Проводится также волюмокорректирующая и иммунокомпетентная лекарственная и инфузионная терапия.

Больные должны получать увлажненный кислород, а при выраженной гипоксемии на фоне кислородотерапии (РаО₂ < 65 мм рт. ст. и умеренной гиперкапнии (РаСО₂ 50 – 60 мм рт. ст.) применяется респираторная поддержка (категория доказательств С). Если состояние больного улучшилось: уменьшились признаки дыхательной недостаточности, интоксикации, стабилизировалась гемодинамики, он может быть переведен в пульмонологическое или терапевтическое отделении. При отсутствии улучшения состояния или прогрессировании процесса показан перевод в ОРИТ.

Респираторная поддержка в СтОсмп:

Респираторная поддержка (РП) определяется как дополнение неадекватного самостоятельного дыхания различными методами и режимами ИВЛ. Большим достоинством современных способов РП является то, что ее можно осуществлять без интубации трахеи. При этом для соединения пациента с дыхательным аппаратом обычно используют носовые или лицевые маски. В таком исполнении методику называют неинвазивной РП или неивазивной вентиляцией легких (нИВЛ) – non-invasive ventilation (NIV).

Достоинствами нИВЛ являются:

• значительно большая комфортность для больного сравнительно с эндотрахеальной интубацией;

• снижение вероятности нозокомиальной инфекции;

• меньшее число механических повреждений (баро-, волюмо-, ателекто- и биотравма);

Кроме того, современные аппараты позволяют автоматически компенсировать утечку вдыхаемого газа, практически неизбежную при недостаточной герметичности соединения больного с аппаратом. Это позволяет обеспечить адекватный минутный объем вентиляции. Основными показаниями к применению нИВЛ у больных с ОДН служат артериальная гипоксемия, не поддающаяся коррекции кислородотерапией и/или неадекватная спонтанная вентиляция легких, то есть гиповентиляция, обусловленная одним или несколькими механизмами:

1. тяжелой обструктивной или рестриктивной патологией легких (ХОБЛ, тяжелая пневмония, интерстициальные заболеваниях, ОРДС и др.);

2. нарушением центральной регуляции дыхания (первичная альвеолярная гиповентиляция, поражение дыхательного центра седативными, наркотическими и другими медикаментами, травма, интоксикация, воспаление, ишемия или отек головного мозга);

3. слабостью дыхательных мышц (нейроинфекции и другие миопаралитические синдромы, мышечные дистрофии, полимиозиты, миастения, ботулизм, нарушения функции диафрагмы).

При ОДН задачами нИВЛ являются:

1. оптимизация альвеолярной вентиляции и улучшение легочного газообмена;

2. уменьшение бронхиальной обструкции и рестрикции;

3. снижение нагрузки на дыхательные мышцы.

В настоящее время среди многочисленных способов нИВЛ применяются спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), вспомогательно-контролируемый режим с регуляцией по объему (ACV), пропорциональная вспомогательная вентиляция (PAV). Но наибольшее распространение получили режимы с респираторной поддержкой давлением на вдохе (PSV) и двухуровневым положительным давлением на вдохе и выдохе (BiPAP). Есть мнение, что данные режимы мало отличаются друг от друга, так как экспираторное давление при BiPAP соответствует положительному давлению в конце выдоха, а инспираторное является суммой ПДКВ и PSV.

Проведение нИВЛ в режиме BiPAP заключается в последовательном чередовании двух уровней положительного давления в дыхательных путях (при вдохе более высокий, а при выдохе низкий), которые устанавливаются при настройке аппарата. Дыхательный цикл инициируется больным. В начале фазы вдоха давление в дыхательных путях падает, срабатывает триггер, респиратор поднимает давление в линии аппарат-больной до заданного верхнего уровня и поддерживает его в течение всего активного вдоха пациента за счет усиленного (дополнительного) потока воздуха. Таким образом, поступление в легкие газа осуществляется с одной стороны за счет усилий мышц вдоха пациента, с другой – благодаря положительному давлению в линии аппарат – больной. «Больной тянет – аппарат толкает». В результате пациент и аппарат делят между собой работу дыхания. Степень разгрузки мышц вдоха зависит от уровня поддерживающего давления вдоха. Объемная скорость потока вдоха контролируется датчиком потока и регулируется микропроцессором респиратора. В конце фазы вдоха поток уменьшается, и респиратор выключает дополнительный поток. Пациент пассивно выдыхает до уровня ПДКВ – минимального уровня давления, установленного на аппарате.

