Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Санкт-Петербургский государственный экономический университет (бывш. ФИНЭК, ИНЖЭКОН)

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Артериальные гипертензии.docx

Скачиваний:

Добавлен:

01.07.2025

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 55

Исследование других органов

Аускультация легких дает возможность своевременно диагностировать одно из тяжелейших осложнений ГБ — острую левожелудочковую недостаточность. Напомним, что при сердечной астме (интерстициальном отеке легких)

на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается умеренное количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов, преимущественно в нижних отделах легких. Иногда можно выслушать единичные сухие хрипы.

При альвеолярном отеке легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания быстро нарастает количество влажных хрипов — мелко- и среднепузырчатых, а затем и крупнопузырчатых. Хрипы вначале выслушиваются в задненижних отделах легких, постепенно распространяясь по всей поверхности легких сзади и спереди.

Исследование почек необходимо, прежде всего, для исключения некоторых симптоматических (почечных) АГ. Метод пальпации почек в некоторых случаях позволяет обнаружить увеличение почек (поликистоз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, осложненная гидронефрозом и др.).

Аускультация сосудов почек дает возможность выявить систолический шум в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку, обусловленный их стенозом, что дает повод для более углубленного исследования больного на предмет реноваскулярной АГ.

Исследование органов брюшной полости позволяет получить в основном информацию о наличии признаков застоя в большом круге кровообращения (гепатомегалия, асцит), что все же довольно редко встречается у больных ГБ.

7.5. Лабораторная и инструментальная диагностика

В табл. 7.5 перечислены наиболее важные методы лабораторного и инструментального исследования больных ГБ. Так же как и методы клинического исследования, их применение преследует несколько целей:

получить наиболее полную информацию о динамике АД в течение суток;
выявить объективные признаки поражения органов-мишеней;
уточнить наличие факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Остановимся на некоторых из этих методов.

Таблица 7.5

Обязательные и дополнительные диагностические процедуры

Диагностические процедуры	Впервые выявленная ГБ (эссенциальная АГ)	Ранее установленный диагноз ГБ (эссенциальной АГ)
Диагностические процедуры	Обязат.	Дополнит.	Обязат.	Дополнит.
Общий клинич. анализ крови	+		+
Общий ХС крови	+		+
Глюкоза крови	+		+
Глюкозотолерантный тест		+		+
Триглицериды	+		+
ЛНП, ЛВП, коэффициент атерогенности	+			+
Креатинин	+		+
Мочевина	+		+
Мочевая кислота	+		+
Фибриноген	+			+
Калий, натрий, кальций	+		+
Активность ренина плазмы		+		+
Гормоны щитовидной железы		+		+
Общий анализ мочи	+		+
Анализ мочи по Нечипоренко	+			+
Анализ мочи по Зимницкому	+			+
Проба Реберга	+			+
ЭКГ	+		+
Суточный мониторинг АД		+		+
ВЭМ, тредмил-тест		+		+
Дипиридамоловый тест		+		+
ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ	+		+
Стресс-ЭхоКГ		+		+
УЗИ почек и надпочечников	+			+
УЗИ щитовидной железы		+		+
Допплер-УЗИ сосудов почек		+		+
Допплер-УЗИ сосудов нижних конечностей		+		+
Рентгенография орг. грудн. кл.	+		+
Экскреторная урография		+		+
Радиоизотопная ренография		+		+
Сцинтиграфия почек		+		+
Сцинтиграфия щитовидн. жел.		+		+
КТ почек и надпочечников		+		+
МРТ		+		+
Ангиография		+		+
Коронароангиография		+		+
Консультация окулиста	+		+
Консультация невропатолога	+			+
Консультация эндокринолога		+		+
Консультация уролога		+		+
Консультация гинеколога		+		+
Консультация психоневролога		+		+

7.5.1. Суточное мониторирование АД

7.5.2. Электрокардиография

При ЭКГ-исследовании может быть выявлена ценная информация, указывающая на формирование у больного ГБ гипертрофии ЛЖ, наличие рубцовых изменений миокарда, признаков коронарной недостаточности, а также нарушений сердечного ритма и проводимости.

Гипертрофия миокарда ЛЖ. Известно, что на начальных стадиях развития гипертрофия может не отражаться на ЭКГ. Однако по мере увеличения массы ЛЖ его электрическая активность все более преобладает над электрической активностью ПЖ, и суммарный результирующий вектор QRS, а также моментные векторы 0,04–0,05 с все больше отклоняются влево и назад, в сторону ЛЖ (рис. 7. 20).

Рис. 7.20. Расположение моментных векторов деполяризации желудочков в горизонтальной плоскости в норме (а) и при гипертрофии ЛЖ (б)

Если в норме амплитуда зубца RV4 превышает амплитуду RV5, 6 (RV4 >= RV5 >= RV6), то при гипертрофии ЛЖ соотношение этих зубцов меняется: при умеренной гипертрофии RV4<= RV5 >RV6, а при выраженной гипертрофии RV4 < RV5 <= RV6.

В правых грудных отведениях (V1, 2) отмечается значительное увеличение зубцов S, что обусловлено увеличением проекции вектора 0,04–0,06 с на отрицательные части осей отведений V1 и V2. Обычно чем больше амплитуда RV5, 6, тем глубже становится зубец SV1, 2.

Вторым ЭКГ-признаком гипертрофии ЛЖ является поворот сердца вокруг его продольной оси против часовой стрелки (если смотреть со стороны верхушки). МЖП располагается теперь почти перпендикулярно к передней грудной стенке. В связи с этим переходная зона смещается вправо, в отведение V2 (реже V1). Кроме того, в отведениях V5, 6 исчезает отрицательный зубец S и комплекс QRS приобретает форму qR. Этот признак весьма характерен для гипертрофии ЛЖ, причем в грудных отведениях в большинстве случаев наблюдается не плавное, как в норме, уменьшение амплитуды зубцов S от V1 (V2) к V6, а резкий переход от сравнительно глубоких зубцов S в отведениях V1–V3 к почти полному или полному исчезновению S в V4–V6.

Замедление проведения электрического импульса по гипертрофированному ЛЖ приводит к увеличению продолжительности интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

Наконец, выраженная гипертрофия ЛЖ нередко сопровождается нарушением реполяризации желудочков. В левых грудных отведениях (V5, V6) отмечается косонисходящее смещение сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Т, а в правых грудных отведениях (V1, V2) — дискордантный подъем сегмента RS–Т и положительный зубец Т.

Изменения ЭКГ в отведениях от конечностей непостоянны. В связи с преобладанием электрической активности ЛЖ (рис. 7.21) вектор 0,04 с отклоняется влево в сторону положительных электродов отведений I и аVL, где и регистрируется высокий зубец R. Наоборот, в отведениях III и аVF увеличивается амплитуда зубца S, что обусловлено проекцией вектора 0,04 с на отрицательные части осей этих отведений. Иными словами, речь идет о смещении электрической оси сердца влево.

Рис. 7.21. Расположение моментных векторов деполяризации желудочков во фронтальной плоскости в норме (а) и при гипертрофии ЛЖ (б)

Запомните

Электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка являются:

1.    Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V₁, V₂). При этом RV₄ Ј RV₅ или RV₄ < RV₆; RV_5,6 > 25 мм или RV_5,
6 + SV_1,
2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ молодых лиц) или RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин. 2.    Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: а) смещение переходной зоны вправо — в отведение V₂; б) углубление зубца QV_5,
6; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях (V₅, V₆). 3.    Смещение электрической оси сердца влево. При этом R_I >= 15 мм, R_aVL >= 11 мм или R_I + R_III >= 25 мм. 4.    Смещение сегмента R–ST в отведениях V₅, V₆, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL, V₅ и V₆. 5.    Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V₅, V₆) более 0,05 с.

Из приведенных количественных электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ наиболее популярными являются два признака:

1. Индекс Соколова–Лайона: RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет).

Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%.

2. Корнельский вольтажный индекс: RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%.

На рис. 7.22 приведена электрокардиограмма больного ГБ с признаками гипертрофии ЛЖ.

Признаки коронарной недостаточности у больных ГБ лучше всего выявляются с помощью функциональных нагрузочных проб (при отсутствии противопоказаний) и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (см. выше). Для выявления рубцовых изменений миокарда, а также нарушений ритма и проводимости показано стандартное ЭКГ-исследование в покое и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Рис. 7.22. ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

7.5.3. Рентгенография

7.5.4. Эхокардиография

Использование метода эхокардиографии у больных ГБ дает возможность:

выявить объективные признаки гипертрофии ЛЖ и провести ее количественную оценку;
определить размеры камер сердца;
оценить систолическую функцию ЛЖ;
оценить диастолическую функцию ЛЖ;
выявить нарушения регионарной сократимости ЛЖ;
в отдельных случаях — выявить нарушения функции клапанного аппарата, например, при развитии относительной недостаточности митрального клапана.

Cпособы эхокардиографического решения некоторых из перечисленных задач были описаны в предыдущих главах. В данном разделе приводится краткое описание методики выявления признаков гипертрофии ЛЖ.

Эхокардиографическая диагностика гипертрофии миокарда ЛЖ основана на компьютерном вычислении массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), наиболее точные значения которой могут быть получены только с помощью двухмерной эхокардиографии. На рис. 7.26 схематически показан один из наиболее приемлемых способов вычисления ММЛЖ, рекомендуемый Американской ассоциацией по эхокардиографии. Из левого парастернального доступа получают изображение продольного и поперечного сечений ЛЖ. Поперечный срез регистрируют на уровне папиллярных мышц. Курсором обводят эндокардиальный и эпикардиальный контуры ЛЖ, что достаточно для последующего автоматического измерения и расчета ряда количественных параметров, необходимых для вычисления ММЛЖ. Определяют: 1) А1 и А2 — площади эпикардиального и эндокардиального контуров левого желудочка; 2) t — толщину миокарда ЛЖ; 3) “а” — длинную полуось ЛЖ; 4) “b” — радиус короткой оси ЛЖ; 5) “d” — короткую полуось ЛЖ. ММЛЖ вычисляется автоматически по формулам, которые используются в современных компьютерных программах для автоматического расчета ММЛЖ.

Рис. 7.26. Один из способов определения массы миокарда ЛЖ (модификация схемы по N.B. Schiller): а — продольное сечение ЛЖ; б — поперечное сечение ЛЖ.

А 1 и А 2 — площади эпикардиального и эндокардиального контуров ЛЖ; t — толщина миокарда ЛЖ; b — радиус короткой оси ЛЖ; d — короткая полуось ЛЖ

По данным Schiller N.В. с соавт. верхние границы нормальной ММЛЖ достигают 183 г у мужчин и 141 г у женщин, хотя средние значения этого показателя существенно ниже (135 г и 99 г, соответственно). Превышение этих значений ММЛЖ свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ЛЖ. Более точным является расчет так называемого индекса массы миокарда ЛЖ (отношение ММЛЖ к площади поверхности тела), нормальные значения которого колеблются от 94 г/м2 у женщин до 126 г/м2 у мужчин.

До настоящего времени в некоторых диагностических центрах используются устаревшие компьютерные программы ультразвуковой диагностики ММЛЖ (по B. Troy), основанные на линейных измерениях по М-модальным одномерным эхокардиограммам толщины МЖП и задней стенки ЛЖ, а также величины КДР (см. рис. 7.27). ММЛЖ рассчитывается как произведение объема миокарда ЛЖ в см3 (Vm) на удельную плотность сердечной мышцы, равную 1,05 г/см3: ММЛЖ = Vm Χ 1,05 г.

Рис. 7.27. М-модальная ЭхоКГ, зарегистрированная из левого парастернального доступа, и расчет основных гемодинамических показателей (по L. Teicholz).

КДР и КСР — конечный диастолический и конечный систолический размеры ЛЖ; КДО и КСО — конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ; УО — ударный объем; ФВ — фракция выброса; S — систола желудочка

Понятно, что объем миокарда ЛЖ (Vm) равен разности общего диастолического объема ЛЖ (Vобщ.) и КДО, рассчитанного по известной формуле L. Teicholz (см.выше):

Vm = Vобщ. – КДО.

В свою очередь, общий объем ЛЖ определяют по формуле:

Такой способ вычисления ММЛЖ нередко приводит к ошибочным результатам, поскольку для определения объема миокарда используется принцип возведения в третью степень линейного диастолического размера ЛЖ, определяемого в ограниченном участке. Способ B. Troy, таким образом, не учитывает сложной геометрии ЛЖ. Кроме того, толщина миокарда задней стенки желудочка и МЖП далеко не всегда коррелирует с признаками гипертрофии ЛЖ. Так, при дилатации ЛЖ его стенки истончаются, несмотря на наличие существенно увеличенной массы миокарда. Наоборот, при уменьшении диастолического наполнения ЛЖ толщина миокарда может увеличиваться даже при отсутствии гипертрофии. Таким образом, результаты вычисления ММЛЖ по B. Troy должны оцениваться весьма критически.

На рис. 7.28 представлена эхокардиограмма больного ГБ с признаками дилатации ЛЖ.

Рис. 7.28. Схема ультразвуковой локации из левого парастернального доступа (а) и эхокардиограмма, зарегистрированная у больного ГБ. Заметно увеличение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ, умеренное увеличение полости ЛЖ.

RVW — передняя стенка ПЖ; IVS — межжелудочковая перегородка; PW — задняя стенка ЛЖ; LV — левый желудочек; RV — правый желудочек; LA — левое предсердие; Ao — аорта

7.5.5. Офтальмоскопия глазного дна

Офтальмоскопия глазного дна — весьма информативный метод, позволяющий оценить степень изменений сосудов сетчатки. У больных ГБ обычно выявляются следующие изменения.

Сужение артериол сетчатки (рис. 7.29). В некоторых случаях, особенно у пожилых, артериолы выглядят как узкие белые поблескивающие полоски (симптом “серебряной проволоки”) или полоски желтоватого цвета (симптом “медной проволоки”). По мере прогрессирования ГБ отмечается все более выраженное (в том числе неравномерное) сужение артериол.

Рис. 7.29.

Изменения на глазном дне при ГБ.

