24. Осложнения:

Шок	201	Отек легких	205	Пароксизмальное НРС	209	Клиническая смерть	213
одн	202	Судороги	206	Психомоторное возбуждение	210	Острое кровотечение	214
Кома	203	Сердечная астма	207	Асфиксия, астматический статус	211	Анурия	215
спон	204	Энцефалопатия, гиперт.криз	208	Суицидальный настрой	212	Токсикоз, коллапс	216
Другое, не перечисленное (указать)						Эмболия
						Аспирация

25. Эффективность мероприятий: □ осложнение устранено; □ улучшение; □ без эффекта.

26. Оказанная помощь на месте вызова (проведённые манипуляции и мероприятия):

□ обработка раны ; □ асепт. повязка; □ тампонада; □ иммобилизация; □ наложение жгута.

ЭКГ	301	Глюкотест	305	ИВЛ	403	Кардиостим уля ция	407	Ингаляция 02	411
телеЭКГ	302	Пульсоксиметр	306	Интубация	404	Тромболизис	408	зпж	412
ЭхоЭскопия	303	Катет, магистр, вены	401	НМС	405	Пункция плевры	409
Ларинг. маска	304	Катет, перифер. вены	402	эит	406	Небулайзер	410

С целью.___________________________в___:___назначена инъекция__________________________________в/в, в/м

______________подпись. В___:___инъекция_______________________выполнена_________________подпись.

Факт инъекции подтверждаю___________подпись. Эффект: □ да; □ нет, в___:___. Подпись_____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

шприцы: 20мл_______10мл_______5мл_______перчатки_______бинты_______катетер _______инфуз. система_______

спирт, салфетки_____стерильн.салфетки______маска_____трубка_____пластырь_____Другое_______________________

27.Оказанная помощь в АСМП:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-.Фельдшер комнаты комплектации.______________________________

28. Эффективность проведённых мероприятий/в приёмном отделении: АД__________________мм.рт.ст.

Пульс______________в мин. ЧСС___________ЧД___________в мин. Т____________"С. Пульсоксиметрия

________.%. Глюкометрия___________ммоль/л. ШКГ_____________________________________________

29. Согласие на медицинское вмешательство. В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, с учётом риска возможных осложнений получено

_________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О больного (его законного представителя)

____________________________________________________________

(Ф.И.О. должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)

(подпись)

________________________________

(подпись)

30. Отказ от медицинского вмешательства. В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказываюсь от медицинского вмешательства или требую прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

____________________________________________ _________________________________

(Ф.И.О больного (его законного представителя)

(подпись)

____________________________________________ _________________________________

(Ф.И.О, должность медицинского работника, получившего отказ от мед. вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)

(подпись)

31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Возможные ссложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.

____ ______________20...г. в ___:___ часов; ______(подпись пациента или законного представителя)

_____________________________________ ____________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)

(подпись)