Глава 22

Межвертельные переломы

___________________________________________________________________

КЕННЕТ В. ТЕЙЛОР, доктор медицинских наук

(KENNETH W. TAYLOR)

СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬД, доктор медицинских наук

(STANLEY HOPPENFELD, MD)

При сотрудничестве с Марком А. Томасом, доктором медицинских наук

(MARK A. THOMAS, MD)

Стр. 274

Введение Определение

Межвертельный перелом – это перелом между большим и малым вертелом бедренной кости вдоль межвертельной линии, вне капсулы тазобедренного сустава (Рисунок 22-1; см. Рисунок 22-4).

Механизм травмы

Падения у пациентов со старческим и постменопаузальным остеопорозом являются причиной большинства этих переломов. Высокоэнергетическая травма может привести к переломам такого типа у молодых пациентов; в этом случае межвертельный перелом может сопровождаться переломом бедренной кости.

РИСУНОК 22-1. Межвертельный перелом бедренной кости. Перелом простирается от большого к малому вертелу бедренной кости.

Цели лечения

Ортопедические задачи

Придание правильного положения

Восстановите шеечно-диафизарный угол (норма = 127 градусов; Рисунки 22-2А и 22-2В).

РИСУНОК 22-2A (вверху, слева). Следующий диафизарный угол. Анатомическая ось бедренной кости пересекает анатомическую ось шейки, формируя угол равен 127 градусам.

РИСУНОК 22-2B (вверху, справа). Шеечно-диафизарный угол. Анатомическая шейка бедренной кости располагается впереди под углом от 12 до 15 градусов к линии, проведенной через мыщелок бедренной кости.

Стр. 275

Стабильность

Восстановите медиальное возвышение, также известное как костная шпора.

Реабилитационные цели

Диапазон движения

Восстановите и улучшите диапазон движения бедра, чтобы пациент мог сидеть правильно (сгибание 90 градусов) и подниматься по лестнице. Требуется полное выпрямление тазобедренного сустава, чтобы избежать отклонений походки, чрезмерного поясничного лордоза и боли в спине в положении стоя. Поддерживайте полный диапазон движения коленного и голеностопного суставов (Таблица 22-1).

Таблица 22-1. Диапазон движения тазобедренного сустава

Движения	Нормальные	Функциона-льные
Сгибание	0-120°	0-110°
Разгибание	0-20°
Отведение	0-45°	0-20°
Приведение	0-45°
Внутренне вращение	0-45°	0-20°
Внешнее вращение	0-45°

Мышечная сила

Восстановите и поддерживайте силу мышц, которые пересекают тазобедренный сустав и влияют на функции тазобедренного сустава.

Мышца-разгибатель тазобедренного сустава: большая ягодичная мышца.

Отводящая мышца тазобедренного сустава: средняя ягодичная мышца.

Мышца-сгибатель тазобедренного сустава: подвздошно-поясничная мышца.

Приводящая мышца тазобедренного сустава: большая, длинная и короткая.

Избегайте укрепления группы приводящих мышц до тех пор, пока перелом не стабилизируется, поскольку они подвергают напряжению область перелома и всевозможные имплантаты (скользящий бедренной винт).

Мышца-разгибатель коленного сустава и мышца-сгибатель тазобедренного сустава: четырехглавая мышца (квадрицепс) (прямая мышца бедра, двусуставная мышца).

Мышца-сгибатель коленного сустава и мышца-разгибатель тазобедренного сустава: мышцы задней поверхности бедра (бицепс бедра, двусуставная мышца).

Следует отметить, что суставы с обоих концов двусуставной мышцы не могут одновременно достигнуть полного диапазона движений, делая эту мышцу более восприимчивой к сокращениям.

Функциональные цели

Нормализируйте характер походки и достигните правильного положения сидя.

Ожидаемое время сращения перелома

От 12 до 15 недель.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От 15 до 20 недель.

Предпочтительный метод лечения – скользящий бедренный винт. Таким образом, принципы реабилитации основываются на данном способе лечения (см. Рисунок 22-3).

Методы лечения

Скользящий бедренный винт (штифт и пластина)

Биомеханика: устройство, распределяющее нагрузки.

Режим сращения перелома: вторичный.