Необходимо учитывать, что сам по себе режим BiPAP не гарантирует постоянный минутный объем вентиляции. Врач выбирает только уровни поддержки давлением, а больной произвольно – длительность вдоха и частоту дыхания. Поэтому, методика не страхует от гиповентиляции и гиперкапнии, особенно при нарушениях центральной регуляции дыхания. Однако в современных респираторах предусмотрены режимы, переводящие аппарат к «аварийной» принудительной вентиляции при значительном урежении дыхания или апноэ. BiPAP позволяет:

1. значительно уменьшить работу дыхания больного;

2. снизить потребление кислорода дыхательными мышцами;

3. облегчить восстановление функции дыхательных мышц при их утомлении.

Методология: Для соединения больного с респиратором используют носовую маску или носовые канюли с уплотнителями. Уровень ПДКВ обычно составляет + 5 см вод.ст., а давление, поддерживающее вдох, регулируют в диапазоне от + 10 до + 25 см вод.ст. Необходима дополнительная оксигенация.

Показания к BiPAP:

1. артериальная гипоксемия, резистентная к кислородотерапии – РаО₂ < 60 мм рт. ст. при FiO₂ ≈ 50%;

2. умеренная вентиляционная дыхательная недостаточность – РаСО₂ = 45-60 мм рт. ст., а при хронической гиперкапнии РаСО₂ ≤ 70 мм рт. ст.;

3. гиповентиляция или ателектаз легкого;

4. интерстициальный или альвеолярный отек легких;

5. слабость дыхательных мышц – Рвд < 50 см вод. ст.;

При тяжелой ОДН длительность применения BiPAP практически не ограничена. В менее тяжелых случаях методику применяют сеансами по два - три часа с интервалами четыре - шесть часов. При проведении нИВЛ нельзя оставлять больного без присмотра.

Общими противопоказаниями для использования любого способа нИВЛ являются:

• остановка дыхания и кровообращения;

• отсутствие или неадекватное сознание, психомоторное возбуждение, невозможность сотрудничества больного с медицинским персоналом;

• обструкция верхних дыхательных путей, исключая синдром обструктивного апноэ сна;

• нестабильность гемодинамики или тяжелые аритмии;

• высокая гипертермия;

• риск аспирации (в том числе кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта);

• невозможность кашля;

• травмы или пороки развития лица.

• прогрессирующая гиперкапния (РаСО₂ > 70 мм рт.ст.) в сочетании с нарушениями сознания и декомпенсированным ацидозом – рН ≤ 7,25;

• недренированный пневмоторакс;

• массивный плевральный выпот;

• кровохарканье;

• гигантские буллы.

Респираторная поддержка методом нИВЛ у значительного числа больных с тяжелой дыхательной недостаточностью позволяет уменьшить число переводов на инвазивную ИВЛ.

Показания для искусственной вентиляции легких:

• остановка дыхания;

• остановка сердечной деятельности;

• тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц (частота дыхательных движений >35 в минуту);

• жизнеугрожающая гипоксемия (PaO₂ < 40 мм.рт.ст);

• тяжелый ацидоз (pH<7,25) и гиперкапния (PaСO₂ < 60 мм.рт.ст.);

• глубокая кома, нарушенный психический статус;

• сердечно-сосудистые осложнения (тяжелая гипотония, шок);

• неэффективность неинвазивной вентиляции легких.

Наиболее часто встречающиеся ошибки

- Применение психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов первого поколения.

- Массивная гидратация.

- Применение ацетилсалициловой кислоты.

- Рутинное применение аминофиллина (эуфиллина) в/в при приступе бронхиальной астмы в дополнение к терапии В₂-агонистами не показано. Это не приводит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (тремор, головная боль, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза, гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит; из-за малой терапевтической широты возможна передозировка и риск внезапной смерти от аритмии или судорог).

- Рутинное применение больших доз глюкокортикоидов для повышения АД (повышает риск развития тяжелых септических осложнений).

- Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных препаратов (недоказанная эффективность).

- Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, так как данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.

В течение 3 суток лечение может осуществляться в отделении СМП у больных средней и тяжелой степени тяжести. Крайне тяжелые больные немедленно транспортируются в ОРИТ. Другие больные при стабилизации состояния переводятся в терапевтическое или профильные отделения (пульмонологические, неврологические и др.). Показания для перевода в ОРИТ:

Отсутствие положительной клинической динамики в состоянии больного за период лечения в отделении СМП.

SaO₂<90% при дыхании кислородом через лицевую маску.

Неэффективность респираторной поддержки.

Необходимость в ИВЛ.

Показаниями для перевода в специализированные отделения после лечения в отделении СМП является отсутствие ОДН (SрO₂>90% при дыхании воздухом и SрO₂>95% при дыхании кислородом через носовые конюли), стабильная гемодинамика.