1 — диск зрительного нерва;

2 — желтое пятно;

3 — симптом «медной проволоки»; 4 — феномен перекреста артерии и вены (Салюс II);

5 — извитые вены в области желтого пятна (симптом Гвиста)

2. Расширение вен сетчатки с прогрессирующим уменьшением отношения диаметра артериол и соответствующих им венул меньше 1: 2 (т.е. 1 : 3, 1 : 4, 1 : 5 и т.д.).

3. Характерные изменения вен в месте их перекреста с артерией. Последние, будучи спазмированными и уплотненными, сдавливают вену в месте перекреста, усугубляя венозный застой крови. Различают несколько степеней таких изменений (см. рис. 7.29):

симптом Салюс I — расширение вены наблюдается по обе стороны ее пересечения с артерией;
симптом Салюс II — вена в месте перекреста образует дугу;
симптом Салюс III — в месте перекреста с артерией вена образует значительный дугообразный изгиб и уходит из фокусируемой плоскости, в связи с чем возникает впечатление “перерыва” вены в месте перекреста;
симптом Гвиста — вены приобретают значительную штопорообразную извилистость, особенно в области желтого пятна.

4. Гипертоническая ретинопатия, развивающаяся в поздних стадиях ГБ, включает несколько признаков:

сетчатка выглядит мутноватой и отечной;
на сетчатке появляются беловатые и желтоватые пятна, напоминающие комки ваты (“хлопьевидные” экссудаты) и указывающие на возникновение микроинфарктов сетчатки (рис. 7.30);
в результате замедления кровотока в венах образуются тромбозы, сопровождающиеся кровоизлияниями в сетчатку (рис. 7.31);
в некоторых случаях происходит отслойка сетчатки;
изредка наблюдается отек зрительного нерва (рис. 7.32).

Последние три признака обычно возникают на фоне гипертонического криза или у больных со злокачественной формой АГ (см. ниже).

Рис. 7.30. Гипертоническая ретинопатия: «хлопьевидные» экссудаты на сетчатке, сужение артерий (по J.D. Swales)

Рис. 7.31. Гипертоническая ретинопатия: тромбозы вен и геморрагии сетчатки (по J.D. Swales)

Рис. 7.32. Гипертоническая ретинопатия: отек диска зрительного нерва (по J.D. Swales)

Согласно наиболее распространенной классификации, различают 4 степени поражения сосудов сетчатки и сосудистых осложнений ГБ.

I степень — минимальное сужение артериол и неравномерность их просвета. Признаки гипертонической ретинопатии отсутствуют.

II степень — выраженное сужение артериол с участками спазма и расширения венул при их перекресте с артериями (симптомы Салюс и Гвиста). Признаки ретинопатии отсутствуют.

III степень — на фоне резкого спазма артериол и расширения венул определяются признаки гипертонической ретинопатии:

отечность и умеренное помутнение сетчатки;
множественные кровоизлияния в сетчатку;
рыхлые “хлопьевидные” экссудаты на сетчатке.

IV степень — любые из вышеперечисленных признаков + отек диска зрительного нерва.

7.6. Осложнения

К числу наиболее значимых осложнений ГБ относятся гипертонические кризы, нарушения мозгового кровообращения (геморрагические или ишемические инсульты), ИМ, нефросклероз (первично сморщенная почка), сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и др.

7.6.1. Гипертонический криз

Гипертонический криз — это внезапное повышение АД, нередко сопровождающееся значительным ухудшением церебрального, коронарного, почечного кровообращения, что существенно повышает риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений: инсульта, ИМ, субарахноидального кровоизлияния, расслоения стенки аорты, отека легких, острой почечной недостаточности (осложненный гипертонический криз). А.Л. Мясников называл гипертонические кризы “квинтэссенцией”, “сгустком” ГБ.

Гипертонические кризы могут развиваться на любой стадии заболевания. Они возникают под действием известных неблагоприятных факторов, описанных выше, например, в результате выраженного психоэмоционального напряжения, алкогольных эксцессов, неадекватного лечения АГ, прекращения приема антигипертензивных лекарственных препаратов, избыточного потребления соли, влияния метеорологических факторов и т.д. В основе гипертонического криза лежит не только необычно высокий подъем АД, но и срыв местной саморегуляции мозгового, коронарного или почечного кровообращения с развитием гипоперфузии или гиперперфузии органов-мишеней, нарушением проницаемости сосудистой стенки, кровоизлияниями и отеком ткани органа и снижением его функции.

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ гипертонический криз диагностируется при повышении диастолического АД > 120 мм рт. ст. В то же время клиническая практика показывает, что симптоматика криза и острые нарушения функции органов-мишеней могут развиваться и при менее значительном повышении АД.

Запомните

Между уровнем повышения АД и клиническими проявлениями гипертонического криза отсутствует четкая зависимость. У части больных признаки гипертонического криза могут возникнуть даже при умеренном повышении АД, тогда как у других больных очень высокие цифры АД иногда не сопровождаются характерными клиническими симптомами криза.

Общепринятой классификации гипертонических кризов не существует. В последние годы наметилась тенденция делить все случаи гипертонических кризов на две группы:

неосложненный гипертонический криз;
осложненный гипертонический криз.

Неосложненный гипертонический криз

Неосложненный гипертонический криз чаще возникает на ранних стадиях заболевания (ГБ I–II стадии) и, несмотря на внезапное и часто значительное повышение АД, характеризуется отсутствием сколько-нибудь выраженного поражения органов-мишеней, например острой гипертонической энцефалопатии или ишемии миокарда. В клинической картине таких кризов преобладают вегетативные расстройства, в частности признаки симпатикотонии, а также симптомы, связанные собственно с внезапным повышением АД. В отечественной литературе такие кризы нередко обозначались как “симпато-адреналовые кризы”, “гипертонические кризы I типа” (по классификации А.Л. Мясникова и Н.А. Ратнер, 1968) или “гиперкинетические кризы” (А.П. Голиков с соавт., 1976). Они связаны, в основном, со значительной активацией САС и выбросом в кровь катехоламинов, преимущественно адреналина. Неосложненные кризы обычно развиваются очень бурно, но относительно непродолжительны (не более 2–3 ч) и довольно легко купируются антигипертензивными средствами.

В клинической картине, помимо повышения АД, преобладают возбуждение, беспокойство, страх, тахикардия, одышка. Весьма характерно чувство “внутренней дрожи”, холодный пот, “гусиная” кожа, тремор рук, гиперемия лица. Возможен небольшой субфебрилитет.

Нарушение местного мозгового кровотока проявляется головной болью, иногда головокружением, тошнотой, однократной рвотой. Во многих случаях наблюдается преимущественное повышение систолического АД. В анализах крови в течение короткого времени может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз, гипергликемия. После купирования такого гипертонического криза нередко появляется полиурия.

Осложненный гипертонический криз

Осложненный гипертонический криз, как правило, развивается в поздние стадии болезни (ГБ II–III стадии) и характеризуется, помимо значительного повышения АД, развитием гипертонической энцефалопатии или других сердечно-сосудистых осложнений.

Осложненный гипертонический криз диагностируется в тех случаях, когда на фоне внезапного повышения АД развиваются следующие патологические состояния:

гипертоническая энцефалопатия;
геморрагический или ишемический инсульт;
субарахноидальное кровоизлияние;
отек мозга;
расслаивающая аневризма аорты;
острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);
инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;
эклампсия;
острая почечная недостаточность;
гематурия;
тяжелая ретинопатия.

Чаще встречаются гипертонические кризы, осложненные гипертонической энцефалопией. Они соответствуют кризам, традиционно обозначаемым в отечественной литературе как “гипертонические кризы II типа” (по А.Л. Мясникову и Н.А. Ратнер) или “гипокинетические кризы” (А.П. Голиков с соавт.).

Осложненные кризы обычно развиваются постепенно, симптоматика сохраняется в течение нескольких дней (даже после снижения АД). В клинической картине преобладают интенсивные головные боли, головокружение, тошнота и рвота, нарушения сознания (заторможенность, оглушенность, потеря сознания и др.). Нередко к общемозговым симптомам присоединяются признаки очаговой неврологической симптоматики: слабость и гипостезия в конечностях, онемение губ и языка, нарушение речи и т.п. Нередко отмечается брадикардия. В тяжелых случаях к этим симптомам присоединяются признаки левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, положение ортопноэ, влажные хрипы в легких), нестабильной стенокардии (загрудинные боли, изменения ЭКГ) или других сосудистых осложнений, перечисленных выше.

Исследование глазного дна, как правило, выявляет признаки тяжелой гипертонической ретинопатии II–III степени (отек сетчатки, “хлопьевидные” экссудаты, отек диска зрительного нерва и др.).

Следует помнить, что развитие повторных гипертонических кризов у больного ГБ часто свидетельствует о неадекватности проводимой антигипертензивной терапии.

7.6.2. Синдром злокачественной гипертензии

Злокачественная АГ — это синдром, характеризующийся значительным повышением АД, быстрым прогрессированием органических изменений в органах-мишенях (сердце, головной мозг, почки, аорта) и рефрактерностью к антигипертензивной терапии. Синдром злокачественной АГ развивается примерно у 0,5–1,0% больных эссенциальной АГ, чаще у мужчин в возрасте 40–50 лет. Патогенез синдрома злокачественной АГ остается неясным. Предполагают, что в основе его возникновения лежит быстро прогрессирующий некротизирующий артериолит в органах-мишенях, который проявляется значительным и стойким повышением АД и развитием артериолонекроза вследствие усиленного пропитывания сосудистой стенки белками плазмы. В результате ухудшается кровоснабжение почек, головного мозга, сердца и быстро снижается их функция.

Непосредственной причиной развития синдрома злокачественной АГ является, вероятно, выраженная активация почечно-надпочечниковой РААС, развивающаяся на фоне артериолонефросклероза (первично сморщенной почки). В крови больных с синдромом злокачественной АГ обычно обнаруживают повышенную концентрацию альдостерона.

Клинические проявления синдрома злокачественной АГ обусловлены значительным повышением АД, нарушением перфузии и функционального состояния головного мозга, сердца, почек, органа зрения и других внутренних органов. Наиболее характерны следующие клинические симптомы.

1. АД значительно повышено (диастолическое АД выше 130–140 мм рт. ст.) и плохо поддается медикаментозной коррекции.

2. Отмечаются почти постоянные интенсивные головные боли, головокружение, тошнота, рвота и др. признаки гипертонической энцефалопатии (см. выше).

3. Быстро прогрессируют нарушения зрения вплоть до полной слепоты (при офтальмоскопии определяется гипертоническая ретинопатия III–IV степени с микротромбозами, кровоизлияниями в сетчатку, отеком диска зрительного нерва, отслойкой сетчатки).

4. Выявляются признаки выраженной эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ с увеличением массы миокарда и дилатацией ЛЖ (по данным ЭхоКГ).

5. Прогрессируют признаки левожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности.

6. Быстро нарастают клинические симптомы ХПН с азотемией сыворотки выше 200 ммоль/л.

Прогноз синдрома злокачественной АГ чрезвычайно серьезен. При отсутствии адекватного лечения в течение 1 года умирает около 70–80% больных. Наиболее частой причиной смерти является геморрагический инсульт, ХПН, ХСН и расслаивающая аневризма аорты. Активное современное лечение позволяет снизить в несколько раз летальность больных злокачественной АГ. В результате около половины больных выживают в течение 5 лет.

Запомните

Диагноз синдрома злокачественной АГ ставится на основании следующих клинических признаков: 1. Стойкое и неподдающееся медикаментозной коррекции повышение диастолического АД выше 130–140 мм рт. ст. 2. Признаки выраженной энцефалопатии с интенсивными головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой и другими общемозговыми симптомами. 3. Признаки гипертонической ретинопатии III–IV степени. 4. Выраженная эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ и клинические признаки левожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности. 5. Клинические и лабораторные признаки ХПН. Клиническая картина других осложнений ГБ описана в соответствующих главах руководства.

7.7. Формулирование диагноза

При формулировании диагноза эссенциальной АГ (гипертонической болезни) следует наиболее полно охарактеризовать все индивидуальные особенности течения заболевания, влияющие на прогноз и определяющие тактику лечения больного. При этом желательно придерживаться следующих рекомендаций (В.И. Маколкин).

1. Хотя оба термина — “эссенциальная АГ” и “гипертоническая болезнь” — равнозначны, в отечественной литературе чаще употребляют традиционный термин “гипертоническая болезнь”, который и следует использовать в практической деятельности.

2. Стадия заболевания (I, II, III) указывается в соответствии с современной классификацией ВОЗ, которая хорошо согласуется с классификацией ГБ, предложенной А.Л. Мясниковым.

3. В диагнозе обязательно указание конкретного поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ, ангиопатия глазного дна, гипертоническая энцефалопатия, поражение аорты, почек и т.п.).

4. В диагнозе обязательно следует отразить степень повышения АД, согласно классификации JNC-V1 (1996) и ВОЗ/МОГ (1999).

5. Следует также перечислить основные факторы риска ГБ, имеющиеся у больного (ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия и др.).

6. В заключение необходимо привести диагноз сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарный диабет и др.).

Несмотря на то что такая формулировка диагноза ГБ выглядит громоздкой, только такой подход позволяет составить достаточно точное и объективное представление о степени риска возникновения осложнений ГБ и соответственно объективно обосновать необходимость того или иного лечения больных.

7.8. Лечение

Основной целью лечения больных ГБ является максимальное снижение риска развития осложнений АГ и смертности больных. Это достигается путем длительной пожизненной терапии, направленной на:

снижение повышенного уровня АД до оптимальных значений;
“защиту” органов-мишеней, по меньшей мере предупреждающую их дальнейшее повреждение;
активное воздействие на неблагоприятные факторы риска, способствующие прогрессированию АГ и развитию ее осложнений (ожирение, гиперлипидемия, нарушения углеводного обмена, избыточное потребление соли, гиподинамия и т.п.).

Таким образом, достижение оптимального уровня АД — далеко не единственная цель, которую преследует врач, подбирая ту или иную терапию больному ГБ. По современным представлениям, тактика ведения больных ГБ должна разрабатываться с учетом степени индивидуального риска АГ, рассчитанного на основании оценки 4-х основных параметров (см. табл. 7.4):

исходного уровня АД;
наличия признаков поражения органов-мишеней;
наличия некоторых неблагоприятных факторов;
наличия сопутствующих заболеваний.