Показания к применению: фиксация перелома обеспечивает раннее перемещение пациента и, следовательно, является предпочтительным методом лечения. Скользящее воздействие винта создает динамическое сжатие перелома при нагрузке на ногу во втулке пластины. Это обеспечивает большую контактную площадь между проксимальными и дистальными отломками перелома и содействует сращению. При обратных, косых и осколочных переломах, многие хирурги замещают медиально дистальный отломок на проксимальный. Остеотомию осуществляют, чтобы просечь дистальный отломок и позволить проксимальному воздействовать на него. Это восстанавливает репозицию отломков перелома, путем создания медиального возвышения (Рисунки 22-3, 22-4, и 22-5).

Рисунок 22-3. Внутренняя фиксация межвертельного перелома с использованием динамического тазобедренного винта, который обеспечивает сжатие по всей области перелома. Гладкий участок винта задвигается во втулку фиксации, чтобы обеспечить закрепление перелома.

Стр. 276

	РИСУНОК 22-4. Межвертельный перелом правого тазобедренного сустава у взрослой пациентки. Наблюдается раздробление перелома в межвертельной области и укорочение бедренной кости, по сравнению с противоположной стороной.
	РИСУНОК 22-5. Штифт скользящего бедренного винта обеспечивает внутреннюю фиксацию и поддержание репозиции межвертельного перелома с восстановлением длины. Шеечно-диафизарный угол был восстановлен приблизительно до 127 градусов. Это устойчивая фиксация; можно начинать раннюю нагрузку на ногу.

Стр. 277

Скелетное вытяжение

Биомеханика: устройство, распределяющее нагрузки

Режим сращения перелома: вторичный.

Показания к применению: Неизлечимо больных и лежачих пациентов, которые не в состоянии вынести открытую репозицию и внутрикостную фиксацию с помощью скользящего бедренного винта, можно лечить, используя вытяжение Бака. Пациентов поддерживают во время вытяжения, пока перелом не станет более вязким и менее болезненным, после этого они могут подвергаться перемещениям в положении сидя. Поскольку укорочение, наружная ротация и варусная деформация – возможные последствия этого лечения, его следует оставить только для тяжелобольных пациентов. Осложнения при длительном постельном режиме такие, как скопление венозной крови, тромбоз инфекция мочевыводящих путей и пролежневая язва – это дополнительные осложнения. Далее в этой главе данный метод лечения обсуждаться не будет.

Особенности этого перелома

Эта кость губчатая и имеет богатое кровоснабжение, так же, как и метафизарная область. Это объясняется высоким уровнем сращения и обширной гематомой перелома. Межвертельные переломы обычно описываются в соответствии с числом имеющихся осколков и частей (например, проксимальный осколок, дистальный осколок, большой и малый вертел бедренной кости). Стабильность вертельного перелома зависит от замещения заднемедиального возвышения путем репозиции и фиксации. Если это можно выполнить – перелом классифицируется как стабильный. При таком переломе обычно минимальное раздробление и нормальный перекос (протягивается в том же направлении, что и межвертельная линия от верхнебокового до нижнемедиального). При нестабильном переломе имеется медиальное осколочное возвышение или обратный перекос (протягивается вертикально или отклоняется [косо] к межвертельной линии от верхнемедиального до нижнебокового). Этот перелом подвергается риску коллапса или варусного неправильно сросшегося перелома.

Сопровождающее повреждение

Поскольку межвертельные переломы – внекапсулярны, гематома на переломе может быть большой, но скрытой в бедренной кости. Необходимо придерживаться дооперационного и послеоперационного гемодинамического состояния до тех пор, пока не будет поддержан стабильный уровень гемоглобина. В случае межвертельного перелома, следует осмотреть пациентов с остеопенией на наличие сопровождающих переломов запястья, плеча и ребер, которые могли случится во время падения.

Проверьте наличие черепно-мозговых травм, в случае высокоэнергетических или множественных повреждений.

