Септический шок

Септический шок по летальности (80—90%) занимает первое место среди других видов шока. Чаще всего он бывает вызван инвазией грамотрицательной флоры (кишечной, синегнойной палочки и прочих), реже — грамположительной. Патогенез этих форм шока различен.

Эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов, попадая в кровь, вызывают резкий спазм прекапиллярного русла (через стимуляцию надпочечников с выделением катехоламинов). В результате развивается генерализованная ишемическая гипоксия тканей с развитием тяжёлого метаболического ацидоза и нарушением функций жизненно важных органов. Спазм капилляров в ишемизированных тканях заканчивается парезом с развитием необратимого коллапса и гибелью больного.

При септическом шоке, вызванном грамположительными кокками, микробные экзотоксины вызывают клеточный протеолиз с высвобождением плазмокининов, обладающих гистаминоподобным и серотониноподобным сосудорасширяющим действием. В результате пареза прекапилляров возникает артериальная гипотензия. Кровоснабжение тканей, в том числе жизненно важных органов, нарушается, в результате чего наступает летальный исход.

В обоих случаях расстройства микроциркуляции протекают на фоне выраженного прямого влияния токсинов на ткани и органы, усугубляющего возникающие тяжёлые расстройства микроциркуляции. Грамотрицательный септический шок обычно протекает тяжелее, чем грамположительный.

Маркёры сепсиса

В настоящее время для упрощения диагностики выделены следующие маркёры сепсиса.

• Нарастающая анемия. Из числа больных сепсисом, у которых отмечено снижение содержания гемоглобина на 60% ниже нормы, вероятность выздоровления составляет 10%, а при более высоком его показателе — 40%.

• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение общего количества лейкоцитов, токсическая зернистость лейкоцитов, В прогностическом отношении важна динамика количества лимфоцитов, его увеличение — начало выздоровления. Появление лимфопении на фоне высокого лейкоцитоза — прогноз неблагоприятный.

• Прогрессирующее увеличение интегральных показателей оценки интоксикации — ЛИИ, ГПИ.

• Т-лимфоцитопения характерна дли анаэробного сепсиса, прогностически неблагоприятна. Снижение содержания Т-лимфоцитов более ем на 30% за 24 ч — ранний симптом сепсиса.

• Тромбоцитопения — ранний и значимый признак септического процесса. Уменьшение количества тромбоцитов на 30% в течение 24 ч — ранний признак сепсиса.

• Увеличение СОЭ свидетельствует о прогрессировании сепсиса. Снижение наблюдают в период выздоровления.

• Падение концентрации неорганического фосфата более чем на 30% в течение 24 ч. При этом развивается обратимая выраженная депрессия фагоцитарной и бактерицидной активности гранулоцитов.

• Повышение содержания лактата крови — маркёра анаэробного метаболизма.

• Среди патологических биохимических маркёров большое внимание уделяют активации протеолиза с нарушением общего ферментного гомеостаза.

• Наибольшее внимание в качестве универсального маркёра уделяют средним молекулам — олигопептидам с молекулярной массой 300-500 Да. Концентрация средних молекул коррелирует с основными клиническими, биохимическими и прогностическими критериями сепсиса.

• Определение уровня цитокинов. Наибольший интерес представляют TNF и интерлейкины. Исследование изменений их количества позволяет оценить тяжесть септического процесса и корригировать лечение в плане иммуномодуляции.