Методика стратификации степени риска АГ была описана выше. Ниже приведены общие принципы ведения больных ГБ, изложенные в рекомендациях ВОЗ/МОГ (1999).

1. Группа низкого риска (САД 140–159 и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.; нет факторов риска, нет поражений органов-мишеней; нет сопутствующих заболеваний): показано немедикаментозное лечение и наблюдение за больным в течение 6–12 мес.

2. Группа среднего риска (при САД 140–159 и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.; имеется 1–2 фактора риска, кроме сахарного диабета; нет поражений органов-мишеней, нет сопутствующих заболеваний): показано немедикаментозное лечение и наблюдение за больным в течение 3–6 мес.

3. Группа среднего риска (при САД 160–179 и/или ДАД 100–109 мм рт. ст.; имеется 1–2 фактора риска или они отсутствуют; нет поражений органов-мишеней, нет сопутствующих заболеваний): показано медикаментозное лечение.

4. Группы высокого и очень высокого риска (при наличии поражений органов-мишеней, сопутствующих заболеваний, сахарного диабета или более 3-х ФР, независимо от уровня АД): показано медикаментозное лечение.

5. При изолированной систолической АГ и САД і 160 мм рт. ст. медикаментозное лечение показано при наличии факторов риска (в том числе — возраст больше 65 лет) или поражений органов-мишеней или при наличии сопутствующих заболеваний, сахарного диабета.

Согласно приведенным рекомендациям ВОЗ/МОГ, лечение эссенциальной АГ (медикаментозное или/и немедикаментозное) следует проводить у всех больных, уровень АД у которых превышает 140/90 мм рт. ст. В одних случаях (низкий риск возникновения осложнений) вначале это может быть только немедикаментозная терапия, в других (средний, высокий и очень высокий риск) — ее сочетание с приемом индивидуально подобранных антигипертензивных лекарственных средств.

В полной мере это относится к лицам с так называемой “мягкой” АГ (исходный уровень АД 140–159/90–99 мм рт. ст.). Напомним, что число пациентов с “мягкой” АГ достигает 60–70% от общего числа больных ГБ. Поэтому достижение оптимального уровня АД у этой группы больных оказывает особенно большое влияние на снижение общего показателя сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности пациентов с ГБ.

Понятно, что чем выше исходный уровень АД, зарегистрированный до начала лечения, больше число имеющихся у больного неблагоприятных факторов риска и сопутствующих заболеваний, а также органных нарушений (гипертрофия ЛЖ, гипертоническая ретинопатия, гипертоническая энцефалопатия и т.д.), тем активнее должно проводиться лечение ГБ.

Следует подчеркнуть, что, в отличие от достаточно широко распространенного мнения, активная антигипертензивная терапия целесообразна также у пациентов пожилого и старческого возраста (при уровне АД > 140/90 мм рт. ст.), в том числе у больных с изолированной систолической АГ. В последние годы убедительно показано, что эффект антигипертензивной терапии у этих больных (снижение числа осложнений АГ и летальных исходов) оказывается даже более значительным, чем у пациентов молодого и среднего возраста и лиц с систоло-диастолической АГ.

Запомните Согласно рекомендациям ВОЗ и МОГ (1999), оптимальным уровнем, на котором следует поддерживать АД у больных ГБ, является:

АД = 130/85 мм рт. ст. — у лиц молодого и среднего возраста, а также у лиц, страдающих сахарным диабетом;

АД = 140/90 мм рт. ст. — у лиц пожилого возраста;

при изолированной систолической АГ систолическое АД не должно превышать 140 мм рт. ст.

2. Достижение более низкого уровня АД нецелесообразно, поскольку оно может способствовать, особенно у лиц, длительно страдающих ГБ, снижению перфузии жизненно важных органов и увеличению риска возникновения мозговых инсультов, стенокардии, ИМ и острой почечной недостаточности.

В нескольких крупномасштабных клинических исследованиях последних лет убедительно показано, что с помощью регулярной терапии современными антигипертензивными препаратами удается на 40–50% снизить летальность от мозгового инсульта и на 15% — от ИМ. Кроме того, поддержание АД на оптимальном уровне существенно улучшает качество жизни больных ГБ, их трудоспособность и физическую активность в быту.

7.8.1. Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение больных ГБ направлено, в первую очередь, на устранение или уменьшение действия некоторых модифицируемых факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания и развитию осложнений: снижение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли, алкоголя, отказ от курения, диетическая коррекция нарушений липидного и углеводного обменов, повышение физической активности и т.д. Эти мероприятия обязательны у каждого больного ГБ, независимо от уровня АД, количества факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Примерно у половины больных с мягкой АГ удается достичь оптимального уровня АД только с помощью немедикаментозной коррекции факторов риска. У лиц с более высоким уровнем АД немедикаментозное лечение, проводимое параллельно с приемом антигипертензивных препаратов, позволяет существенно снизить дозы лекарственных препаратов и уменьшить риск возникновения побочных эффектов этих лекарственных средств. Мало того, отказ от проведения немедикаментозных мероприятий, направленных на коррекцию основных факторов риска (модификацию образа жизни больного), является одной из наиболее частых причин рефрактерности больных к терапии антигипертензивными средствами.

Снижение избыточной массы тела (МТ) закономерно сопровождается уменьшением системного АД. Методика немедикаментозной коррекции ожирения подробно изложена в главе 4.

Коррекция гиперлипидемий предусматривает, прежде всего, снижение общей калорийности пищи в соответствии с индексом ИМТ (подробнее — см. главу 4) и ограничение простых углеводов и животных жиров. Целесообразно также исключить из пищевого рациона больных ГБ крепкий кофе, чай, шоколад, копчености, продукты, богатые холестерином. При необходимости можно использовать медикаментозную коррекцию гиперлипидемий (см. главу 4).

Ограничение потребления соли до 5–6 г в сутки приводит к небольшому снижению АД и способствует повышению чувствительности больных к антигипертензивной терапии. Более значительное ограничение NаCl показано в случаях обострения заболевания или развития осложнений ГБ (гипертонический криз, сердечная недостаточность, злокачественная АГ), а также больным с так называемой объемзависимой АГ.

Следует помнить, что чрезмерное длительное ограничение соли (ниже 2,0 г в сутки) может привести к гипонатриемии и компенсаторной активации РАС, что по понятным причинам может иметь неблагоприятные последствия. Кстати, такая же ситуация (гипонатриемия с активацией РАС) может возникнуть при передозировке некоторых диуретиков (см. ниже).

Повышение потребления калия и магния, наряду с ограничением поступления ионов Na+, способствует снижению АД. Больным рекомендуется употреблять в пищу больше фруктов, овощей, соков. Следует помнить, что калий содержится в таких продуктах, как печеный картофель, морская капуста, говядина, треска, овсяная крупа, персики, абрикосы, бананы, чернослив, фасоль, урюк, тыква, груши, апельсины и др.

В состав магниевой диеты входит фасоль, горох, орехи, соя, изюм, инжир, шиповник, пшеница, рожь, кукуруза, курага, овсяная и гречневая крупа, хлеб из муки грубого помола.

Калиево-магниевая диета способствует снижению повышенного АД, увеличению диуреза, оказывает положительное влияние на состояние коронарного и церебрального кровообращения, а также улучшает метаболические процессы в миокарде.

Ограничение потребления алкоголя. Алкоголь, как известно, способствует активации САС, повышению тонуса артерий и уровня АД. Регулярное потребление алкоголя более 30 мл в сутки значительно увеличивает риск мозгового инсульта, ИМ и снижает чувствительность к антигипертензивным препаратам. Поэтому больным ГБ следует настоятельно рекомендовать ограничить потребление алкоголя: у мужчин — до 30 мл абсолютного алкоголя в день (около 50–70 мл водки или коньяка или 150–200 мл сухого вина), а у женщин — до 15 мл в сутки (25–30 мл водки или коньяка или 75–100 мл сухого вина).

Интересно, что небольшие дозы алкоголя (менее 15–30 мл абсолютного алкоголя в сутки), не ухудшая прогноза АГ и ИБС, способствуют увеличению содержания в крови ЛВП, что следует расценивать как положительный факт.

Прекращение курения. Курение является одним из главных факторов риска АГ и ИБС. У курильщиков, страдающих ГБ, риск развития ИБС примерно на 50–60% выше, чем у некурящих больных. Поэтому прекращение курения следует расценивать как обязательное условие достижения положительного эффекта лечения (имеется в виду не только достижение оптимальных цифр АД, но и снижение заболеваемости ИМ, мозговым инсультом и развития внезапной сердечной смерти).

Увеличение физической активности. Регулярные физические тренировки в целом оказывают благоприятное влияние на течение ГБ. Они позволяют контролировать МТ, повышают адаптационные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предотвращая чрезмерную активацию САС, увеличение сердечного выброса и ОПСС в ответ на обычные стрессовые ситуации. В результате снижается не только уровень АД, но и риск развития осложнений АГ.

Показаны умеренные динамические физические нагрузки, не связанные со статическим напряжением (подъем тяжестей) или чрезмерным психоэмоциональным возбуждением (например, участие в спортивных соревнованиях). Целесообразно постепенное медленное наращивание объема физических нагрузок, желательно под контролем основных гемодинамических показателей (ЧСС, системное АД и др.). Продолжительность физической нагрузки в большинстве случаев не должна превышать 30–60 мин 2–3 раза в неделю. Оптимальным является участие больных ГБ в занятиях, организуемых в специальных реабилитационных центрах, которые могут обеспечить должный врачебный контроль за состоянием пациентов и индивидуальный подбор наиболее приемлемой тренировочной программы.

Следует помнить, что при выборе вида, характера и объема физических нагрузок необходимо учитывать возможные противопоказания и ограничения, связанные, в частности, с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней и с наличием сопутствующих заболеваний: ИБС, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, перенесенный в прошлом ИМ или мозговой инсульт, наличие тяжелой гипертонической ретинопатии, нефроангиосклероза и т.п. Например, у больных ИБС перед назначением физических тренировок целесообразно более детальное обследование, включающее пробу с дозированной физической нагрузкой.

Помимо перечисленных способов немедикаментозного лечения больных ГБ, в ряде случаев могут использоваться методы рациональной психотерапии, мышечной релаксации, аутогенных тренировок, иглорефлексотерапия, массаж, физиотерапевтическое лечение, фитотерапия, лазеролечение и др.

Запомните

Программа немедикаментозного лечения больных ГБ должна включать:

уменьшение избыточной МТ;
коррекцию гиперлипидемий;
ограничение потребления поваренной соли;
диету с богатым содержанием ионов калия и магния;
ограничение потребления алкоголя;
прекращение курения;
увеличение физической активности.

7.8.2. Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия назначается больным ГБ с учетом стадии заболевания, уровня АД, наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний, а также поражения органов-мишеней. Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность больных к определенной группе риска развития осложнений АГ, а не только степень повышения АД.

Начинать медикаментозную терапию следует при любом исходном уровне АД, превышающем 140/90 мм рт. ст., если больные отнесены к группе высокого и очень высокого риска (см. табл. 7.4). У пациентов, относящихся к группе низкого риска, медикаментозная терапия показана при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения на протяжении 6–12 мес.

В группе среднего риска антигипертензивные лекарственные средства назначаются либо сразу (при сравнительно высоком уровне АД — 160–170/100–109 мм рт. ст.), либо после 3–6 месячной безуспешной попытки немедикаментозного лечения (при относительно небольшом повышении АД — 140–159/90–99 мм рт. ст.).

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ (1999) и JNC — VI (1997), основные принципы медикаментозной терапии больных ГБ можно сформулировать следующим образом:

1. Начинать медикаментозное лечение следует с минимальных доз любого класса антигипертензивных препаратов, постепенно увеличивая дозу до достижения хорошего терапевтического эффекта.

2. Выбор лекарственного средства должен быть патофизиологически обоснован; антигипертензивный препарат должен обеспечивать стабильный эффект в течение суток и хорошо переноситься больным.

3. Наиболее целесообразно использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие с более интенсивной защитой органов-мишеней, а также значительно удобнее для пациентов.

4. При малой эффективности монотерапии целесообразно использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального антигипертензивного действия и минимальных побочных эффектов.

5. Следует ориентировать больного на длительный (практически пожизненный) прием лекарственных средств с целью поддержания оптимального уровня АД и предотвращения осложнений АГ.

В настоящее время в клинической практике используется большое количество антигипертензивных лекарственных средств. Они могут быть условно разделены на несколько групп:

1. β-адреноблокаторы.

2. Диуретики (сальуретики).

3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).

4. Ингибиторы АПФ.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

6. Прямые вазодилататоры.

7. α-адреноблокаторы.

8. α₂-агонисты центрального действия и другие.

Первые 4 группы препаратов в настоящее время считаются основными антигипертензивными лекарственными средствами и широко используются для лечения больных ГБ.

β-адреноблокаторы

β-адреноблокаторы более 30 лет с успехом используются для лечения ГБ. Благодаря своей уникальной способности конкурентно связываться с β₁- и β₂-адренорецепторами различных органов и тканей, они блокируют взаимодействие рецепторов с катехоламинами, предотвращая многие нежелательные эффекты последних, в частности, чрезмерную активацию САС и РААС.

Общие механизмы действия β-адреноблокаторов и их клиническое применение при ИБС и сердечной недостаточности были подробно изложены в главах 2 и 3. Напомним, что основными клинически значимыми эффектами β-адреноблокаторов являются:

отрицательный хронотропный эффект (уменьшение ЧСС);
отрицательное инотропное действие (уменьшение сократимости);
отрицательный дромотропный эффект (замедление проводимости по АВ-соединению;
снижение активности САС и РААС;
антиангинальный и антиишемический эффекты;
антигипертензивный и гипотензивный эффекты.

Механизм антигипертензивного действия β-адреноблокаторов обусловлен несколькими эффектами данных препаратов.