Весовая нагрузка

Возможность ранней нагрузки на ногу является одним из преимуществ фиксации при помощи скользящего бедренного винта. Как только острая боль стихает, большинство пациентов способно выдерживать нагрузку в зависимости от переносимости, используя вспомогательные средства. При менее стабильных переломах может иногда потребоваться ограниченная нагрузка на ногу или отсутствие нагрузки вообще. Это обсуждается в подразделах о лечении. Такие вспомогательные средства, как ходунки изначально используются для безопасности и стабильности.

Походка

Фаза опоры

Фаза опоры составляет 60% цикла походки.

Шаг с пятки

Большая ягодичная мышца – мощная мышца-разгибатель бедра. Она не допускает сгибания бедра при шаге с пятки и выступает в качестве мышцы-стабилизатора. Из-за того, что она пересекает область перелома, мышца может быть ослаблена и, в редких случаях, может привести к серьёзному поражению большой ягодичной мышцы (см. Рисунок 6-10). Латеральная широкая мышца бедра сокращается концентрически (укорачивается) для достижения полного разгибания ноги в коленном суставе при шаге с пятки. Ее частично надрезают проксимально для вставления штифта и пластины. Это может ослабить мышцу и полное разгибание ноги в коленном суставе не может быть достигнуто при шаге с пятки из-за слабости и боли (см. Рисунок 6-1).

Шаг на полную стопу

Четырёхглавая мышца бедра проходит через эксцентрическое сокращение (удлинение) для контроля над сгибанием ноги в коленном суставе от шага с пятки до шага на полную стопу; ее сгибают в течение всего цикла походки, для обеспечения раннего сгибания колена. Прямая мышца бедра – двусуставная мышца, которая пересекает бедро и коленный сустав. Ее можно сократить при иммобилизации. Это может привести к сгибательной контрактуре бедра или к ограниченному сгибанию в коленном суставе. Латеральная широкая мышца бедра частично надрезается во время хирургического подхода, и сокращение в ходе операции может ослабить мышцу. Это может сократить фазу шага на полную стопу. Из-за травмы мышцы, походка может быть болезненной, когда сокращается латеральная широкая мышца бедра (см. Рисунок 6-2).

Средняя фаза опоры на ногу в цикле ходьбы

Весовая нагрузка на область перелома возрастает, потому что двойная фаза опоры на ногу в цикле ходьбы уменьшается и заканчивается. Возрастание нагрузки может быть болезненным и привести к анталгической походке.

Стр. 278

Подвздошно-поясничная мышца сокращается при сгибании бедра и перемещении конечности во время движений вперед и позволяет тазу вращаться над бедренной костью для передвижения конечности. Подвздошно-поясничная мышца пересекает место перелома и может быть ослаблена. Пациент может делать короткие шаги, чтобы уменьшить напряжение мышцы. Средняя ягодичная мышца может быть слегка ослаблена, поскольку она пересекает место перелома. Эта мышца стабилизирует таз по отношению к бедренной кости, чтобы предотвратить походку Тренделенбурга (см. Рисунок 6-3).

Отталкивание

Отталкивание, как правило, не имеет влияния (см. Рисунок 6-4).

Фаза переноса конечности

Фаза переноса конечности составляет 40% от цикла походки. Тем не менее, подвздошно-поясничная мышца ослаблена и может нуждаться в укреплении.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: от раннего до экстренного (со дня травмы до одной недели)

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: Никакой стабильности нет.

Стадия сращения перелома: Этап воспаления. Гематома на переломе колонизирована воспалительными клетками, и начинается очистка перелома.

Рентген: Костных мозолей нет; линия перелома хорошо видна. Нет следов надкостной плевы; следовательно, сращение – эндостальное.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Придание правильного положения восстановленной конечности необходимо сравнить с неповрежденной стороной. Вращение можно оценить, обращая внимание на положение коленной чашечки. Длину можно оценить, сравнивая медиальные лодыжки. Разница длины ног встречается часто. Если она значительна или возрастает, когда на перелом воздействует весовая нагрузка, на более позднем этапе ее лечат при помощи ортопедической обуви.

Необходимо проверить раны на наличие эритемы, отека или выделений. Устраните выделения в течении 48 –72 часов. Заражение необходимо лечить и локально, и системными антибиотиками. Постоянные выделения могут свидетельствовать о глубоком нагноении и требовать осмотра раны путем надрезания и дренирования в операционной.

