9. Литература:

Основная:

1. Витер, В.И. Судебная медицина в лекциях / В.И. Витер, А.А. Халиков. – 2-е изд., перераб. и доп. – Ижевск-Уфа, 2007. – 343с.

2. Крюков, В.Н. и др. Судебная медицина: Учебник / В.Н. Крюков, Л.М. Бедрин, И.В. Буромский и др.; под. ред. В.Н. Крюкова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Норма, 2009. – 432с.

3. Пиголкин, Ю.И. и др. Судебная медицина: Учебник / Ю.И. Пиголкин, Е.Х. Баринов, Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2011. – 424с.

Дополнительная:

1. Пашинян, Г.А. Судебная медицина в схемах и рисунках: учебное пособие для вузов / Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 336с.

2. Пиголкин, Ю.И. Задачи и тестовые задания по судебной медицине: учебное пособие / Ю.И. Пиголкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.

10. Автор методической разработки:

Зав. кафедрой судебной медицины, доцент_________________А.А. Халиков

29 августа 2011г.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра судебной медицины

Утверждаю

Зав. кафедрой,

доцент_________А.А. Халиков

_29_____августа_____2011 г.

Методическая разработка

лекции по судебной медицине

1. Тема: Судебно-медицинская экспертиза трупа плода и новорожденного.

2. Курс: VI Семестр: XI

3. Продолжительность лекции: 90 минут

4. Контингент слушателей: студенты 6 курса лечебного факультета.

5. Учебная цель: ознакомить студентов с методами решения основных задач, стоящих перед судебно-медицинским экспертом в случае экспертизы трупов плодов и новорожденных младенцев.

6. Иллюстративный материал и оснащение: видеопроектор, ноутбук, мультимедийные слайды.

7. Подробный план:

- Юридические аспекты и основные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа новорожденного младенца.

- Понятие о детоубийстве, виды детоубийства.

- Новорожденность, периоды новорожденности, признаки новорожденности.

- Внутриутробный возраст и доношенность новорожденного.

- Зрелость новорожденного.

- Жизнеспособность новорожденного.

- Живорожденность новорожденного и методы ее установления.

- Установление продолжительности жизни ребенка после рождения.

- Оказание помощи и уход за новорожденным младенцем.

- Причины смерти новорожденных.

- Особенности экспертизы трупов новорожденных младенцев и плодов.

Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных предусматривает обязательное решение (если они даже отсутствуют в «Постановлении») следующих вопросов:

1. Новорожденность.

2. Доношенность.

3. Зрелость.

4. Живорожденность.

5. Жизнеспособность.

6. На каком лунном месяце внутриутробного развития родился младенец.

7. Сколько времени он жил после рождения.

8. Имеются ли признаки, указывающие на характер внешнего воздействия.

9. Нет ли признаков, указывающих на отсутствие ухода за ребенком.

10. Какова причина смерти.

11. Какие особенности обнаружены при исследовании предметов, доставленных с трупом.

В Уголовном кодексе Республики Беларусь, вступившем в действие с 1 января 2001 года, появилась самостоятельная статья № 140, в которой записано «убийство матерью своего ребенка во время родов или непосредственно после них, совершенное в условиях психотравмирующей ситуации, вызванной родами, - наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок».

В связи с тем, что «Закон» не предусматривает более точный срок и продолжительность жизни после родов, судебно-медицинский эксперт устанавливает только признаки, по которым решается этот вопрос.

В судебно-медицинском и правовом определении период новорожденности – понятие условное – первые сутки с момента рождения, что соответствует правовой норме, предусматривающей ответственность за детоубийство. Признаки новорожденности:

1. Выявляемые при наружном исследовании: а) сыровидная смазка; б) родовая опухоль; в) пупок, пуповина, плацента; г) помарки кровью, меконием.