1. β-адреноблокаторы устраняют симпатические влияния на сердце, способствуя снижению сердечного выброса, прежде всего, за счет уменьшения ЧСС (отрицательное хронотропное действие) и, в меньшей степени, за счет снижения сократимости миокарда. Характерно, что чем выше исходный уровень симпатикотонии, тем значительнее этот эффект β-адреноблокаторов. Поэтому их использование целесообразно, прежде всего, при гиперкинетическом типе кровообращения у больных эссенциальной АГ.

Интересно, что в покое снижение ЧСС и сердечного выброса не столь заметно, как при действии гипертензиногенных стимулов, например, физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Иными словами, во время стрессовых ситуаций уровень АД на фоне приема β-адреноблокаторов возрастает не столь значительно, как до начала лечения.

2. β-адреноблокаторы, даже в небольших дозах, подавляют секрецию ренина почками за счет блокады β-адренорецепторов ЮГА почек. В результате снижается активность РААС, в частности уменьшаются известные эффекты АII (вазоконстрикция) и альдостерона (задержка Nа⁺ и воды и увеличение ОЦК), ведущие, как известно, к увеличению системного АД. Поэтому β-адреноблокаторы более эффективны у больных с гипер- и норморениновым вариантами АГ, тогда как у пациентов с низкорениновой (объемзависимой) АГ они оказываются менее эффективными.

Следует помнить, что после однократного приема пропранолола активность ренина вначале быстро уменьшается, но через 24–30 ч, когда пропранолол уже не определяется в крови, активность ренина возрастает в 1,5–2 раза по сравнению с исходным уровнем. Эту важную особенность реакции РААС на кратковременное искусственное подавление активности ренина следует учитывать при назначении β-адреноблокаторов больным АГ, добиваясь регулярного приема препарата и не допуская его резкой отмены, что может явиться причиной “рикошетного” подъема АД.

3. Длительное применение β-адреноблокаторов восстанавливает нарушенную чувствительность барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса и тем самым способствует нормальной рефлекторной регуляции АД.

4. Под влиянием неселективных β-адреноблокаторов происходит блокада пресинаптических β₂-адренорецепторов, которые, в отличие от β₂-адренорецепторов клеточной мембраны, способствуют образованию в синапсах адренергических нервов норадреналина и, соответственно, сужению гладкомышечных клеток.

5. Кардиоселективные β₁-адреноблокаторы, не оказывающие влияния на функцию β₂-адренорецепторов, обладают дополнительными свойствами, которые усиливают их вазодилатирующий эффект. Напомним, что неселективные β-адреноблокаторы, препятствующие взаимодействию с адреналином и норадреналином как β₁, так и β₂-адренорецепторов, ведут к потере важных свойств, которыми обладают β₂-адренорецепторы гладкомышечных клеток, в частности, свойства расширения артериол и вен. Поэтому, как было показано выше, при назначении неселективных β-адреноблокаторов происходит повышение тонуса сосудов, возрастает ОПСС. Это может сопровождаться характерным для неселективных β-адреноблокаторов нарушением периферического кровообращения в сосудах нижних конечностей, печени, почек.

Кардиоселективные β₁-адреноблокаторы по понятным причинам лишены этих побочных эффектов.

6. β-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА) (оксипренолол, пиндолол, ацетобутол и др.) обладают способностью стимулировать β₂-адренорецепторы и тем самым способствуют расширению периферических артериол.

7. β-адреноблокаторы 3-го поколения (карведилол, лабетолол и др.), наряду с β-адренорецепторами, дополнительно блокируют еще и α-адренорецепторы, устраняя тем самым сосудосуживающие эффекты стимуляции α-адренорецепторов. Вазодилатирующий эффект кардиоселективного β-адреноблокатора небивaлола обусловлен способностью этого препарата восстанавливать синтез оксида азота (NО).

Описывая механизмы положительного действия β-адреноблокаторов при ГБ, следует упомянуть также, что при длительном применении эти лекарственные средства нормализуют диастолическую функцию ЛЖ, которая нарушается, как известно, в связи с наличием выраженной гипертрофии сердечной мышцы.

Запомните

1. Антигипертензивное действие β-адреноблокаторов обусловлено, главным образом, тремя основными механизмами:

устранением симпатических влияний на сердце, что проявляется уменьшением ЧСС и МО (блокада β₁-адренорецепторов кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца);

блокадой β₁-адренорецепторов клеток ЮГА почек и подавлением секреции ренина и активности РААС;

восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты и синокаротидной зоны.

2. Кардиоселективные β₁-адреноблокаторы, кроме того, не нарушают функционирование β₂-адренорецепторов, естественная стимуляция которых катехоламинами вызывает расширение артериол и снижение ОПСС.

3. β-адреноблокаторы с ВСА, наряду с блокадой β₁-адренорецепторов, дополнительно стимулируют β₂-адренорецепторы, способствуя активному уменьшению тонуса резистивных сосудов.

4. β-адреноблокаторы 3-го поколения обеспечивают отчетливый вазодилатирующий эффект и снижение АД за счет дополнительной блокады α-адренорецепторов (карведилол, лабетолол) или восстановления синтеза NО (небивaлол).

Показания. Наиболее общими показаниями для применения β-адреноблокаторов у больных эссенциальной АГ являются:

1. АГ гиперкинетического и эукинетического типов (синусовая тахикардия, высокий СИ и другие признаки).

2. Гиперрениновый вариант АГ.

3. Сочетание АГ с ИБС (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз).

4. Сочетание АГ с тахиаритмиями.

5. Сочетание АГ с экстрасистолией и высоким риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.

Дополнительными показаниями к применению β-адреноблокаторов при эссенциальной АГ являются перечисленные ниже сопутствующие заболевания:

гипертиреоз;
глаукома;
алкогольная и наркоманическая абстиненция;
мигрень;
пролабирование митрального клапана;
гипертрофическая кардиомиопатия и субаортальный стеноз и др.

В настоящее время в клинической практике для лечения больных АГ используются более 30 препаратов, относящихся к классу β-адреноблокаторов. Они существенно отличаются друг от друга по своим фармакологическим свойствам: кардиоселективностью, наличием или отсутствием ВСА, растворимостью в жирах или воде, характеру метаболизма и путям выведения из организма.

Выбор β-адреноблокатора зависит от конкретной клинической ситуации и индивидуальной переносимости препарата. Учитывая побочные эффекты β-адреноблокаторов и противопоказания к их назначению, подробно изложенные в главе 2, можно сформулировать некоторые принципы терапии β-адреноблокаторами.

1. Лечение больных эссенциальной АГ β-адреноблокаторами должно быть длительным (в большинстве случаев — пожизненным), в связи с чем выбранный препарат должен отличаться достаточной эффективностью и, по-возможности, не оказывать неблагоприятных воздействий на АВ-проводимость, углеводный, липидный обмены и гемодинамику. Лечение начинают с малых доз препарата и при хорошей переносимости постепенно увеличивают дозу каждые несколько дней до достижения желаемого эффекта.

2. Желательно использовать препарат с более продолжительным действием (преимущественно водорастворимые β-адреноблокаторы), что дает возможность принимать его 1 раз в сутки (атенолол, надолол, бисопролол, бетаксолол и др.).

3. В большинстве случаев целесообразно назначение кардиоселективных β₁-адреноблокаторов, которые по сравнению с неселективными β-адреноблокаторами более безопасны при длительном применении, почти не вызывают нарушения периферического кровообращения (похолодания конечностей, быстрой мышечной утомляемости, перемежающейся хромоты, синдрома Рейно и др.), углеводного обмена, меньше влияют на липидный обмен и могут использоваться у больных с сопутствующими необструктивными заболеваниями легких.

4. При исходной склонности больных АГ к брадикардии целесообразно использовать препараты с ВСА (пиндолол, ацебутолол, лабетолол, окспренолол и др.), которые в покое не вызывают столь значительного снижения ЧСС и меньше влияют на АВ-проводимость за счет частичной стимуляции β₂-адренорецепторов. По той же причине эти препараты меньше влияют на липидный и углеводный обмен и приводят к небольшому снижению ОПСС.

5. При нарушении функции печени желательно назначение преимущественно гидрофильных (водорастворимых) β-адреноблокаторов (атенолол, ацебутолол, бисопролол), которые выводятся из организма почками. У больных с сопутствующей ХПН желательно использовать преимущественно жирорастворимые препараты (пиндолол, лабетолол, тимолол, метопролол, бетаксолол, талинолол и др.) или по крайней мере в 2 раза уменьшать суточную дозу гидрофильных β-адреноблокаторов.

6. При выраженной АГ и у пациентов с сопутствующим периферическим атеросклерозом предпочтительно использование β-адреноблокаторов с дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол, лабетолол, небивалол).

7. У курильщиков дозы жирорастворимых β-адреноблокаторов должны быть увеличены, поскольку курение сопровождается увеличением активности некоторых ферментных систем печени, участвующих в метаболизме и элиминации этих препаратов. Гидрофильные β-адреноблокаторы могут использоваться в обычных дозировках.

8. Синдром отмены. При необходимости отмены β-адреноблокаторов следует постепенно, в течение 1–2 недель, уменьшать дозу препарата. При резком прекращении приема этих лекарственных средств развивается синдром отмены, который проявляется подъемом АД, возникновением аритмии, стенокардии, ИМ и даже внезапной сердечной смерти. Одной из причин синдрома отмены считают значительное увеличение числа функционирующих β-адренорецепторов, быстро развивающееся на фоне лечения β-адреноблокаторами. Следует помнить, что β-адреноблокаторы с ВСА не вызывают синдрома отмены.

9. При гипертонических кризах применение β-дреноблокаторов нецелесообразно. Это объясняется тем, что при кризах, как правило, наблюдается выраженная симпатическая стимуляция a-адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов. В этих условиях блокада β-адренорецепторов, являющихся естественными антагонистами α-адренорецепторов, может привести к еще большему преобладанию эффектов последних, т.е. к генерализованному сосудистому спазму и повышению АД.

В табл. 7.6 представлены некоторые важнейшие характеристики наиболее часто применяемых для лечения больных ГБ β-адреноблокаторов.

Таблица 7.6

Суточные дозы, кратность приема и некоторые характеристики β-адреноблокаторов, используемых для лечения больных ГБ

Название	Фирменное название	Дозы, мг в сутки		Кратность приема в сутки		Наличие ВСА		Растворимость
		начальные	последующие
Неселективные b-адреноблокаторы
Пропранолол	Анаприлин Индерал Обзидан	20–80	80–320		3–4				Ж
Надолол	Коргард	20–40	40–160		1				В
Тимолол	Нормабел	10	5–20		2				Ж
Пиндолол	Вискен	10	5–15		2–4		Имеется		Ж/В
Окспренолол	Тразикор	80–160	240–400		3–4		Имеется		Ж
Соталол	Юзотол	80	160–240		1–2				В
Кардиоселективные b-адреноблокаторы
Атенолол	Тенормин Тенолол	25	50–100		1				В
Метопролол	Беталок Спесикор	50	50–200		2–3				Ж
Ацебутолол	Сектраль	100	100–400		2		Имеется
Талинолол	Корданум	100–150	150–300		1–2				Ж
Бетаксолол	Локрен	10	20–30		1				Ж
b-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами
Лабетолол	Трандейт	100–200	400–800		2		Имеется		Ж
Карведилол	Дилатренд	12,5	25–50		2
Небиволол	Небилет	2,5–5	5		1

Противопоказания против применения β-адреноблокаторов подробно изложены в главах 2, 3, 5. Коротко напомним, что β-адреноблокаторы противопоказаны в следующих клинических ситуациях:

 обструктивные заболевания легких (возможный бронхоспазм);

 беременность (возможность возникновения брадикардии и гипоксемии плода);

 обструктивные заболевания сосудов;

 АВ-блокада II–III степени;

 синдром слабости синусового узла;

 синусовая брадикардия;

 острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок);

 тяжелая хроническая сердечная недостаточность;

 сахарный диабет I типа* (для некардиоселективных β-адреноблокаторов без ВСА) — увеличивается риск возникновения гипогликемической комы в связи с трудностью клинического распознавания гипогликемии (отсутствуют такие ее признаки, как тахикардия и тремор);

 дислипидемия (для некардиоселективных b-адреноблокаторов без ВСА)*;

 заболевания периферических сосудов (перемежающаяся хромота, синдром Рейно)*;

 психическая депрессия (особенно — пропранолол и другие жирорастворимые препараты и β-адреноблокаторы с ВСА)*;

 спортсмены и физически активные пациенты*.

Следует обратить внимание, что некоторые из этих противопоказаний не являются абсолютными (помечено *) и допускают осторожное применение некоторых современных β-адреноблокаторов. В клинической практике β-адреноблокаторы часто сочетают с приемом диуретиков, что позволяет повысить эффективность антигипертензивного лечения.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) — это группа неоднородных органических соединений, наиболее характерным свойством которых является частичное ограничение поступления ионов Са²⁺ в клетку через медленные кальциевые каналы. Строго говоря, эти лекарственные средства не являются ни “блокаторами” кальциевых каналов, ни тем более “антагонистами” ионов кальция, изменяя лишь длительность раскрытия кальциевых каналов. Тем не менее за ними закрепились эти исторически сложившиеся названия (А. Flekenstein, 1971).

Первым соединением данной большой группы лекарственных средств был верапамил, являющийся производным хорошо известного папаверина и синтезированный в 1962 г. Другие представители этой группы синтезированы в 1969 г. (нифедипин) и в 1971 г. (дилтиазем).

Согласно современной классификации, предложенной в 1996 г. В. Nаuler, все антагонисты кальция делятся на 3 группы (табл. 7.7).

1. Производные дигидропиридинов (нифедипин и др.).

2. Производные бензотиазепинов (дилтиазем).

3. Производные фенилалкиламинов (верапамил).

Блокаторы медленных кальциевых каналов ограничивают поступление ионов Са²⁺ в клетку, снижая тем самым превращение энергии фосфатов в механическую работу. В результате способность мышечного волокна развивать механическое напряжение уменьшается. Вследствие ограничения поступления ионов кальция в клетку развиваются 3 основных эффекта, в большей или меньшей степени свойственных всем трем группам антагонистов кальция:

снижение сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект);
уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артерий (вазодилатирующий эффект);
изменение формирования потенциала действия (электрофизиологический эффект).