Осложнения

К типичным осложнениям относятся тромбоэмболические события. Обратите внимание на любое затруднение дыхания или боль в груди, что может указывать на эмболию лёгочной артерии. Может присутствовать гиповолемия, при наличии обширной гематомы на переломе или потери крови при операции; нужно следить за уровнем гемоглобина, пока он не стабилизируется, обычно это случается на четвертый день после операции. Переливание может быть необходимо, чтобы восстановить потерю крови и в качестве профилактики ишемии миокарда. Пролежни могут быстро развиться у неамбулаторных или у лежачих пациентов. Нужно следить за состоянием кожи и соблюдать правильное размещение.

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую проекцию для положения перелома и бедренного винта. Перелом должен стать слегка закрепленным при продолжающейся нагрузке на ногу (см. Рисунок 22-5). Когда это произойдет – винт будет скользить через втулку. Тем не менее, когда резьба винта соскальзывает к шейке втулки, последующее вколачивание предотвращается. Когда это происходит с переломом, в кором все еще есть щель, необходимо рассмотреть замену пластины на другую, с более коротким стволом. Следует оценить положение винта при прорези с головки или шейки бедра. Это состояние возникает в передней и верхней области головки бедра, в кости с остеопенией. Угроза прорези распознается на рентгенографии путем перемещения винта по отношению к передней и верхней области головки. Это может привести к коллапсу перелома и варусной деформации. В таких случаях необходимо проверить винт или ограничить нагрузку на ногу, чтобы избежать этих последствий.

Весовая нагрузка

В зависимости от переносимости весовую нагрузку начинают в течение первых нескольких дней при переломах с восстановленным заднемедиальным возвышением и при хорошей точке опоры винта внутри головки бедренной кости. При обратных, косых, патологических и тяжелых осколочных переломах, пациент начинает с частичной весовой нагрузки или с допускающейся весовой нагрузкой на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем, или весовая нагрузка на ногу не применяется, в зависимости от надежности фиксации и запаса костной ткани. Оцените состояние перелома с помощью ряда рентгенограмм по мере увеличения весовой нагрузки.

Стр. 279

Диапазон движений

Бедро: если фиксация является стабильной, начните мягкий активный диапазон движений тазобедренным суставом при сгибании, выпрямлении и отведении. Мышцу, напрягающую широкую фасцию и латеральную широкую мышцу бедра разрезают для хирургического доступа. Приведение (аддукция) и внутреннее вращение могут быть болезненными из-за вытяжения мышцы, напрягающей широкую фасцию. Если перелом затрагивает большой вертел бедренной кости, сокращение средней ягодичной мышцы является болезненным. Если затронут малый вертел бедренной кости – болезненными будут сокращения подвздошно-поясничной мышцы.

Колено: Колено активно двигается. Выпрямление может быть болезненным и ограниченным вторично по отношению к задействованию латеральной широкой мышцы бедра.

Лодыжка: Упражнения с активным диапазоном движений могут использоваться для голеностопного сустава и стопы во всех плоскостях, чтобы предотвратить напряжённость в лодыжке.

Мышечная сила

Колено: Прочность коленного сустава необходимо улучшить с помощью изометрических упражнений для четырехглавой мышцы.

Бедро: Нужно укреплять мышцы-разгибатели бедра комплексом изометрических упражнений для ягодиц. Избегайте укрепления поперечных мускулов потому, что это может подвергнуть напряжению область перелома.

Лодыжка: Для голеностопного сустава можно выполнять изотонические упражнения, чтобы поддерживать силу и движение, и уменьшить вероятность тромбоза путем увеличения венозного кровотока.

