2 86 Мосмоль/кг

Как можно видеть, основными компонентами осмоляльности плазмы являются натрий и хлор, вторыми по значимости - кислоты и белок, меньшее влияние оказывают глюкоза, кальций и магний. Диагностическая значимость осмоляльности плазмы весьма велика при решении вопроса о введении различных кровозамещающих растворов. Особенно осторожными действия клиницистов должны быть при наличии «искусственной гипоксической гиповолемии», в первую очередь они должны быть направлены на коррекцию дефицита кислорода, поскольку переливание жидкости для увеличения ОЦК приведет к усугублению тяжести состояния пациента и (на фоне отсутствия истинной гиповолемии) к усилению внутриорганного и клеточного отека.

Компоненты, определяющие величину осмоляльности мочи:

Мочевина 555

Натрий + Хлор 200

Калий + Хлор 140

8 95 Мосмоль/кг

В противоположность плазме, осмоляльность мочи колеблется в довольно широких пределах 550-950 мосмоль/кг. Эта величина в основном обусловлена содержанием мочевины и в меньшей степени - электролитов. В связи с этим, для диагностики нарушений функционального состояния почек, главным образом, используют не величину осмоляльности мочи, а ее соотношение с осмоляльностью плазмы.

По выделению осмотически активных веществ можно провести дифференциальную диагностику между функциональным и органическим повреждением почек, оценивая величину концентрационного осмоляльного клиренса (К осм.) и клиренса свободной воды (КСВ) по следующим формулам:

Косм. = Осмоляльность мочи х объем (норма больше 1.0)

(мл/мин) Осмоляльность плазмы

КСВ (мл/мин) = Объем мочи - К осм. (норма от -0.4 до -1.7 ) (2)

При органических повреждениях почек:

К осм.< 0.5 мл/мин; КСВ < - 0.2 мл/мин

Соотношение осмоляльности моча/плазма можно использовать для диагностики причин олигурии и правильной тактики ее лечения. Так, его величина 2,7-4,0 свидетельствует о дегидратации организма; величина 2,0-1,3 - о сниженном кровотоке; величина менее 1,5 - об острой почечной недостаточности.

В условиях дефицита кислорода высокая корреляционная связь между концентрацией лактата и осмоляльностью плазмы (r=0,91, p <0,05) констатирует, что осмоляльность является достаточно четким критерием наличия гипоксии.

Для определения осмоляльности используют приборы, основанные на точке замерзания жидкости - осмометры. Данные приборы весьма необходимы для оценки водного баланса, особенно у больных в критических состояниях, они должны быть во всех отделениях интенсивной терапии для выбора адекватного метода лечения. Если такого прибора в клинике нет, то осмоляльность плазмы и мочи можно определить по формулам, позволяющим в клинической практике быстро ориентироваться на состояние водного баланса больного.

Величину осмоляльности плазмы можно рассчитать по Формуле: где

Осм. плазмы глюкоза мочевина мосмоль/кг = 1.86(Na⁺) + 18 2.8

1.86- диссоциация ионов Na и С1 в растворе (осмотический коэффициент каждого иона равен 0.93), т.о. 0.93 х 2 = 1.86

1/18 - м.в. глюкозы равен 180 г. (т.е. каждые 180 мг% глюкозы увеличивают осмоляльность плазмы на 10 мосмоль/кг );

1/ 2.8 - м.в. азота равен 2.8 г (т.е. каждые 28 мг% мочевины увеличивают осмоляльность плазмы на 10 мосмоль/кг )

Изменения концентрации глюкозы и мочевины оказывают непосредственное влияние на содержание натрия: - при увеличении глюкозы на 100 мг% (от нормы), Na⁺ уменьшается на 1.6 ммоль/л; -при увеличении мочевины на 28 мг% (от нормы), Na⁺ снижается на 3.3 ммоль/л.

Таким образом, глюкоза и мочевина не только непосредственно, но и через изменение концентрации натрия влияют на осмоляльность плазмы.

Осмоляльность мочи вычисляется по формуле:

Осм. мочи ( мосмоль/кг) = 33.3 х Д, где

Д - две последние цифры плотности мочи

Причины увеличения осмоляльности:

- гипернатриемия;

- увеличение концентрации глюкозы и мочевины

- гипоксия;

- дегидратация

Причины снижения осмоляльности:

- избыточное количество воды (гипергидратация);

- гипонатриемия;

- сочетание гипергидратации с гипонатриемией

Величина коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, хотя и занимает небольшое место в общем блоке осмолярности, является весьма важным параметром в поддержании гомеостаза. В норме КОД составляет 25±2 мм рт.ст. По значению КОД плазмы, основу которого составляют белки (альбумины-65-80%, глобулины 0-18% и фибриноген 2%), можно судить о необходимости введения плазмы и определению сооотношения между переливаемыми кристаллоидными и коллоидными растворами. Последнее особенно важно, поскольку жизненные функции организма не могут осуществляться при потере плазмы более 30% от общего объема.

Данный показатель определяется на приборах-онкометрах. При отсутствии приборов, в эксренных случаях можно использовать для расчета КОД следующую формулу:

КОД (мм рт.ст.) = 4.57 х белок (г%) + 0.19

Снижение величины КОД обусловлено следующими причинами:

- увеличением проницаемости сосудов - переход белка в интерстициальное пространство;

- печеночной недостаточностью - снижение концентрации белка;

- мобилизацией плазменного альбумина;

- потерей плазмы вследствие кровотечения;

- гемодилюцией - разведением плазменных белков

Уменьшение КОД плазмы приводит к снижению соотношения коллоидного и гидростатического давления, вызывая интерстициальный отек органов и тканей (главным образом легких, миокарда, мозга), что утяжеляет клиническое состояние больных и способствует развитию полиорганной недостаточности.

Увеличению КОД способствуют следующие причины:

- дефицит объема плазмы при ограниченном поступлении воды или избыточных ее потерях;

- увеличение концентрации белковых компонентов - фибриногена, g -глобулинов или а_]иа₂ - глобулинов;

-увеличение концентрации веществ, снижающих выход белка из сосудистого русла, таких как экзо- и эндогенные катехоламины, глюкокортикоидные гормоны;

- увеличение возврата белка с лимфой на фоне сниженной проницаемости сосудов;

- переливание гиперонкотических растворов.

Увеличение КОД способствует всасыванию и задержке воды в сосудистом русле, обусловливая клеточную дегидратацию и гиперволе-мию; препятствует ультрафильтрации мочи во время гипотензивньп состояний и является важным фактором в развитии олигурии.

Состояние водно-электролитного баланса непосредственно зависит от осмоляльности, которая, обусловливая нарушение различных органов и тканей, способствует развитию дисбаланса КОР крови.

Таким образом, только оценка всех трех законов, связывающих КОР крови и водно-электролитный баланс, позволяет правильно дифференцировать их нарушения.

Калий и кислотно-основное равновесие крови.

Среди всех указанных выше электролитов, особое внимание хотелось бы уделить иону калия, поскольку его изменения оказывают непосредственное влияние на нарушения КОР крови. В свою очередь, нарушения КОР крови также напрямую влияют на концентрацию этого иона. Факторы, регулирующие клеточное распределение калия в организме представлены на рис.12

Как можно видеть, клеточное распределение калия регулируется естественными (физиологическими) причинами и, кроме того, изменение калия связано с патофизиологическими причинами, первое место среди которых занимает кислотно-основное равновесие.

Факторы, регулирующие клеточное распределение калия

Физиологические Патофизиологические