Кроме того, блокирование поступления Са²⁺ в тромбоциты способствует уменьшению их агрегации. Антагонисты кальция активно влияют на коронарное и мозговое кровообращение, а также снижают давление в легочной артерии.

Запомните

1. Производные дигидропиридинов (нифедипин и др.) отличаются более выраженным вазодилатирующим эффектом и значительно меньше влияют на сократимость миокарда и проводящую систему сердца. 2. Производные фенилалкиламинов (верапамил), прежде всего, снижают автоматизм СА-узла и проводимость по АВ-соединению, одновременно уменьшая сократимость миокарда (отрицательный инотропный эффект) и потребление им кислорода. 3. Производные бензотиазепинов (дилтиазем) почти одинаково влияют как на сосудистый тонус (вазодилатация), так и на сократимость миокарда, автоматизм СА-узла и АВ-проводимость.

Эти особенности блокаторов медленных кальциевых каналов используются для дифференцированного их назначения больным с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы: при ИБС более целесообразно применение верапамила и дилтиазема, больше влияющих на функциональное состояние кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца, а при АГ — производных дигидропиридинов (нифедипина и др.), обладающих, прежде всего, отчетливым вазодилатирующим эффектом.

Важной особенностью нифедипина — первого представителя подгруппы дигидропиридинов — является его непрямое действие на САС. Как известно, любая вазодилатация, вызванная приемом лекарственного средства или возникающая под действием других физических агентов, сопровождается значительной рефлекторной активацией САС. Причем степень такой симпатической активации зависит, прежде всего, от скорости развития вазодилатации, например, после применения антагонистов кальция. Прием производных нифедипина (коринфара, адалата, кордафена, кордипина, кордафлекса и др.), отличающихся сравнительно непродолжительным (около 4–6 ч), но быстро наступающим вазодилатирующим эффектом, сопровождается заметной тахикардией и увеличением содержания катехоламинов в крови. Это полностью нивелирует слабый отрицательный инотропный и электрофизиологический эффекты. Сократимость миокарда на фоне лечения нифедипином не только не уменьшается, но даже несколько возрастает. Естественно, это ослабляет антигипертензивный и антиангинальный эффекты нифедипина и при длительном приеме препарата может иметь другие отрицательные последствия, в частности замедление регрессии гипертрофии ЛЖ на фоне снижения АД, повышение инсулинорезистентности и т.п.

Производные дигидропиридинового ряда второго поколения, отличающиеся более медленным развитием вазодилатирующего эффекта и большей продолжительностью антигипертензивного действия, характеризуются меньшей степенью симпатической активации и поэтому более предпочтительны при длительном лечении больных АГ и ИБС.

Наконец, амлодипин (норваск), который Т. Тоyо-Оkа и В. Nаuler относят к дигидропиридинам третьего поколения, обладает уникальными фармакокинетическими свойствами, в частности высокой биодоступностью при пероральном применении, большой длительностью действия и плотностью связи с рецепторами кальциевых каналов. Амлодипин вызывает лишь минимальное повышение активности САС, его прием практически не сопровождается увеличением ЧСС.

Верапамил и дилтиазем также могут использоваться для лечения больных АГ, особенно при сочетании с сопутствующей ИБС и нарушениями сердечного ритма (синусовая тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия и др.).

Основные механизмы антигипертензивного действия блокаторов медленных кальциевых каналов можно представить следующим образом.

1. Снижение тонуса артериол и уменьшение ОПСС (основной вазодилатирующий эффект).

2. Мягкий натрийуретический эффект (уменьшение реабсорбции Nа⁺ в почечных канальцах), развивающийся в результате снижения чувствительности рецепторов надпочечников к ангиотензину II и уменьшения образования альдостерона.

3. Некоторое увеличение почечного кровотока за счет преимущественного расширения приносящих (афферентных) артериол почечных клубочков.

4. Уменьшение чувствительности мышечных клеток, в которых снижается концентрация ионов Са²⁺, к воздействию различных трофических факторов, приводящих к развитию гипертрофии миокарда и гладкомышечных клеток артерий (L. Hansson, 1995).

5. Уменьшение агрегации тромбоцитов и продукции трмбоксана, что также усиливает вазодилатирующий эффект.

6. Снижение под действием верапамила и дилтиазема потребления миокардом кислорода за счет отрицательного инотропного действия этих препаратов.

Показания. Блокаторы медленных кальциевых каналов в настоящее время широко используются для лечения больных эссенциальной АГ. Являясь высокоэффективными лекарственными средствами, они обладают некоторыми преимуществами перед другими антигипертензивными препаратами:

не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен;
не изменяют электролитный баланс;
не увеличивают толерантность к углеводам;
не ухудшают бронхиальную проходимость;
не ухудшают периферическое кровообращение (в том числе кровоток в скелетных мышцах) и, соответственно, не снижают работоспособности больных и могут использоваться у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей;
не повышают содержание в крови мочевой кислоты.

Нифедипин и другие дигидропиридины более эффективны у больных АГ с гипокинетическим типом кровообращения и при низкорениновой форме АГ, в том числе у пожилых больных. В противоположность этому, верапамил и дилтиазем в связи с наличием у них отрицательного инотропного эффекта, предпочтительны при нормо- и гиперкинетическом типах кровообращения и высокорениновой форме АГ, что чаще встречается у сравнительно молодых больных ГБ.

Поскольку антагонисты кальция улучшают коронарное и церебральное кровообращение, их применение показано также при сочетании АГ с цереброваскулярной недостаточностью и ИБС, особенно вазоспастической стенокардией.

Наконец, благоприятное влияние блокаторов медленных кальциевых каналов на почечный кровоток и натрийурез допускает применение этих препаратов при снижении функции почек и нефроангиосклерозе.

Запомните

Применение блокаторов медленных кальциевых каналов при эссенциальной АГ показано при следующих клинических ситуациях. 1. Сочетание АГ с ИБС (стенокардия напряжения и вазоспастическая стенокардия). 2. АГ у пожилых (при наличии гипокинетического типа кровообращения или низкорениновой форме АГ); в этих случаях показано применение нифедипина и других дигидропиридинов. 3. АГ у больных молодого и среднего возраста (при наличии гиперкинетического синдрома и нормо- или гиперрениновой форме АГ); в этих случаях больше показано применение верапамила и дилтиазема. 4. Сочетание АГ с цереброваскулярной недостаточностью. 5. Сочетание АГ с хроническими обструктивными заболеваниями легких. 6. Сочетание АГ с гиперлипидемиями. 7. Сочетание АГ с сахарным диабетом, в том числе с диабетической нефропатией. 8. Сочетание АГ с заболеваниями почек, в том числе с нефроангиосклерозом и ХПН. 9. Сочетание АГ с некоторыми нарушениями сердечного ритма (верапамил и дилтиазем).

Следует отметить, что антагонисты кальция могут использоваться также для купирования гипертонических кризов (см. ниже).

Выбор препарата и методика лечения. Согласно современным представлениям, для длительного лечения АГ более безопасным и эффективным является использование пролонгированных форм лекарственных препаратов данной группы — антагонистов кальция III поколения, а также некоторых препаратов II поколения (амлодипин, нитрендипин, фелодипин, ретардные формы верапамила, дилтиазема и исрадипина). Эти препараты отличаются относительно медленным нарастанием концентрации в плазме крови, более длительным блокированием кальциевых каналов и, соответственно, меньшей рефлекторной активацией САС и лучшей переносимостью больными. Длительно действующие формы антагонистов кальция не требуют многоразового приема в течение дня и, следовательно, более удобны для многолетнего применения у больных АГ.

Кроме того, в последние годы появились сообщения о повышении риска развития ИМ и внезапной сердечной смерти у больных, длительно лечившихся короткодействующими антагонистами кальция — нифедипином, дилтиаземом и исрадипином (Psatu et al., 1995; S. Furberg et al., 1995). Хотя эти сообщения и не получили пока достоверного подтверждения, в 1996 г. были приняты рекомендации Института клинической кардиологии РКНПК МЗ РФ, в которых предлагается воздерживаться от длительного использования нифедипина короткого действия для лечения больных АГ и ИБС. Рекомендуется отдавать предпочтение дигидропиридинам второго и третьего поколений (амлодипин, фелодипин, лацидипин и др.) или назначать ретардные формы верапамила и дилтиазема. Короткодействующие формы нифедипина целесообразно использовать для купирования гипертонических кризов (см. ниже).

По той же причине рекомендовано отказаться от применения нифедипина при ИМ и хронической сердечной недостаточности, развившейся на фоне ИБС или дилатационной кардиомиопатии (ДКМП).

В табл. 7.7 представлены дозы и кратность приема блокаторов медленных кальциевых каналов, применяемых для лечения больных эссенциальной АГ.

Таблица 7.7

Дозы и кратность приема блокаторов медленных кальциевых каналов, используемых для лечения больных эссенциальной АГ

Название	Фирменное название	Суточные дозы, мг в сутки	Кратность приема в сутки
Дигидропиридиновые производные
Нифедипин*	Коринфар Кордафен Кордипин Кордафлекс Адалат	10–40	3
Нифедипин XL (пролонгированные формы)	Адалат-ретард Адалат SL Нифедипин SS Нифедипин GITS Прокардиа XL	40–80	1
Нитрендипин	Байпресс Унипресс	10–20	1
Амлодипин	Норваск	5–10	1
Фелодипин	Плендил	5–10	1
Исрадипин*	Ломир	5–10	2
Исрадипин ретард		5	1
Лацидипин	Лаципил	2–6	1
Производные бензодиазепинов
Дилтиазем*	Дилзем Кардил	180–360	3
Дилтиазем (пролонгированные формы)	Алтиазем РР	180–360	2
	Кардил-ретард	240	1–2
	Дилрен	300	1
Производные фенилалкиламинов
Верапамил*	Изоптин Финоптин	240–360	3
Верапамил (пролонгированные формы)	Финоптин-ретард	240–360	1–2
	Изоптин SR	240–480	1–2

* — не рекомендуются для длительного лечения больных ГБ

Противопоказания. Применение производных дигидропиридинов противопоказано в следующих случаях:

стеноз устья аорты;
гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);
нестабильная стенокардия;
острый инфаркт миокарда;
тяжелая хроническая сердечная недостаточность (NYHA III–IV).

Производные бензодиазепинов (дилтиазем и др.) и фенилалкиламина (верапамил) противопоказаны

при следующих заболеваниях и синдромах:

АВ-блокада II–III степени;
синусовая брадикардия;
синдром слабости синусового узла (СССУ);
хроническая сердечная недостаточность (NYHA III–IV);
мерцательная аритмия у больных с дополнительными путями проведения;
острый мозговой инсульт;
беременность (кроме амлодипина и верапамила).

Побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов связаны, прежде всего, с их основными свойствами, описанными выше: вазодилатирующим действием, отрицательным инотропным эффектом, угнетающим влиянием на проводящую систему сердца, рефлекторной активацией САС, некоторыми экстракардиальными воздействиями. Ниже перечислены наиболее распространенные из этих побочных эффектов.

1. Головокружение, головная боль, “приливы”, гиперемия кожи, внезапное покраснение лица чаще встречаются при лечении производными нифедипина. Они обусловлены преимущественно выраженной местной периферической вазодилатацией.

2. Синусовая тахикардия, как правило, возникает при лечении короткодействующим нифедипином и несколько реже — дилтиаземом.

3. Синусовая брадикардия развивается при лечении верапамилом (реже дилтиаземом).

4. Нарушения АВ-проводимости характерны для лечения верапамилом и в меньшей степени дилтиаземом.

5. При лечении антагонистами кальция (чаще нифедипином и его производными) часто развиваются достаточно выраженные отеки голеней и стоп, обусловленные не сердечной недостаточностью, а некоординированной вазодилатацией, нарушением местного кровообращения и увеличением проницаемости сосудистой стенки.

6. На фоне длительного лечения верапамилом у 1/3 больных развиваются запоры, связанные со снижением тонуса гладкой мускулатуры кишечника.

7. Назначение верапамила и дилтиазема у больных с признаками сердечной недостаточности может усугублять нарушение сократимости миокарда.

Блокаторы медленных кальциевых каналов II и III поколений существенно реже приводят к возникновению некоторых из описанных побочных эффектов.

Во время лечения верапамилом и дилтиаземом следует избегать нежелательного взаимодействия этих препаратов с β-адреноблокаторами в связи с возможным значительным снижением сократимости миокарда, нарушением функции СА-узла и АВ-проводимости. В то же время комбинация β-адреноблокаторов с дигидропиридиновыми производными достаточно эффективна и безопасна.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ — большая группа лекарственных средств, обладающих широким спектром действия на многочисленные механизмы функциональных и структурных изменений, происходящих при самых различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы на органном, клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Основными свойствами этих лекарственных средств являются:

ингибирование превращения неактивного АI в активное соединение АII, что обеспечивает уменьшение активности как почечно-надпочечниковой (гуморальной) РААС, так и тканевых РАС;
уменьшение скорости разрушения брадикинина.

Эти два свойства ингибиторов АПФ и определяют, в основном, их многочисленные положительные эффекты при лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, подробно изложенные в главе 2. Большинство из них служат основанием для использования ингибиторов АПФ при эссенциальной АГ:

системная вазодилатация артериол (уменьшение постнагрузки) и вен (уменьшение преднагрузки);
снижение альдостеронзависимой реабсорбции Nа⁺ и воды в дистальных канальцах почек;
снижение ангиотензинзависимой реабсорбции Nа⁺ в проксимальных канальцах почек;
уменьшение активности САС;
замедление прогрессирования и обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ и гипертрофии гладкомышечных клеток сосудистой стенки;
увеличение синтеза эндотелием релаксирующих факторов, в частности оксида азота (NО), влияющих на коронарный, церебральный и почечный кровоток.

Эти и некоторые другие механизмы обеспечивают не только возможность снижения повышенного АД у большинства больных ГБ, но и способствуют эффективной защите органов-мишеней, достоверному уменьшению числа осложнений АГ и смертности больных.

Показания. Лечение ингибиторами АПФ показано у большинства больных ГБ независимо от стадии болезни, наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний. Наиболее общими показаниями для преимущественного использования именно этих лекарственных средств в качестве монотерапии являются:

1. Сочетание АГ с клиническими признаками сердечной недостаточности.