Функциональная активность

При переносимости нагрузки на поврежденную ногу, пациент может задействовать эту ногу при перемещениях с кровати на стул. Для того, чтобы принять положение сидя для перемещений, пациент обычно садится на той стороне кровати, с которой переломана конечность. Потом поврежденная нога свисает с кровати и пациент садится. Если пациент не в состоянии это сделать, можно использовать устройство, помогающее поднять ногу. При перемещениях учат использовать это устройство (см. стр. 53), чтобы поддержать поврежденную ногу и поднять ее с края кровати для принятия положение сидя. Затем используются руки, чтобы оттолкнуться от кровати или стула в положении стоя (это удобнее, чем хвататься за ходунки или пытаться притянуть его, что может привести к опрокидыванию ходунка). Такие вспомогательные средства, как костыли или ходунки можно использовать для поддержки, когда пациент выпрямляется (см. Рисунок 7-10 и 7-11). Если пациент не способен переносить весовую нагрузку, его обучают перемещениям с точкой опоры на здоровую ногу. Поднятое сидение способствует уменьшению нагрузки на бедро (см. Рисунок 7-5). Пациент также может использовать неповреждённую конечность для перемещений, если он испытывает дискомфорт или чувствует боль в поврежденной конечности. Ванную необходимо оборудовать так, чтобы уменьшить сгибание ноги в тазобедренном суставе, необходимое в положениях сидя и стоя. Это уменьшит боль и силу мышечных сокращений.

Если возможно, пациент должен попытаться перевернуться на неповрежденную сторону и отжиманием принять положение сидя и встать с кровати на неповрежденную ногу. Если это невозможно, пациента обучают отжиматься при помощи верхних конечностей, чтобы принять положение сидя, или использовать трапецию для кровати. После принятия положения сидя, пациент опирается сначала на неповрежденную, а потом – на поврежденную конечность. Это позволяет пациенту подняться с кровати. Если пациент не испытывает дискомфорта, при использовании поврежденной конечности, он может продолжать ее задействование при подвижности в кровати и перемещениях.

Штаны нужно одевать сначала на поврежденную конечность, а снимать – с неповрежденной. Это вызывает меньше напряжение и движений в области перелома. Может быть полезной помощь члена семьи для того, чтобы снимать штаны.

Походка

В зависимости от состояния весовой нагрузки, пациента учат двухточечной или трехточечной походке, используя костыли или ходунки (см. Рисунки 6-16 и 6-17). При отсутствии нагрузки на ногу, пациента обучают перемещениям с точкой опоры на одну ногу и двухопорной походке, при которой костыли и поврежденная конечность выступают в качестве одного целого, а неповрежденная – как отдельная единица.

Пациента учат подниматься вверх по лестнице, сначала используя неповрежденную конечность, а затем – поврежденную и костыли (см. Рисунки 6-20, 6-21 и 6-22). Спускаясь с лестницы, сначала необходимо опустить костыли и поврежденную конечность, а потом – неповрежденную (см. Рисунки 6-23, 6-24 и 6-25).

Методы лечения: конкретные аспекты

Поскольку скользящий бедренный винт является предпочтительным методом лечения, рассмотренные основные принципы лечения, основаны на этом лечении. Открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием скользящего бедренного винта и пластины допускают регулируемое вколачивание перелома со способностью передвигаться. Поэтому, вколачивание перелома нужно неоднократно оценить, чтобы обеспечить стабильность и избежать прорези винта головки и шейки бедра. Вколачивание можно облегчить путем увеличения угла пластины и ограничивается расстоянием между втулкой пластины и резьбы винта.

Стр. 280

Поэтому, если используются винты короче 80 мм, нужно рассматривать короткую втулку пластины. Так же важно положение винта. Для достижения максимальной прочности,винт должен находиться в задненижнем положении к центру головки бедренной кости и в 1 см от субхондральной кости.

Назначения

День первый – до одной недели Меры предосторожности: Избегайте пассивного диапазона движений. Диапазон движений: Мягкий активный диапазон движений тазобедренного и коленного суставов при сгибании, выпрямлении, отведении и приведении. Мышечная сила: Изометрические упражнения для ягодичной мышцы и четырехглавой мышцы. Функциональная активность: Перемещение с точкой опоры при непереносимости веса. Если нагрузка на ногу возможна, пораженную конечность используют при перемещениях. Используется унитаз с высоким сидением, чтобы уменьшить сгибание. Весовая нагрузка: Весовая нагрузка допустима при стабильных переломах, в зависимости от переносимости. Частично не более касания пола большим пальцем или с отсутствием весовой нагрузки на ногу при нестабильных переломах.

