Ранняя постинфарктная стенокардия

Ранняя постинфарктная стенокардия, возникающая в период от 48 ч до 2 недель от начала острого ИМ, по своему прогностическому значению также относится к НС. Возобновление ангинозных приступов в раннем постинфарктном периоде существенно ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИМ: к концу первого года частота рецидивов ИМ достигает 50%, а летальность — 17%. Ранняя постинфарктная стенокардия, как правило, свидетельствует о неполном тромболизисе в окклюзированной КА и о продолжающемся формировании тромба, в том числе и в других сосудистых областях, если имеет место многососудистое поражение КА.

Клинически ангинозная боль у этих больных мало чем отличается от обычной стенокардии, причем встречаются как случаи тяжелой стенокардии покоя и/или малых нагрузок, рефрактерных к антиангинальной терапии, так и случаи неинтенсивных ангинозных болей, провоцируемых лишь чрезмерной физической нагрузкой. Однако во всех этих случаях раннее возобновление стенокардии у больного с ИМ расценивается как НС.

Таким образом, тщательный анализ основных характеристик болевого синдрома и других анамнестических данных в большинстве случаев позволяет выделить среди больных ИБС пациентов с нестабильным течением заболевания.

Запомните Основными клиническими критериями НС являются: 1.    Быстро меняющийся характер, интенсивность и частота приступов стенокардии напряжения, длительно существующей у больного (при прогрессирующей стенокардии), или недавно выявленной (при ВВС прогрессирующего течения). 2.    Появление стенокардии покоя (если ранее ее не было), особенно тяжелых, спонтанно возникающих ангинозных приступов, продолжающихся более 15–20 мин. 3.    Быстрое снижение толерантности к физической нагрузке и изменение функционального класса стенокардии. 4.    Снижение эффективности обычной для данного больного антиангинальной терапии. 5.    Появление частых ночных ангинозных приступов (в том числе вазоспастической стенокардии Принцметала). 6.    Появление ранней постинфарктной стенокардии (2–14 суток от начала ИМ).

	6.3.2. Классификация нестабильной стенокардии

С целью оценки прогностической значимости симптомов НС и выделения группы лиц с особенно неблагоприятным течением заболевания E. Braunwald в 1989 г. была предложена классификация НС, модифицированная в 2000 г. (C.W. Hamm, E. Braunwald), в которой НС делится на классы и формы в зависимости от тяжести клинической картины заболевания и условий возникновения острого коронарного синдрома (табл. 6.2).

 Таблица 6.2.

Классификация нестабильной стенокардии (C.W. Hamm, E. Braunwald, 2000)

Классы НС	Формы НС
	А — развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда Вторичная НС	В — развивается без экстракардиальных факторов   Первичная НС	С — возникает в пределах 2-х недель после ИМ   Постинфарктная стенокардия
I — Первое появление тяжелой стенокардии или прогрессирующая стенокардия напряжения (без стенокардии покоя)	IА	IВ	IС
II — Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (стенокардия покоя, подострая)	IIА	IIВ	IIС
III — Стенокардия покоя в предшествующие 48 ч (стенокардия покоя, острая)	IIIА	IIIВ IIIВ — тропонин – IIIВ — тропонин +	IIIС

В основу этой классификации положены характер и сроки появления болевого синдрома. Наиболее серьезным в прогностическом отношении является III класс НС, при котором стенокардия покоя наблюдалась в течение последних 2-х суток перед обращением к врачу. Именно у этой категории больных НС риск развития ИМ или внезапной сердечной смерти является наиболее высоким.

Важным представляется также выделение различных форм заболевания в зависимости от условий возникновения острого коронарного синдрома. Наиболее серьезный прогноз следует ожидать у больных с так называемой первичной НС III класса, особенно у пациентов с положительными маркерами некроза миокарда (тропонин-положительные).