2. Сочетание АГ с объективными инструментальными признаками левожелудочковой дисфункции (независимо от клинических проявлений).

3. Сочетание АГ с ИБС, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом.

4. Сочетание АГ с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

5. Сочетание АГ с дислипидемией.

6. Сочетание АГ и сахарного диабета, в том числе с диабетической нефропатией.

7. Сочетание АГ с сопутствующими поражениями периферических сосудов.

Характерно, что ингибиторы АПФ оказываются эффективными не только при высокорениновой, но и при низкорениновой форме АГ. Ингибиторы АПФ эффективно предупреждают повреждение почек при АГ, приводя к преимущественному расслаблению выносящей артерии почечных клубочков и способствуя тем самым снижению клубочковой гипертензии и гиперперфузии, что может быть использовано при лечении больных с нефроангиосклерозом и диабетической нефропатией.

Методика лечения. При назначении ингибиторов АПФ больным эссенциальной АГ придерживаются принципов, подробно изложенных в главе 2. Напомним эти принципы.

1. Не менее чем за 24 ч до начала лечения ингибиторами АПФ отменяют диуретики.

2. Лечение начинают с минимальных суточных доз ингибиторов АПФ, постепенно повышая их с интервалом в 1,5–2 недели до достижения желаемого эффекта.

3. Не следует быстро наращивать дозу ингибиторов АПФ, так как со временем их антигипертензивное действие, как правило, нарастает, даже при применении малых доз препаратов.

4. Целесообразно применять ингибиторы АПФ с более длительным действием, так как при применении короткодействующих препаратов (каптоприл) резкие колебания АД в течение суток сопровождаются более частым развитием осложнений АГ и поражением органов-мишеней.

При почечной недостаточности начальная доза препарата должна быть уменьшена в 2 раза. Исключение составляет фозиноприл, который элиминируется главным образом в печени.

6. Для контроля за гемодинамическими эффектами ингибиторов АПФ желательно использовать методику суточного мониторирования АД.

В табл. 7.8 представлены суточные дозы, кратность приема и некоторые характеристики ингибиторов АПФ, используемых для лечения больных эссенциальной АГ.

Таблица 7.8

Суточные дозы, кратность приема и некоторые характеристики ингибиторов АПФ, используемых для лечения больных эссенциальной АГ

Название	Фирменное название	Дозы, мг в сутки		Кратность приема в сутки	Время максим. эффекта, ч	Прод-ть эффекта, ч
Название	Фирменное название	начальные	последующие	Кратность приема в сутки	Время максим. эффекта, ч	Прод-ть эффекта, ч
Каптоприл	Капотен, каптоприл	25–37,5	50–100	2–3	1	4–12
Эналаприл	Эналаприл Энап Энам Ренитек	5	10–40	1–2	6–8	24
Рамиприл	Тритаце	2,5	2,5–10	1	4–8	Более 24
Лизиноприл	Привинил Даприл Лизир Синоприл	5–10	10–40	1	4–6	Более 24
Периндоприл	Престариум	2	4–8	1	4–6	24
Фозиноприл	Моноприл	10	10–40	1	3–4	24

Побочные эффекты. Ингибиторы АПФ в большинстве случаев достаточно хорошо переносятся больными. Тем не менее, всегда следует помнить о возможных побочных эффектах, которые подробно были изложены в главе 2. Напомним, что при приеме ингибиторов АПФ наиболее часто могут развиваться следующие побочные явления:

артериальная гипотензия;
гиперкалиемия;
ангионевротический отек гортани;
ухудшение функции почек при исходной ХПН;
сухой кашель.

Противопоказания. Применение ингибиторов АПФ противопоказано при следующих состояниях:

индивидуальная непереносимость препаратов;
беременность;
двусторонний или выраженный односторонний стеноз почечной артерии;
выраженное снижение функции почек;
стеноз устья аорты;
митральный стеноз;
обструктивный вариант гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Наличие альтернативного пути образования АII с помощью тканевой химазы и других соединений, минуя основной путь трансформации АI в АII, контролируемый АПФ, объясняет, почему применение ингибиторов АПФ не может полностью блокировать образование АII. Это явилось основанием для создания группы соединений, блокирующих ангиотензиновые рецепторы клеточных мембран.

По понятным причинам гемодинамические эффекты, в том числе антигипертензивное действие блокаторов рецепторов ангиотензина II, напоминают таковые, свойственные ингибиторам АПФ. Следует подчеркнуть, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов не вызывают одного из побочных эффектов ингибиторов АПФ — сухого кашля, так как их прием не сопровождается значительным увеличением содержания брадикинина, ответственного за появление этого побочного эффекта.

Показания для использования блокаторов ангиотензиновых рецепторов те же, что и для ингибиторов АПФ. Кроме того, целесообразность назначения этих препаратов возникает при появлении сухого кашля у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ.

Первым представителем этой группы лекарственных средств явился лозартан. Показано, что по своей эффективности он не отличается от ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и β-адреноблокаторов и почти не дает серьезных побочных эффектов. Так, лозартан не вызывает кашля, свойственного ингибиторам АПФ, головокружения, головных болей, приливов, ощущения жара, характерных для антагонистов кальция и т.п.

Лозартан блокирует рецепторы АТ₁ коры надпочечников, в связи с чем снижается секреция надпочечниками альдостерона и увеличивается выделение почками Nа⁺ и воды. Лозартан повышает сердечный выброс, не уменьшает церебральный кровоток и может быть использован при диабетической нефропатии. Продолжительность его действия достигает 24 ч, что позволяет принимать лозартан 1 раз в сутки.

Лозартан противопоказан при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, стенозе устья аорты и ГКМП.

Диуретики

Диуретики широко применяются для лечения больных эссенциальной АГ. Хотя эти лекарственные средства обладают достаточно высокой эффективностью, их длительное применение у больных ГБ требует большой осторожности в связи со значительным количеством побочных эффектов. Наиболее существенными из них являются:

электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и др.);
рефлекторное увеличение активности ренина, повышение уровня АII и концентрации альдостерона в крови;
рефлекторная активация САС;
увеличение содержания в плазме мочевой кислоты;
нарушения липидного обмена (повышение общего ХС, ХС ЛНП, триглицеридов);
развитие инсулинорезистентности и повышение содержания глюкозы в крови.

Механизм антигипертензивного действия диуретиков определяется, в основном, их натрийуретическим и собственно диуретическим действием, что приводит к уменьшению ОЦК и величины преднагрузки. Кроме того, снижение содержания Nа⁺ в сосудистой стенке сопровождается уменьшением ее реактивности в ответ на любые прессорные стимулы, в том числе на действие катехоламинов. В результате снижается ОПСС и уровень АД.

Следует подчеркнуть, что уменьшение ОЦК на фоне применения диуретиков является, вероятно, главной причиной активации РААС и САС, ответственных, как известно, за прогрессирование ГБ и поражение органов-мишеней (гипертрофии ЛЖ, сердечной недостаточности, структурных изменений сосудов и т.п.).

Таким образом, положительный антигипертензивный эффект диуретиков практически всегда сочетается с увеличением риска возникновения нежелательных последствий их применения. Это ограничивает возможность длительного назначения диуретиков в качестве монотерапии АГ и заставляет использовать эти препараты в качестве дополнительных лекарственных средств, назначаемых вместе с ингибиторами АПФ или β-адреноблокаторами. Впрочем, существует и иная точка зрения на применение диуретиков при ГБ, которая нашла свое отражение в результатах некоторых клинических исследований последних лет (ТОМНS, J. Nеаtоn et al., 1993).

Наибольшее распространение в качестве антигипертензивных средств получили диуретики тиазидового ряда (см. главу 2) и нетиазидовые сульфонамиды: гидрохлортиазид (гипотиазид), хлорталидон (гигротон), клопамид (бринальдикс) и некоторые другие. Петлевые диуретики, практически не обладающие свойством снижать АД, используются, как правило, лишь эпизодически, например при гипертонических кризах, особенно при кризах, сопровождающихся левожелудочковой недостаточностью.

Следует подчеркнуть, что переносимость гипотиазида варьирует в очень широких пределах. В одних случаях больные хорошо переносят длительное лечение гипотиазидом в дозах 50–100 мг в сутки. Однако существует достаточно большая группа пациентов, у которых обычно рекомендуемые суточные дозы гипотиазида вызывают резкую слабость, недомогание, а при 2–3-х недельном ежедневном приеме препарата приводят к выраженной гипокалиемии и нарушениям сердечного ритма. В этих случаях обычно мало помогает назначение так называемой “калиевой” диеты или препаратов калия внутрь.

Поэтому в последние годы преобладает другой, более рациональный подход к применению диуретиков для длительного лечения больных эссенциальной АГ. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики назначают регулярно (ежедневно), но в малых дозах (например. 12,5–25 мг гипотиазида в сутки). Это позволяет в большинстве случаев минимизировать отрицательные эффекты, связанные с применением диуретиков и одновременно способствует снижению АД.

В рамках использования именно такой схемы лечения целесообразно применение многочисленных комплексных препаратов тиазидовых диуретиков с калийсберегающими, что предотвращает возникновение гипокалиемии и некоторых других осложнений лечения. Используются следующие комплексные препараты:

триампур — гидрохлортиазид 12,5 мг + триамтерен 25 мг;
диазид — гидрохлортиазид 25 мг + триамтерен 37,5 мг;
модуретик — гидрохлортиазид 50 мг + амилорид 5 мг и др.

Интерес представляют также другие комплексные препараты, в состав которых входит тиазидовый диуретик и β-адреноблокатор или ингибитор АПФ:

тенорик — атенолол 100 мг + хлортиазид 25 мг;
метопресс — метопролол тартрат 100 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;
вискальдикс — пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг;
капозид-25 и капозид-50 — препарат содержит по 25 или 50 мг каптоприла и гидрохлортиазида;
ко-ренитек — эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;
энап Н — эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг.

Такие комплексные препараты обычно хорошо переносятся, не вызывают описанных выше побочных эффектов, связанных с действием больших доз тиазидовых диуретиков. Кроме того, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ нивелируют некоторые отрицательные эффекты тиазидов (активация РААС и САС). С другой стороны, диуретики увеличивают антигипертензивный эффект β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.

Большой популярностью пользуется в последние годы сравнительно новый препарат, относящийся к группе нетиазидовых сульфонамидов, — индапамид (арифон). Препарат в большей степени, чем другие тиазидовые и тиазидоподобные диуретики, снижает ОПСС и уровень АД, не вызывая при этом электролитного дисбаланса, а также нарушений углеводного и липидного обменов. Доказана способность индапамида вызывать обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ. Арифон-ретард назначают 1 раз в сутки в дозе 2,5 мг.

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) используются, в основном, при неотложных состояниях, в том числе связанных с резким повышением АД (гипертонические кризы, левожелудочковая недостаточность, отек мозга).

Запомните

1. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики обладают высокой эффективностью в лечении больных АГ, однако их длительное применение требует осторожности в связи с большим количеством побочных эффектов (электролитных нарушений, рефлекторного увеличения активности РААС и САС, нарушений липидного и углеводного обменов). 2. Рациональный подход к применению тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков у больных эссенциальной АГ заключается в регулярном (ежедневном) назначении препаратов в малых дозах (12,5–25 мг гидрохлортиазида в сутки), а также в применении комплексных препаратов тиазидовых диуретиков с калийсберегающими. 3. Диуретики целесообразно назначать в качестве дополнительных лекарственных средств, усиливающих эффект β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Последние нивелируют некоторые отрицательные эффекты тиазидов и нетиазидовых сульфонамидов. 4. Петлевые диуретики используются в основном в ургентных случаях (гипертонический криз, отек легких, отек мозга и др.).

Таблица 7.9

Суточные дозы и противопоказания к использованию диуретиков для лечения больных эссенциальной артериальной гипертензией

Препараты	Дозы	Противопоказания
Тиазиды
Гидрохлортиазид (гипотиазид)	12,5–25 мг 1 р/сутки	Подагра СД (высокие дозы) Дислипидемия (высокие дозы) Гипокалиемия
Хлорталидон	12,5–25 мг 1 р/сутки
Диуретик с вазодилатирующими свойствами
Индапамид (арифон)	2,5 мг 1 р/сутки	Подагра Тяжелая печеночная недостаточность Гипокалиемия
К+-сберегающие диуретики
Спиронолактон (верошпирон, альдактон)	25–50 мг/сутки затем до 150 мг/сутки	Почечная недостаточность Анурия Гиперкалиемия
Амилорид	5–10 мг 1 р/сутки
Триамтерен	25–50 мг 1 р/сутки
Триампур композитум (гидрохлортиазид 12,5 мг + триамтерен 25 мг)	1–2 табл. 1 р/сутки	Почечная недостаточность Анурия Тяжелая печеночная недостаточность Гипокалиемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, не поддающиеся коррекции

Показания. Ниже приведены наиболее общие показания к использованию диуретиков для лечения больных ГБ:

1. Сочетание АГ с сердечной недостаточностью.

2. Пожилой возраст пациентов.

3. Изолированная систолическая АГ.

4. Объемзависимый гипорениновый вариант АГ (например, у женщин в пред- и климактерическом периодах).

5. Сочетание АГ и сахарного диабета (калийсберегающие, арифон, низкие дозы тиазидов).

6. Сочетание АГ и остеопороза (тиазиды).

В табл. 7.9 представлены суточные дозы наиболее распространенных диуретиков, используемых в лечении АГ, а также противопоказания к их использованию.

Дополнительные лекарственные средства

Блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и диуретики относятся к числу основных лекарственных средств, использующихся в настоящее время для лечения больных ГБ. В то же время следует помнить о существовании других, дополнительных, медикаментозных средств, также обладающих антигипертензивным действием, но в силу разных причин не применяемых в настоящее время в широкой клинической практике для длительного лечения больных АГ.