2. Выявляемые при внутреннем исследовании: а) наличие мекония в кишечнике; б) отсутствие пищи в желудке и кишечнике; в) врожденный ателектаз легких; г) недышавшие легкие; д) отсутствие изменений в сердце и сосудах, наблюдаемые при включении функции легких.

Ряд указанных признаков сохраняется в течении нескольких дней после родов.

Нормальная беременность у человека, продолжающаяся в среднем 10 лунных месяцев или 280 дней, заканчивается родами доношенным и зрелым плодом. Физиологические колебания сроков продолжительности беременности значительны – от 210 до 367 дней. В современном понимании доношенность – роды при сроке беременности от 37 до 42 полных недель (259 – 293 дня). Плод, рожденный между 28 и 37 неделями, считается недоношенным, а рожденный до 28 недель – выкидышем. Переношенной считается беременность более 42 недель. Доношенность и зрелость – понятия не идентичные. Доношенность определяет время пребывания плода в утробе матери, а зрелость характеризует степень развития плода.

По лунным месяцам развитие плода характеризуется такими признаками: I месяц – образуется зародыш и зародышевая оболочка; II месяц – зародыш, развиваясь, приобретает внешний облик человека; хвостовой придаток и жаберные дуги ликвидируются; намечаются наружные половые органы; видны зачатки глаз, носа и рта; рентгеноскопически в ключицах определяется первое точечное окостенение; III месяц – длина плода к концу месяца достигает 9 см, масса 25 г; хорошо дифференцированы кости; определяется различие в строении наружных половых органов; IY месяц – длина плода 16 см, масса около 120 г; появляются волосы; формируется лицо; точки окостенения выражены в черепных, тазовых костях и в позвоночнике; Y месяц – длина плода 25 см, масса около 300 г; в коже появляются сальные железы; развивается подкожная клетчатка; развивается пушок; в кишечнике образуется меконий; YI месяц – длина плода 30 см, масса около 600 г; поверхность тела покрыта красной морщинистой кожей; YII месяц – длина 35 см, масса около 1200 г; на головке появляются волосы длиной около 0,5 см; YIII месяц – длина 40 см, масса около 1600 г; кожа красная; подкожная жировая клетчатка развита достаточно; IX месяц – длина плода 45 см, масса 2400 г; признаки недоношенности отсутствуют; ногти достигают кончиков пальцев; пушок выпадает; хрящи носа и ушей становятся эластичными; Х месяц – исчезают признаки недоношенности, плод достигает зрелости.

На вскрытие поступают плоды, у которых приходится устанавливать возраст утробной жизни. При этом пользуются схемой: если длина плода не превышает 25 см, то из этого числа извлекают квадратный корень, результат будет обозначать месяц утробной жизни. При длине плода более 25 см длину плода делят на 5 и получают данные о месяце утробной жизни.

Например: 1) длина плода 16 см. √16 = 4, следовательно срок внутриутробной жизни 4 месяца; 2) длина плода 35 см. 35 : 5 = 7, следовательно срок внутриутробной жизни 7 месяцев.

Под зрелостью следует понимать совокупность признаков (уровень физического развития, развитие кожного покрова, мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, дифференцировка внутренних органов и др.), т.е. зрелость – это оптимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. Признаками зрелости являются длина и вес тела, окружность и прочие размеры головки, ширина плеч и другие показатели, ранее приведенные для доношенных новорожденных. Однако помимо этих общих для доношенности и зрелости признаков, последнюю характеризуют и некоторые другие, только ей присущие:

• эластичность кожи с хорошо развитым подкожно жировым слоем;

• наличие пушковых волос только в области лопаток и плечевого пояса;

• густые волосы на голове длиной 2 – 3 (более 1) см;

• расширенные зрачки без перепонки, прозрачные роговицы;

• эластичные, упругие хрящи носа и ушных раковин;

• выступание ногтей на пальцах рук за их концы и дохождение до их концов на пальцах ног;

• опущенные в мошонку яички у мальчиков, закрытие у девочек малых половых губ большими, сомкнутость половой щели.

