Карта ребёнка (протокол обследования)

На

психолого-медико-педагогическую

комиссию

фамилия, имя, отчество ребенка

учреждение, инициатор направления

район

город

20

г.

14

Сведения о родителях:

(фамилия, имя, отчество матери) Возраст Образование

Место работы

(фамилия, имя, отчество отца) Возраст Образование

Место работы

Лица, заменяющие родителей:

(фамилия, имя, отчество)

Возраст Образование

Место работы

Жалобы родителей:

Пожелания родителей:

Родители (законные представители) с обследованием на ПМПК ознакомлены:

/

/

15

1. Тип семьи (полная, неполная)

2. Количество детей в семье

3. Другие члены семьи

4. Характер внутрисемейных отношений (благоприятные, неблагоприятные, причины)

5 Г Особенности семейного воспитания

6. Поведение в группе, в классе

6. Общение со взрослыми и детьми (агрессивен, замкнут, навязчив, равнодушен, упрям, избирательный негативизм, частая смена друзей и др.)

6. Социально-бытовые навыки и ориентировка в окружающем мире

6. Отношение к занятиям, их успешность (соответствие знаний, умений и навыков требова­ниям программы)

6. Характерные ошибки:

при письме

при чтении

при счете

6. Физическое развитие (истощаемость, утомляемость, расторможенность, соматическая

ослабленность, плохой сон, аппетит)

6. Моторное развитие (не развита мелкая моторика, нарушена общая координация, медлите­лен в движениях, движения хаотичны)

7. Интересы, игровая (учебная) деятельность (предпочитает манипулирование с предметами, игры с воображаемыми предметами, конструктивные игры, сюжетно-ролевые игры, подвижные)

16

6. Индивидуальные особенности

6. Выводы и рекомендации

« »

20 г.

Педагог Руководитель ОУ

М. П.

Логопедическое представление:

1. Раннее речевое развитие: гуление с , лепет с

слова с , фраза с

2. Прерывалось ли речевое развитие (по какой причине)

3. Занимались ли с логопедом (с какого возраста)

4. Результативность

5. Особенности строения артикуляционного аппарата

6. Состояние артикуляционной моторики (тонус, объем, синкинезии, способность к переклю­чению, обильная саливация, тремор и др.)

7. Особенности динамической стороны речи (темп, ритм, паузация, интонация, голос)

8. Звукопроизношение

9. Состояние фонематического восприятия, анализа и синтеза (трудности воспроизведения

слогов, слов с оппозиционными звуками, определения позиции, последовательности, количества звуков в слове)

10. Слоговая структура слов (элизии, перестановки, вставки)

/

17

(трудности в подборе обобщающих слов, глаголов, прилагательных, синонимов, антонимов, родственных слов)

12. Грамматический строй речи (трудности в процессе словоизменения, словообразования, в построении предложно-падежных конструкций)

13. Связная речь (общая характеристика речи, качество рассказа, уровень наглядности, уро­вень связности, типы используемых предложений, уровень необходимой помощи)

14. Особенности речи, связанные с заиканием

15. Письмо тельная работа,

(особенности графики, специфические ошибки, списывание, диктант, самостоя- неспецифические ошибки)

16. Чтение (побуквенное, послоговое, слитное, механическое, осмысленное, понимание про­читанного, характеристика ошибок)

6. Наличие двуязычия в семье _

7. Заключение и рекомендации

« »

20 г.

Логопед

Руководитель ОУ М. П.

/

/

/

/

18

1. Общее впечатление о ребенке

2. Представления ребенка о себе (знает"- не знает): возраст, адрес, родственные отношения, времена года, месяцы, дни недели, части суток)

3. Пространственные представления (ориентируется - нет): в схеме тела, в пространстве относительно себя, относительно заданного объекта, на листе бумаги, понимание пространст­венных предлогов, наречий)

4. Конструктивные способности (умеет - нет): сложить фигуру по образцу, работа с разре­занными картинками, кубиками, графическая деятельность)

5. Восприятие цвета, формы, величины (соотносит, путает, называет, действует методом проб и ошибок)

6. Внимание, работоспособность:

устойчивость

переключаемость

6. П амять (преобладающая модальность):

зрительная

механическая

кратковременная

6. Мыслительные операции:

обобщение

сериация ,

понимание причинно-следственных связей

понимание скрытого смысла

аналитико-синтетическая деятельность

6. Особенности чувств, эмоций, воли (в том

концентрация

утомляемость

слуховая

смешанная

долговременная

классификация сравнение

нарушение эмоционально-волевой сферы)

10. Личность и поведение (характер и темперамент)

19

10. Особенности игровой деятельности (соответствует возрасту, соответствует более раннему возрасту, игра отсутствует, иное)

10. Степень обучаемости (насколько быстро усваивает новые понятия, восприимчивость к помощи педагога, других детей)

10. Используемый вид помощи (стимулирующий, направляющий, обучающий)

10. Латерализация (праворукий, леворукий, амбидекстр)

10. Заключение и предложения:

« » • 20 г.

Психолог

Руководитель ОУ

М. П.

Выписка из истории развития (анамнез):

1. Беременность по счету

роды по счету

2. Протекание беременности (токсикоз 1-й половины, 2-й половины, падения, травмы, психо­зы, хронические соматические заболевания)

20

3. Роды (срочные, досрочные, стремительные, обезвоженные, кесарево сечение, обвитие пуповиной, ягодичное предлежание)

4. Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)

5. Когда закричал (сразу, после шлепка, после реанимационных мероприятий)

6. Совместимость по резус-фактору

7. Асфиксия

8. Масса тела при рождении рост

9. Оценка по шкале Ангар

10. Выписан на сутки. Причина

11. Находился в отделении патологии новорожденных

12. Раннее психомоторное развитие:

голову держит с сидит с

стоит с ходит с

13. Перенесённые заболевания (тяжелые соматические заболевания, инфекции, травмы, судо­роги при высокой температуре, оперативное вмешательство):

до года

21

до трех лет

14. Состоит на диспансерном учете

15. Наличие наследственных нервно-психических, хронических соматических заболеваний у родителей:

« »

20 г.

(подпись, печать)

М. П.

Заключения врачей-специалистов.

Отоларинголог (ЛОР):

« »

20 г

(подпись, печать)

Окулист:

20 г.

(подпись, печать)

22

« »

20 г

.(подпись, печать)

Невролог:

« >>

20

г

(подпись, печать)

Психиатр:.

« »

20 г

(подпись, печать)

Заключение

ПМПК:

23

Лист уточнения (изменения) заключений специалистов:

24

« »

20 г

.(подпись, печать)

Невролог:.

« »

20 г

(подпись, печать)

Отоларинголог:.

« »_

20 г

(подпись, печать)

Окулист:.

« »_

20 г

(подпись, печать)

Учитель-дефектолог:.

« »_

20 г

(подпись, печать)

Учитель-логопед:.

« »_

20 г

(подпись, печать)

25

Для заметок

26