Блокаторы постсинаптических α₁-адренорецепторов. Механизм антигипертензивного действия этих веществ заключается в конкурентной селективной блокаде α₁-адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов. Это ограничивает избыточную катехоламиновую стимуляцию клеток и способствует, таким образом, значительной артериолярной и венозной вазодилатации, снижению ОПСС и АД. Селективность α₁-блокаторов сохраняет “свободными” пресинаптические α₂-адренорецепторы, воздействие на которые выделяющегося норадреналина по типу обратной связи тормозит продукцию норадреналина. Кроме того, дилатация вен сопровождается депонированием крови в емкостных сосудах, уменьшением притока крови к сердцу и величины преднагрузки.

Важным свойством α₁-адреноблокаторов является благоприятное действие их на липидный профиль (повышение содержания ЛВП и снижение ХС ЛНП и триглицеридов). Не влияют эти препараты и на углеводный обмен, что позволяет использовать их у больных сахарным диабетом.

Празозин (минипресс) в 60–70-е годы прошлого века достаточно широко использовался для лечения тяжелых форм АГ. По своей эффективности он не уступает β-адреноблокаторам, диуретикам, антагонистам кальция и ингибиторам АПФ. Максимальная концентрация в крови наступает через 2 ч после приема терапевтической дозы препарата (от 1 мг до 10 мг), действие сохраняется около 6–7 ч. Празозин рекомендуется принимать 2–3 раза в день.

В настоящее время препарат очень редко используется в клинической практике и практически не применяется у больных с мягкой и умеренной АГ из-за основного побочного эффекта — возможности тяжелых ортостатических реакций и снижения качества жизни больных (головокружение, обмороки, слабость, сонливость, сухость во рту и др.).

Доксазозин (кордулар) — это новый высокоспецифичный a₁-адреноблокатор. В отличие от празозина, доксазозин может приниматься 1 раз в сутки в дозе 1–4 мг. Доксазозин оказывает выраженное антигипертензивное действие и, кроме того, повышает чувствительность к инсулину и толерантность к нагрузкам углеводами, а также снижает агрегацию тромбоцитов, повышает фибринолитическую активность крови. Тем не менее, наличие выраженных побочных эффектов (ортостатические реакции, головокружения, головные боли, повышенная утомляемость, отеки ног, сердцебиение, сухость слизистых) не позволяет рекомендовать его для широкого клинического использования у больных с мягкой и умеренной АГ.

Антиадренергические препараты преимущественно центрального действия. Препараты, относящиеся к данной группе лекарственных средств, стимулируют имидазолиновые и α₂-адренорецепторы нейронов, расположенных в вентролатеральном отделе продолговатого мозга, которые, в свою очередь, оказывают тормозящее влияние на сосудодвигательный центр и тем самым снижают активность САС. В результате уменьшается центральный симпатический контроль за ОПСС и величиной сердечного выброса и развивается отчетливый антигипертензивный эффект.

Два препарата из этой группы — метилдопа (альдомет, допегит) и клонидин (клофелин, гемитон, катапрессан) были особенно популярны в 60–80-е годы прошлого столетия. Оба отличались достаточно хорошим антигипертензивным эффектом, однако из-за наличия большого количества побочных явлений полностью уступили свое место современным антигипертензивным препаратам. В настоящее время иногда используется клопамид (клофелин, гемитон), но только как “средство скорой помощи”, например при возникновении гипертонических кризов.

Гипотензивный эффект клопамида развивается уже через 30 мин после его приема внутрь, достигает максимума через 2–4 ч и продолжается около 8 ч. При внутривенном введении клопамида иногда вначале несколько повышается АД. Это объясняется кратковременной начальной стимуляцией периферических α₂-адренорецепторов. В дальнейшем преобладает центральное действие препарата.

Клопамид не снижает сердечного выброса и клубочковой фильтрации, подавляет образование ренина и альдостерона, но усиливает канальцевую реабсорбцию Nа⁺, что приводит к задержке Nа⁺ и воды и образованию периферических отеков. К другим побочным эффектам относится сухость во рту, носоглотке, нарушение аккомодации, угнетение перистальтики кишечника, запоры, угнетение функции СА-узла и АВ-проводимости, психическая депрессия, импотенция у мужчин. Во время приема клопамида нельзя употреблять алкоголь, так как возможно патологическое опьянение и непредвиденное изменение АД. При внезапном прекращении приема препарата развивается синдром отмены — резко повышается АД, появляется раздражительность, тахикардия, тремор, тошнота, головная боль (“гемитоновый криз”).

Метилдопа применяется в настоящее время почти исключительно при лечении АГ у беременных женщин.

Моксонидин. К числу современных антиадренергических средств центрального действия, во многом лишенных отрицательных свойств клонидина, относится недавно синтезированный моксонидин (цинт). В отличие от клонидина, он селективно стимулирует имидазолиновые рецепторы вентролатерального отдела продолговатого мозга, что обеспечивает выраженный антигипертензивный эффект, тогда как стимуляции центральных α₂-рецепторов, которая ответственна за побочные эффекты клонидина, практически не происходит. Снижение АД происходит также в результате угнетения моноксидином РААС за счет стимуляции имидазолиновых рецепторов почек.

Моноксидин может использоваться у пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом, дислипидемиями, ИБС, бронхиальной астмой. Длительность действия препарата достигает 24 ч, что обеспечивает эффективный контроль АД в течение суток.

Антиадренергические препараты преимущественно периферического действия. Эти препараты уменьшают содержание норадреналина в пресинаптических окончаниях симпатических нервов. По сути симпатолитический эффект обусловлен истощением запасов норадреналина в периферических нервных окончаниях. В результате снижается активность САС, уменьшаются ОПСС и сердечный выброс, нормализуется АД.

Первыми представителями периферических антиадренергических лекарственных средств явились резерпин (один из алкалоидов Rauvolfia serpentina) и гуанетидин (исмелин, изобарин, октадин), которые были предложены для лечения больных АГ в 50–60-е годы прошлого столетия. В настоящее время они практически не используются в клинической практике преимущественно из-за большой частоты побочных эффектов. Исключение составляет комбинированный препарат адельфан (резерпин + гидролазин + гидрохлортиазид), который до сих пор принимают некоторые больные преклонного возраста, которые в прошлом в течение многих лет использовали его для лечения ГБ. В этих случаях речь идет, как правило, о хорошей индивидуальной переносимости препарата и психологическом настрое больных на использование “старых, испытанных” и относительно дешевых лекарственных средств, когда-то помогавших им. В таких случаях иногда бывает очень сложно убедить больных в необходимости применения современных эффективных и безопасных лекарственных средств.

Следует помнить, что резерпинсодержащие препараты (в том числе адельфан) противопоказаны при синусовой брадикардии, АВ-блокадах, нестабильной стенокардии, ИМ, тяжелых поражениях почек, печени, при депрессивных состояниях, а также во время беременности. К числу наиболее значимых побочных эффектов периферических антиадренергических лекарственных средств относятся депрессии, сонливость, невозможность концентрировать внимание, сухость во рту, заложенность носа, брадикардия, острые язвы желудка и т.д.

Выбор лекарственных средств

Как уже неоднократно подчеркивалось, выбор лекарственных средств или их комбинаций для лечения больных ГБ определяется не только уровнем АД, но и степенью поражения органов-мишеней, наличием факторов риска и сопутствующих заболеваний.

На первом этапе медикаментозного лечения рекомендуется монотерапия препаратом, относящимся к одной из основных групп антигипертензивных лекарственных средств: β-адреноблокаторам, блокаторам медленных кальциевых каналов, ингибиторам АПФ и/или блокаторам ангиотензиновых рецепторов, диуретикам и α₁-адреноблокаторам. Препарат подбирается индивидуально с учетом противопоказаний к его назначению и побочных эффектов, в том числе влияния лекарственного средства на липидный, углеводный обмен, состояние церебрального, коронарного и почечного кровотока, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и т.д. Во всех случаях следует стремиться к назначению пролонгированных форм основных антигипертензивных препаратов, исходя из принципа: “один день — одна таблетка”.

Наиболее общие рекомендации по выбору лекарственного средства для лечения больных АГ представлены в табл. 7.10.

Таблица 7.10

Особенности медикаментозной терапии при некоторых клинических состояниях и сопутствующих заболеваниях

Сопутств. заболевания и клинические состояния

Рекомендуемые препараты

Препараты, применение которых нецелесообразно

ИБС (стенокардия, перенесен. ИМ)

· b-адреноблокаторы (контроль липидного профиля, функции ЛЖ)

· Верапамил, дилтиазем (при отсутствии выраженной дисфункции ЛЖ)

· Ингибиторы АПФ (особенно при дисфункции ЛЖ)

· Вазодилататоры

· Нитраты

· Короткодействующие блокаторы Са2+-каналов (увеличение риска серд.-сосудистых осложнений)

· Тиазиды (высокие дозы) (увеличение инсулинорезистентности, дислипидемия, электролитные нарушения)

Аритмии (синусовая брадикардия, СССУ)

· Ингибиторы АПФ

· Диуретики

· α-адреноблокаторы

· b-адреноблокаторы

· Верапамил, дилтиазем

· Клонидин

· Метилдопа

Аритмии (мерцание и трепетание предс, СВТК) без доп.путей проведения

· b-адреноблокаторы

· Верапамил

· Нифедипин

· Гидралазин

АВ-блокады

· Ингибиторы АПФ

· Диуретики

· α-адреноблокаторы

· b-адреноблокаторы

· Верапамил, дилтиазем

Хроническая СН

· Ингибиторы АПФ

· Диуретики

· Гидралазин + нитраты

· β-адреноблокаторы (с осторожностью, в индивидуально подобранных дозах). Предпочтительно при: постинфарктной СН, СН на фоне выраженной ГЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, на фоне ишемии или тахиаритмии

· β-адреноблокаторы, особенно неселективные (высокие дозы и при тяжелой СН)

· Блокаторы Са2+-каналов 1-го поколения (верапамил, дилтиазем, нифедипин) увеличивают риск осложнений

· Амлодипин, фелодипин — данные не уточнены (проводятся клинические испытания)

ГКМП

· β-адреноблокаторы

· Верапамил, дилтиазем

Возможно усугубление обструкции выносящего тракта ЛЖ при применении:

· Диуретиков (особенно в высоких дозах)

· Нитратов

· Ингибиторов АПФ

· α-адреноблокаторов

· Прямых вазодилататоров

· Блокаторов Са2+-каналов дигидропиридинового ряда

Заболевания периферических артерий

· Вазодилататоры

· Ингибиторы АПФ

· Блокаторы Са2+-каналов

· Возможно α-адреноблокаторы

· β-адреноблокаторы (особенно неселективные) — вазоконстрикция

Хронические обструктивные заболевания легких

· Ингибиторы АПФ

· Верапамил, дилтиазем, пролонгированные препараты дигидропиридинового ряда (с осторожностью)

· β-адреноблокаторы (в т.ч. кардиоселективные) (увеличение сопротивления дыхательных путей)

· При выраженной ДН блокаторы Са2+-каналов могут ухудшать оксигенацию крови (подавление гипоксической вазоконстрикции)

Аденома предстательной железы

· α-адреноблокаторы

Хроническая почечная недостаточность

· Ингибиторы АПФ (с осторожностью)

· Блокаторы Са2+-каналов

· α-адреноблокаторы

· Диуретики (петлевые)

· Лабетолол

· Тиазиды

· Калийсберегающие диуретики

· Арифон

Диабетическая нефропатия

· Ингибиторы АПФ

· Блокаторы Са2+-каналов

· α-адреноблокаторы

· Калийсберегающие диуретики

· β-адреноблокаторы

Сахарный диабет

· Ингибиторы АПФ

· Блокаторы Са2+-каналов

· α-адреноблокаторы

· Вазодилататоры

· Препараты центрального действия

· β-блокаторы с ВСА (индивидуально подобранные дозы, контроль инсулинорезистентности и дислипимдемии)

· Диуретики (арифон и спиронолактон)

· Тиазиды (высокие дозы)

· β-адреноблокаторы (особенно в высоких дозах и блокаторы без ВСА) — нарушение толерантности к углеводам, маскировка симптомов гипогликемии и увеличение ее продолжительности

Систолическая АГ у пожилых

· Диуретики (с осторожностью — контроль ОЦК, обмена липидов и углеводов)

· Блокаторы Са2+-каналов дигидропиридинового ряда пролонгированного действия

· Ингибиторы АПФ

· α-адреноблокаторы (ортостатическая гипотензия)

Остеопороз

· Тиазиды

Дислипидемия

· Ингибиторы АПФ

· α-адреноблокаторы

· Блокаторы Са2+-каналов

· Возможно применение β-блокаторов с ВСА

· Диуретики, преимущественно калийсберегающие

· Тиазиды (высокие дозы)

· β-адреноблокаторы, особенно без ВСА

Беременность

· Метилдопа

· Гидралазин

· β-адреноблокаторы (в III триместре)

· Лабетолол

· Ингибиторы АПФ (тератогенное действие)

· Ингибиторы рецепт. ангиотензина II (тератогенное действие)

· β-адреноблокаторы (в ранние сроки)

· Блокаторы Са2+-каналов

· α-адреноблокаторы

Следует подчеркнуть, что в последние годы в качестве стартового лекарственного средства все чаще используют ингибиторы АПФ, учитывая их высокую эффективность и уникальную способность оказывать влияние на функцию эндотелия, нейрогуморальные и гемодинамические механизмы АГ и обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ.

Нередко лечение начинают также с β-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов. При этом, как правило, используют антагонисты кальция II и III поколений, кардиоселективные β₁-адреноблокаторы или, при необходимости (сопутствующие заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность), — β-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами.

В настоящее время отказались от “жесткой” ступенчатой терапии АГ, когда лечение больных почти обязательно начинали с назначения диуретиков или β-адреноблокаторов и только потом прибегали к антагонистам кальция, ингибиторам АПФ и другим препаратам.

Широко используемые в прошлом антиадренeргические препараты центрального или периферического действия (клофелин, резерпин, изобарин и др.) в настоящее время практически не применяются для длительного лечения больных ГБ, в основном, в связи с большим количеством побочных эффектов этих препаратов, существенно ухудшающих качество жизни больных.

Если через 3 месяца от начала монотерапии желаемый антигипертензивный эффект не достигнут (при условии адекватного подбора суточных доз и продолжения активной немедикаментозной терапии), целесообразно:

либо продолжить монотерапию, назначив препарат, относящийся к другой группе антигипертензивных средств;
либо перейти к комбинированной терапии, добавив к выбранному ранее препарату антигипертензивное лекарственное средство из другой группы.

