Глава 65

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

1. При кровотечении из нижнего отдела пи­щеварительного тракта следует быстро оценить величину кровопотери (клинические признаки, постуральные изменения) и определить, имеет­ся ли дисфункция жизненно важных органов (например, ишемия миокарда), а также начать коррекцию имеющихся нарушений. Анамнез и физикальное обследование помогают разли­чить кровотечение из верхнего (гематемезис, указания на боль в эпигастрии после еды либо язвенную болезнь, прием нестероидных противовоспалительных препаратов) и нижних (гематохезия — свежая кровь в кале, указания на ко­лит или недавние изменения характера пище­варения) отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Отсутствие крови в аспирате, полученном с помощью назогастрального зонда, не являет­ся однозначным признаком кровотечения из нижнего отдела ЖКТ; кровотечение может быть перемежающимся; кровь может не попа­дать ретроградно через привратник в желудок. Следы крови в аспирате говорят о вероятной локализации источника кровотечения в верхнем отделе ЖКТ.

3. Необходимо проведение аноскопии и жесткой сигмоидоскопии для выявления ново­образований дистального отдела толстой ки­шки, геморроя или колита. Удовлетворитель­ной альтернативой является гибкая сигмоидоскопия.

4. Примерно у 10% больных, которым вы­полняют артериографию по поводу подозре­ваемого кровотечения из нижнего отдела ЖКТ, источник кровотечения на самом деле располо­жен в верхнем отделе пищеварительного трак­та; именно поэтому желательно выполнение эндоскопического исследования верхнего отде­ла ЖКТ.

5. При артериографии можно локализовать источник со скоростью кровотечения не менее 0,5 мл/мин; в 25 50% исследований не удается обнаружить место кровотечения, в основном из-за его прекращения. Первую инъекцию кон­трастного вещества делают в верхнюю брыжееч­ную артерию (тонкий кишечник и правая поло­вина толстой кишки), за исключением тех слу­чаев, когда имеется подозрение на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (инъекция в чревный ствол) или из нисходящего отдела толстой ки­шки (инъекция в нижнюю брыжеечную арте­рию). У больных с портальной гипертензиеи чрезвычайно важно получить снимки венозной фазы артериографии для выявления варикозно расширенных вен кишечника. Если удается ло­кализовать источник артериального кровотече­ния, можно оставить катетер в артерии, а затем попытаться остановить кровотечение эмболизацией сосуда или инфузией раствора вазопрессина. Диагностическим методом выбора является сканирование с введением меченно­го ^99mТе серного коллоида (сканирование пула крови) или меченных пертехнетатом (^99mТс) эритроцитов. Ввиду более высокой чувстви­тельности сканографии (при инъекции меченых эритроцитов удается выявить кровотечения от 0,1 мл/мин) в некоторых клиниках артерио­графию проводят лишь после радионуклидного исследования.

6. Примерно у ²/₃ больных с активным кро­вотечением колоноскопия позволяет выявить его источник. Иногда у больного с активным кровотечением предпочтительнее выполнить артериографию, чем эндоскопическое исследо­вание; в этой ситуации колоноскопию проводят при невозможности локализовать кровотечение с помощью артериографии и возникновении не­обходимости в экстренном оперативном вме­шательстве. Для лечения кровотечений из сосу­дистых эктазий или других патологически изме­ненных сосудов в некоторых клиниках исполь­зуют лазерную коагуляцию под колоноскопическим контролем, а также электрокаутеризацию.

7. Ирригоскопия не используется в обследо­вании больных с активным кровотечением, так как не всегда возможно выявить источник кро­вотечения, а введенный барий затрудняет по­следующее проведение артериографического или эндоскопического исследования. При обследовании больных с недавно остановившимся желудочно-кишечным кровотечением ирригоскопия с двойным контрастом и колоноскопия взаимно дополняют друг друга. До 40% пато­логических изменений, которые не удалось выя­вить при ирригоскопии, обнаруживаются с по­мощью колоноскопии; иногда ирригоскопия позволяет выявить источник кровотечения, не замеченный при колоноскопии. При этом ирригоскопию обычно проводят до начала колоно­скопии. Если источник кровотечения не обнару­жен при помощи этих двух методов исследова­ния, следует обратить внимание на целесообра­зность обследования верхнего отдела ЖКТ и/или элективной артериографии для выявле­ния сосудистых аномалий.

8. Среди заболеваний, часто приводящих к кровотечениям из нижнего отдела ЖКТ, встречаются новообразования, приобретенные и врожденные сосудистые аномалии, артериально-кишечные свищи, дивертикулез толстой кишки, инфекционные заболевания кишечника, ишемическая болезнь кишечника, меккелев ди­вертикул, геморрой, а также некоторые другие расстройства. Примерно в 75% случаев крово­течения из нижнего отдела ЖКТ прекращаются самостоятельно.