабляє жувальні удари.

Суглобова капсула. Суглобова капсула являє собою податливу сполучно-тканну оболонку, що обмежує рухи нижньої щелепи, але допускає їх в досить значних розмірах. Передня стінка капсули прикріплюється попереду суглобового горбка, а задня - по глазовій щілини скроневої кістки, звужуючи, таким чином, суглобову ямку ззаду наперед. Весь простір між задньою стінкою капсули і барабанною кісткою заповнено рихлою сполучною тканиною, що допускає руху нижньої щелепи кілька вкінці. Тому при встановленні центральної оклюзії у людей, які втратили зуби, не слід насильно направляти нижню щелепу дозаду, так як це не відповідає нормальним топографічним відношенням.

Суглобова капсула складається з двох шарів: зовнішнього, або фіброзного, і внутрішнього, або синовіального. Синовіальний шари вистелений шаром ендотеліальних клітин, що виділяють синовіальну рідину, яка полегшує тертя суглобових поверхонь один біля одного. Ця рідина є також імунобіологічної середовищем для захисту суглоба від впровадження інфекції.

Зв'язки суглоба. Вище було сказано, що рухи суглобової голівки (їх амплітуда) визначаються анатомічними і топографічними особливостями елементів, що входять до складу щелепного суглоба. Крім цього, рухи нижньої щелепи регулюються також зв'язками суглоба. Ці зв'язки, що складаються з фіброзної не еластичної сполучної тканини, обмежують амплітуду рухів нижньої щелепи в межах, необхідних для жування.

М'ЯЗИ ЖУВАЛЬНОГО АПАРАТА

В акті жування беруть участь кілька м'язів, проте жувальними називають тільки чотири, які починаються на кістках черепа й прикріплюються до нижньої щелепи. Крім того, жувальні м'язи здійснюють ковтальні рухи й частково беруть участь в акті мовлення.

МЯЗИ, ЩО ПІДНІМАЮТЬ НИЖНЮ ЩЕЛЕПУ

Жувальний м'яз (m.masseter) має чотирикутну форму, розташований ззовні від гілок нижньої щелепи, чітко вирізняється під час жування та міцного стискування зубів, коли можна добре пропальпувати його передній край (орієнтир для виявлення пульсації лицевої артерії на нижньому краї нижньої щелепи за 1 см до жувального м'яза).

Жувальний м'яз має дві частини: поверхневу (велику) і глибоку (меншу).

Поверхнева частина (pars superfacialis) починається досить потужним сухожилком від зовнішньої поверхні виличної кістки й передніх двох третин виличної дуги. Пучки м'язових волокон ідуть донизу і назад. Глибока частина (parsprofundus) м'яза починається від задньої третини нижнього краю і всієї внутрішньої поверхні виличної дуги, пучки м'язових волокон її прямують донизу і вперед, прикріплюються до сухожилка скроневого м'яза. М'яз прикріплюється до жувальної горбистості гілки нижньої щелепи (tuberositas masseterica).

Функція. Під час скорочення піднімає нижню щелепу, притискуючи нижні зуби до верхніх. Дуже тисне на задні верхні зуби, тому найбільше розвинутий, якщо збережені всі зуби.

Поверхнева частина м'яза бере участь також у висуванні нижньої щелепи вперед, а під час однобічного скорочення - у протилежний бік

Скроневий м'яз (m.temporalis) належить до багатоперистих м'язів з великим фізіологічним поперечником (мал. 12, а, див. кольорову вклейку).

М'яз починається від усієї поверхні скроневої ділянки, тобто від лобової луски, лускової частини скроневої кістки, великого крила клиноподібної кістки. Крім того, м'яз має початок на внутрішній поверхні скроневої фасції (fascia temporalis), яка закриває скроневу ямку від верхньої скроневої лінії (lin. temporalis superior) до виличної дуги (arcuszygomaticus), перетворюючи її на кістково-волокнистий футляр. Пучки волокон скроневого м'яза сходяться в один потужний тяж, що переходить у сухожилок, який, пройшовши під виличною дугою, прикріплюється до вінцевого відростка нижньої щелепи, охоплюючи його з усіх боків. Прикріплення скроневого м'яза до вінцевого відростка настільки міцне, що під час резекції нижньої щелепи відросток звичайно відтинають разом із сухожилком.

Функція. Передні й середні пучки м'яза піднімають опущену нижню щелепу, найдужче діють на змикання передніх зубів, задні - тягнуть висунуту нижню щелепу назад. У разі бічного зміщення щелепи задні пучки скроневого м'яза протилежного боку повертають її у звичайне положення.

Медіальний крилоподібний м'яз (m.pterygoideus medialis)  починається від крилоподібної ямки та присередньої пластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки, опускається донизу й назовні, прикріплюється до крилоподібної горбистості кута нижньої щелепи.

Функція. Піднімає нижню щелепу, найдужче тисне на задні зуби, під час двобічного скорочення сприяє висуванню нижньої щелепи вперед, під час однобічного - зміщенню її у протилежний бік.

М'ЯЗИ, ЩО ВИСУВАЮТЬ НИЖНЮ ЩЕЛЕПУ

Бічний крилоподібний м'яз (m.pterigoideus lateralis)  розташований у підскроневій ямці збоку від присереднього крилоподібного і проходить майже в горизонтальному напрямку. Має дві головки - верхню (меншу) і нижню. Верхня головка починається від підскроневої головки і підскроневого гребеня великого крила крилоподібної кістки. М'язові пучки обох головок сходяться, тягнуться убік і назад та прикріплюються до передньої поверхні шийки нижньої щелепи, суглобової капсули й суглобового диска скронево-нижньощелепного суглоба.

Функція. Під час двобічного скорочення дуже висуває нижню щелепу, відтягує вперед суглобову капсулу й суглобовий диск скронево-нижньощелепного суглоба, під час однобічного - зміщує нижню щелепу в протилежний бік.

М'ЯЗИ, ЩО ОПУСКАЮТЬ НИЖНЮ ЩЕЛЕПУ

Щелепно-під'язиковий м'яз (m.mylohyoideus) -дериват першої глоткової дуги - з кожного боку має вигляд пластинки трикутної форми, пучки якої, почавшись від щелепно-під'язикової лінії, прямують досередини й назад і з пучками протилежного боку утворюють по присередній лінії шов, а задні пучки прикріплюються до тіла під'язикової кістки. Цей м'яз утворює головну частину (діафрагму) дна порожнини рота.

Двочеревцевий м'яз (m.digastricus) розвивається з мезенхіми першої (переднє черевце) і другої (заднє черевце) глоткових дуг.

М'язові пучки переднього черевця починаються у двочеревцевій ямці нижньої щелепи, звідси прямують назад і назовні до під'язикової кістки.

Заднє черевце, почавшись від соскоподібної вирізки скроневої кістки, проходить вперед і донизу, переходячи в сухожилок, яким з'єднується з переднім черевцем. Сухожилок м'язів фіксується до тіла і великого рогу під'язикової кістки сполучнотканинною петлею.

Підборідно-під'язичний м'яз (geniohyoideus) -починається від підборідної ості нижньої щелепи, розташовується над щелепно-під'язиковим м'язом і прикріплюється до тіла під'язикової кістки.