Теоретически добиться нормализации АД в большинстве случаев можно с помощью любого современного антигипертензивного средства, например, увеличивая дозировку соответствующего препарата. Однако возрастающий при этом риск возникновения тяжелых побочных явлений в большинстве случаев сделает невозможным соблюдение основного принципа лечения — длительной непрерывной (практически пожизненной) медикаментозной терапии. Поэтому следует отдавать себе отчет в том, что примерно у 60–70% больных АГ рано или поздно возникает необходимость назначения комбинированной медикаментозной терапии, которая не только усиливает антигипертензивный эффект, но и существенно уменьшает риск возникновения побочных эффектов (при соответствующем уменьшении дозировок каждого из комбинируемых лекарственных средств).

Кроме того, нужно помнить о том, что достижение оптимального уровня АД не является самоцелью, поскольку главное в современном лечении больных АГ — это защита органов-мишеней и обеспечение безопасности эффективного антигипертензивного лечения.

В табл. 7.11 приведены наиболее рациональные комбинации лекарственных средств.

Таблица 7.11

Комбинации антигипертензивных препаратов

Наиболее эффективные комбинации антигипертензивных препаратов:

Диуретик + β-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II)

Блокатор кальциевых каналов (дигидропиридины) + β-адреноблокатор

Блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ

α1-адреноблокатор + β-адреноблокатор

Менее эффективные комбинации:

Блокатор кальциевых каналов + диуретик +β-адреноблокатор + ингибитор АПФ

Нерациональные комбинации:

β-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов типа верапамила или дилтиазема

Блокатор кальциевых каналов + α1-адреноблокатор

В качестве второго препарата во многих случаях используют диуретики, причем предпочтительно назначение индапамина (арифона) или тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков в так называемом “калийсберегающем” режиме (см. выше).

В ряде случаев, особенно у больных ГБ II–III стадии, медикаментозное лечение целесообразно сразу начинать с комбинации двух и даже трех лекарственных средств, например — ингибитор АПФ + β-адреноблокатор +диуретик.

При стабильно высоком исходном уровне АД не следует стремиться к слишком быстрому его снижению, так как это может привести к нарушению перфузии жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) и развитию ишемического инсульта, нарушению коронарного кровотока или острой почечной недостаточности.

Рациональная индивидуально подобранная терапия больных АГ в большинстве случаев оказывается достаточной, хотя получить положительный результат лечения бывает непросто. Большое значение здесь имеет строгое выполнение больным врачебных назначений, в том числе проведение немедикаментозных мероприятий.

В более редких случаях наблюдается рефрактерность АГ к лечению. При условии назначения адекватных лекарственных средств в достаточных суточных дозировках критериями рефрактерности АГ к лечению считается:

снижение систолического АД менее чем на 15% от исходного уровня и/или
снижение диастолического АД менее чем на 10% от исходного уровня.

Запомните

Наиболее частыми причинами рефрактерности АГ к лечению являются: 1. Несоблюдение больными режима лечения (около 70% случаев). 2. Избыточное потребление поваренной соли, алкогольные эксцессы. 3. Задержка Nа⁺ и воды, нередко обусловленная нарушением экскреторной функции почек или неадекватной терапией диуретиками.

Особенности лечения злокачественной АГ

Злокачетвенная АГ в настоящее время очень редко встречается у больных ГБ. В большинстве случаев она выявляется при симптоматических АГ (феохромоцитома, реноваскулярная гипертензия, первичный гиперальдостеронизм, паренхиматозные заболевания почек и т.д.).

В случае злокачественного течения АГ обычно назначается комбинация 3–4 антигипертензивных лекарственных средств — ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, диуретиков, а в некоторых случаях — агонистов α- или имидазолиновых рецепторов, блокаторов рецепторов АII или α₁-адреноблокаторов.

Лечение гипертонических кризов

Осложненный гипертонический криз, характеризующийся быстропрогрессирующим повреждением органов-мишеней (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга, геморрагический или ишемический инсульт, острая левожелудочковая недостаточность и др.) и угрожающий жизни больного, расценивается как критическое состояние и требует обязательной госпитализации больного и немедленного снижения АД, причем не обязательно до нормальных значений.

При осложненных гипертонических кризах используют парентеральное введение лекарственных средств, представленных в табл. 7.12. Рекомендации по дифференцированному лечению осложненных гипертонических кризов в зависимости от преимущественного повреждения тех или иных органов-мишеней представлены в табл. 7.13.
Таблица 7.12

Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

Препарат	Доза и способ введения	Начало/прод-ть действия	Побочные эффекты
Парентеральные препараты
Нитропруссид натрия	0,25–10 мкг/кг/мин в/в инфузия	Немедленное/ 2–5 мин	Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, интоксикация
Нитроглицерин	5–100 мкг/мин в/в инфузия	2–5 мин/ 3–5 мин	Головная боль, тошнота, метгемоглобинемия, толерантность при продолжительном применении
Эналаприлат	1,25–5 мг каждые 6 ч в/в	15–30 мин/ 6ч	Вариабельность ответа, существенное снижение АД при гиперренинемии
Гидралазина гидрохлорид	10–20 мг в/в инфузия, 10–50 мг в/м	10–20 мин 20–30 мин/ 3–8 ч	Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии
Диазоксид	50–300 мг в/в болюс, можно повторно или 15–30 мг/мин в/в инфузия	2–4 мин/ 6–12 ч	Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия, снижение тонуса матки
Лабеталол	20–80 мг в/в, болюсно (за 2 мин) каждые 10 мин не больше 300 мг/сутки	5–10 мин/6 ч	Ортостатическая гипотензия
Эсмолол	250–500 мкг/кг/мин за 1 мин, затем 50–100 мкг/кг/мин за 4 мин	1–2 мин/10–20 мин
Фентоламин	5–15 мг в/в	1–2 мин/3–10 мин	Тахикардия, приливы, головная боль
Фуросемид	20–40 мг в/в или в/м	5 мин/ 2–3 ч	При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Na, K
Пентамин	0,2–0,75 мл в 20 мл раствора; в/м 0,3–1,0 мл 5% раствора	5–15 мин/ 3–4 ч	Ортостатический коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря
Клонидин	0,1–0,2 мг в/в медленно; в/м 0,1 мг	3–6 мин/ 2–8 ч	Коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость
Пероральные препараты
Клонидин	0,15–0,3 мг перорально/сублингвально	30–60 мин, 15–20 мин /8–12 ч	Сухость во рту, седативный эффект
Нифедипин	5–20 мг перорально/сублингвально	5–10 мин, 15–20 мин/ 4–6 ч	Головная боль, тахикардия, приливы, головокружения, стенокардия
Каптоприл	6,25–50 мг перорально	15–60 мин/ 4–6 ч	Тяжелая гипотония при гиперрениновом состоянии

Таблица 7.13

Рекомендации по дифференцированному лечению осложненных гипертонических кризов

Характер осложнений

Рекомендуемые препараты

Не рекомендуемые препараты

Гипертоническая энцефалопатия

Натрия нитропруссид

Лабетолол

Диазоксид

Клонидин

Гидралазин

Метилдопа

Резерпин

β-адреноблокаторы

Субарахноидальное кровоизлияние

Натрия нитропруссид

Лабетолол

Нимодипин

Празозин

Диазоксид

Клонидин

Гидралазин

Метилдопа

Резерпин

β-адреноблокаторы

Геморрагический инсульт

Натрия нитропруссид

Лабетолол

Эналаприлат

Нимодипин

Празозин

Диазоксид

Клонидин

Гидралазин

Метилдопа

Резерпин

β-адреноблокаторы

Ишемический инсульт

Натрия нитропруссид

Лабетолол

Эналаприлат

Празозин

Диазоксид

Клонидин

Гидралазин

Метилдопа

Резерпин

β-адреноблокаторы

Инфаркт миокарда

Натрия нитропруссид

Нитроглицерин

Лабетолол

Эналаприлат

Клонидин

Гидралазин

Метилдопа

Нифедипин

Диазоксид

Празозин

Резерпин

β-адреноблокаторы

Отек легких

Натрия нитропруссид

Нитроглицерин

Эналаприлат

Пентамин

Фуросемид

Лабетолол

Эсмолол

Клонидин

Гидралазин

Метилдопа

Нифедипин

Диазоксид

Празозин

Резерпин

β-адреноблокаторы

Расслоение аорты

Натрия нитропруссид

Лабетолол

β-адреноблокаторы

Гидралазин

Диазоксид

Эклампсия (преэклампсия)

Магния сульфат

Лабетолол

Антагонисты кальция

Гидралазин

Ингибиторы АПФ

Диуретики

Натрия нитропруссид

Острая почечная недостаточность

Натрия нитропруссид

Лабетолол

b-адреноблокаторы

Гипертонический криз в послеоперационном периоде

Лабетолол

Нитроглицерин

Натрия нитропруссид

Эналаприлат

b-адреноблокаторы

Метилдопа

Внутривенное капельное введение мощного артериолярного и венозного вазодилататора натрия
нитропруссида показано почти при всех формах осложненного гипертонического криза.
Хороший эффект можно получить при внутривенной инфузии раствора нитроглицерина, а также при
применении эналаприлата, диазоксида, эсмолола, фентоламида, пентамина и др.
β-адреноблокаторы, как правило, не применяются для купирования гипертонического криза,
поскольку применение этих препаратов в условиях характерной для гипертонического криза
выраженной симпатической стимуляции α-адренорецепторов сосудистых клеток может привести к еще
большему преобладанию эффектов последних, т.е. к генерализованному сосудистому спазму и
повышению АД. Исключение составляет лабетолол — β-адреноблокатор, обладающий свойствами
активного вазодилататора за счет дополнительной блокады α₁-адренорецепторов.
Следует помнить, что широко применявшийся в прошлом для купирования гипертонических кризов
клофелин (клонидин) при внутривенном медленном введении дает достаточно много побочных явлений
и осложнений и не может быть использован при остром ИМ, инсультах, отеке легких, АВ-блокадах, СССУ,
синусовой брадикардии и т.п.
Как видно из таблицы, клонидин не рекомендуется при большинстве вариантов осложненных
гипертонических кризов, за исключением случаев значительного повышения АД после резкой отмены
клонидина, принимавшегося больным ранее, или гипертонических кризов, развившихся в
послеоперационном периоде.
К дополнительным лекарственным средствам, которые могут быть использованы при осложненных
гипертонических кризах, относятся:
- эуфиллин — 2,4% раствор в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (гипертоническая энцефалопатия,
- отек мозга);
- 25% раствор магния сульфата — внутривенно капельно в 200–300 мл 5% раствора глюкозы
- (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга, судорожный синдром);
- фуросемид 20–120 мг внутривенно болюсно (отек мозга, острая левожелудочковая недостаточность);
- дибазол 50–70 мг внутривенно болюсно (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга).

Большинство из этих дополнительных препаратов, за исключением магния сульфата, не снижают АД и

не купируют гипертонического криза, но благоприятно влияют на церебральное кровообращение и поэтому

могут использоваться преимущественно при нарастающей гипертонической энцефалопатии и отеке мозга.

Следует помнить, что при применении диуретиков (например, фуросемида) у больных с гипертоническим

кризом через несколько часов после обильного диуреза и натрийуреза может вновь повыситься АД (синдром “

рикошета”) в связи с рефлекторной стимуляцией САС и РАС в ответ на значительную потерю Nа⁺ и резкое

снижение ОЦК.

Запомните

В процессе лечения больных с гипертоническим кризом следует ориентироваться на постепенное и относительно медленное снижение АД:

первоначально (от нескольких мин до 1–2 ч) — не более чем на 25% от исходного уровня АД;
в течение последующих 2–6 ч — примерно до 160/100 мм рт. ст.

Избыточное снижение АД может спровоцировать ишемию почек, головного мозга и сердца.

В дальнейшем следует продолжить мониторинг АД с 15–30-минутными интервалами. При увеличении АД

выше 180/110 мм рт. ст. назначают пероральные короткодействующие лекарственные средства в адекватной

дозе (см. выше). После стабилизации состояния назначают длительно действующий препарат.

Неосложненный гипертонический криз диагностируется при внезапном повышении АД, не

сопровождающемся острым повреждением органов-мишеней. Неосложненный криз расценивается как

неотложное состояние и не требует обязательной госпитализации.

Для купирования криза используют в основном таблетированные формы короткодействующих лекарственных

средств (табл. 7.12). В настоящее время предпочтение отдается быстродействующему каптоприлу

(капотену). При сублингвальном применении снижение АД начинается через 10 мин, продолжительность

действия препарата — 1–3 ч.

Согласно рекомендациям JNC (1997), нифедипин (коринфар и др.) сублингвально не должен использоваться

при гипертоническом кризе из-за опасности чрезмерного и непредсказуемого снижения АД с усугублением

ишемии сердца или мозга. Препарат противопоказан при остром ИМ и нестабильной стенокардии.

7.9. Прогноз

По данным Американского комитета по изучению и контролю АГ, адекватная регулярная терапия больных АГ позволяет снизить частоту смертей от инсультов на 54%, а от ИМ — на 43%. Риск сердечно-сосудистой смертности снижается при этом на 20%, а риск общей смертности (в том числе от онкологических и других заболеваниях) — на 13%.

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 55

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
01.04.201540 Кб50арб. право.docx
#
17.11.2018145 Кб8Аристотель и его идеи.doc
#
01.07.2025261 Кб2Аритмии, блокады.docx
#
21.08.2019282 Кб6Артёмов The Scope of Economic Problems.docx
#
01.04.201542 Кб13Артёмовцы, стр. 25-28 tr.docx
#
01.07.20252 Мб2Артериальные гипертензии.docx
#
27.09.201945 Кб15арх. стили.docx
#
01.04.2015245 Кб10Архитектура компьютера Тема1_Общ.pdf
#
01.07.2025102 Кб1архитектура.docx
#
27.09.201957 Кб23аспи.docx
#
01.07.20251 Мб11АСТРОЛОГИЯ. Тетрабиблос Птолемея. Четверокнижие...doc