Лечение: две недели

Сращение перелома Стабильность в области перелома: Нет или минимальна. Стадия сращения перелома: Начало репаративной фазы. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань. Рентген: Костной мозоли нет или она на ранних стадиях формирования. У кости в метафизарной области очень тонкая надкостная плева и она не образует обширную внешнюю костную мозоль.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

В случае необходимости нужно оценить и удалить швы и хирургические скобы. Измерьте активные и пассивные движение бедра, а особенно колена.

Можно отметить снижение диапазона движений, второстепенного к боли, опухания и начальной адгезии между латеральной широкой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции бедра. Любой отек голени нужно устранять, поднимая конечность. Обратите внимание на несоответствия длины ног, если они имеются, и при необходимости оцените необходимость в ортопедической обуви.

Осложнения

Такие же, что случаются со дня травмы до одной недели. Смотреть предыдущий раздел.

Рентгенография

Изучите рентгенограмму на потерю коррекции и положения скользящего бедренного винта в головке бедра. Посмотрите, нет ли признаков смещения винта или прорези. Следуйте рентгенограмме при вколачивании области перелома и скольжении бедренного винта во втулке пластины. Как только установлен контакт между резьбой и втулкой, дальнейшее вколачивание не происходит.

Весовая нагрузка

Продолжайте нагрузку на ногу, в зависимости от переносимости при переломах с восстановленным медиальным возвышением и при хорошей точке опоры винта внутри головки бедренной кости. Пациенты с обратными, косыми, патологическими и тяжелыми оскольчатыми переломами должны начать с частичной весовой нагрузки или с допустимой весовой нагрузкой на поражённую ногу не более касания пола кончиками пальцев ноги, или весовая нагрузка на ногу не применяется, в зависимости от надежности фиксации и запаса костной ткани, оцените перелом с помощью последовательных рентгенограмм, если весовую нагрузку повысили. При необходимости используйте вспомогательные средства.

Диапазон движений

Диапазон движений нужно продолжать для тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, чтобы добиться 90 градусов сгибания бедра, когда колено в согнутом положении. Продолжайте упражнения на диапазон движений для колена и лодыжки. Уменьшенный диапазон движений коленного сустава требует выполнения активных упражнений с активно-вспомогательным диапазоном движений. Может произойти рефлекторное ингибирование четырехглавой мышцы, вторичное к боли или травме мышцы.

Мышечная сила

Продолжайте выполнять изометрические упражнения.

Повторное движение в различных плоскостях не только улучшает диапазон движений в суставах, но и укрепляет мышцы изотоническим способом.

Стр. 281

Упражнения для укрепления четырехглавой мышцы нужно продолжать для нейтрализации естественных вращательных усилий на конечность. Пациента следует стимулировать заниматься и продолжать ходить.

Функциональная активность

В зависимости от состояния весовой нагрузки, пациент продолжает перемещения с точкой опоры или использует поврежденную конечность при перемещениях. Пациенту все еще необходимо использовать такие вспомогательные средства, как костыли, ходунки и унитаз с высоким сидением.

Походка

Продолжайте двух- или трёхточечную походку на твердых поверхностях и лестницах, используя вспомогательные средства (см. Рисунки 6-16 и 6-17). Характер походки зависит от состояния переносимости нагрузки.

Поднимаясь по лестнице, пациент сначала использует неповрежденную конечность, а при спуске – поврежденную (см. Рисунки 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 и 6-25).

Методы лечения: конкретные аспекты

Смотрите предыдущий раздел (стр. 279 и 280).

Назначения

Две недели Меры предосторожности: Не стойте на поврежденной ноге без поддержки. Избегайте пассивного диапазона движений. Диапазон движений: Активный диапазон движений тазобедренного и коленного суставов. Достигните 90 градусов сгибание в бедре. Мышечная сила: Изометрические упражнения для большой ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра. Функциональная активность: В зависимости от весовой нагрузки, пациент выполняет перемещения с точкой опоры стоя или использует поврежденную конечность во время перемещений. При передвижении используйте двух- или трёхточечную походку с вспомогательными средствами. Весовая нагрузка: Зависимо от процедуры, весовая нагрузка, в зависимости от переносимости. Без нагрузки до частичной нагрузки на ногу с допускающейся весовой нагрузкой на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем при нестабильных переломах.

Лечение: от четырех до шести недель