Приведенная классификация E. Braunwald в настоящее время широко используется в научных исследованиях, однако в клинической практике более удобной представляется оценка кратковременного риска тех или иных осложнений НС на основании следующих клинических критериев, представленных в табл. 6.3. 

Таблица 6.3.

Клинические критерии кратковременного риска у больных нестабильной стенокардией (по E. Braunwald, в модификации)

Группа высокого риска*	Группа промежуточного риска**	Группа низкого риска***
Стенокардия покоя более 20 мин	Стенокардия покоя в момент осмотра купирована, но сохраняется возможность ее возобновления	Увеличение частоты и продолжительности стенокардии
Отек легких	Стенокардия, сопровождающаяся динамическими изменениями зубца Т	Снижение порога возникновения стенокардии
Появление или усиление шума митральной регургитации	Ночная стенокардия	Появление стенокардии в течение последних 2-х недель — 2-х месяцев
Стенокардия покоя с транзиторными смещениями сегмента RS–T не менее 1 мм	Появление в течение 2-х последних недель стенокардии напряжения III или IV ФК	Отсутствие изменений на ЭКГ
Стенокардия, сопровождающаяся появлением патологического III тона сердца	Наличие патологических зубцов Q или депрессии сегмента RS–T более 1 мм в нескольких отведениях
Появление влажных хрипов в легких	Возраст более 65 лет
Стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотензией
Повышенный уровень тропонинов в крови (или других маркеров некроза миокарда)

Примечание: * — высокий риск диагностируется при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных критериев; ** — принадлежность к группе промежуточного риска диагностируется при отсутствии критериев высокого риска и наличии хотя бы одного из нижеперечисленных критериев; *** — принадлежность к группе низкого риска диагностируется при отсутствии критериев высокого и промежуточного риска и наличии хотя бы одного из нижеперечисленных критериев.

Оценка кратковременного риска НС крайне необходима для выбора оптимального метода лечения больных.

	6.3.3. Диагностика

Все больные с НС должны быть госпитализированы в блоки интенсивной терапии кардиологических отделений стационаров. При этом следует помнить, что чем меньше времени прошло от начала дестабилизации состояния больного, тем выше риск развития ИМ или внезапной сердечной смерти и тем больше показана срочная госпитализация. Особенно быстро этот вопрос должен решаться при таких вариантах НС, как ВВС прогрессирующего течения, спонтанная (вариантная) стенокардия Принцметала и тяжелые и длительные приступы стенокардии покоя.

Следует также подчеркнуть, что правилом для врача должна явиться обязательная госпитализация в специализированный стационар всех больных ВВС, если симптомы болезни возникли менее 1 месяца назад. Это связано, во-первых, со сложностью прогнозирования дальнейшего развития симптомов болезни даже у больных с относительно стабильным течением ВВС и, во-вторых, с необходимостью более детального обследования этих пациентов с целью уточнения диагноза, морфологической основы и патогенетических механизмов коронарной недостаточности и проведения дифференциальной диагностики с некоронарогенными кардиалгиями.

Диагностический поиск в блоке кардиореанимации и затем в кардиологическом отделении преследует обычно следующие цели.

1. Подтверждение диагноза НС и ее клинического варианта и проведение дифференциального диагноза с острым ИМ.

2. Уточнение преобладающих патогенетических механизмов, лежащих в основе обострения коронарной недостаточности у данного больного.

3. Оценка характера и степени повреждения миокарда ЛЖ.

4. Выделение среди больных НС лиц с высоким риском развития острого ИМ и/или внезапной сердечной смерти.

Для решения этих задач необходимо оценить:

• динамику болевого синдрома на фоне проведения интенсивной антиангинальной терапии;

• динамику ЭКГ, особенно во время спонтанных приступов стенокардии;

• результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру;

• динамику уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ КФК, АсАт, ЛДГ, ЛДГ₁), а также концентрации миоглобина и тропонинов I и Т;

• данные ЭхоКГ;

• состояние системы гемостаза;

• результаты, полученные при коронароангиографии.