Зрелым обычно считается девятимесячный плод не менее 45 см и массой тела не менее 2500 г.

Жизнеспособность – минимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери. С юридической, а следовательно, и судебно-медицинской точки зрения жизнеспособным считается плод, родившийся по истечении 8-ми лунных месяцев длиной не менее 40 см и массой тела не менее 1500 г, который может существовать вне организма матери без создания специальных медицинских условий ухода. Нежизнеспособность зависит от врожденных уродств и пороков развития, несовместимых с жизнью, наличия родовых травм, недоношенности и незрелости плода. Возможность существовать самостоятельно вне организма матери находится в зависимости от морфо-функциональной незрелости органов и ткани, что является важнейшим фоном для развития ряда патологических процессов.

В современном понимании (МКБ-Х, 1995) живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный. Для определения живорожденности существует ряд жизненных проб, которые основаны на том, что с первым криком ребенка, после рождения его, воздух попадает в легкие и расправляет их. Воздух попадает также в желудочно-кишечный тракт. Легочная и желудочно-кишечная пробы являются доказательством на свежих, не загнивших трупах. При развитии гнилостных процессов эти пробы теряют свою ценность. Отрицательный результат легочной пробы не дает право эксперту исключить возможность рождения ребенка живым, так как легкие жившего ребенка тонут в воде при вторичном ателектазе, при пневмонии и т.д.

Только совокупность признаков позволяет определить в определенных интервалах продолжительность жизни младенца после рождения. Пульсация пуповины со стороны последа после его отделения продолжается до пяти минут. Субтотальный апневмотоз сохраняется не более одних суток. Кожа с 3 – 4-х суток приобретает желтоватую окраску, после снятия сыровидной смазки шелушение наблюдается до 7 – 8-ми суток. Демаркационная линия по пупочному кольцу появляется через 6 – 12 часов, первые признаки подсыхания пуповины появляются к концу первых суток. Пуповина отпадает на 5 – 8-е сутки. Полное заживление пупочного кольца наступает на 12 – 15-е сутки. Гиалиновые мембраны в легких обычно формируются через 3 – 24 часа. Меконий выделяется из кишечника в течение 2 – 3-х суток, его следы можно обнаружить в кишечнике на 4 – 5-е сутки. Наличие воздуха только в желудке указывает на продолжительность жизни в течение 20 – 30-ти минут, а в тонком кишечнике – в течение нескольких часов. Мочекислые инфаркты в почках образуются к 2 – 20-м суткам. Родовая опухоль рассасывается в течение 2 – 3-х суток. Боталов проток зарастает на протяжении 2-х месяцев. Для установления продолжительности внеутробной жизни ребенка предлагается использовать микроскопические признаки обратного развития родовой опухоли: через час после рождения ребенка увеличивается количество резко расширенных лимфатических сосудов; через 6 – 8 часов в местах кровоизлияния выявляются распадающиеся полиморфно-ядерные лейкоциты и резко набухшие лейкоциты со слабо окрашенными ядрами.

Исследование трупов новорожденных обладает рядом особенностей, в связи с чем требует детального изложения. Наружное исследование включает анатомо-антропометрическую характеристику новорожденного, пуповинного остатка (если отделена пуповина и плацента), наложений и загрязнений, трупных изменений, повреждений. Характеризуя телосложение младенца, обращают внимание на пропорциональность развития головы, туловища и конечностей, отмечают врожденные изменения и уродства развития. Отмечают цвет кожных покровов и его интенсивность (например, бедность кожи характерна для белой асфиксии и острой анемии, цианотичная окраска – для синей асфиксии, желтушная – для физиологической и других видов желтухи, ярко-красная – для отравления угарным газом), наличие сыпи (листериоз, цитомегалия, сифилис), шелушения, а также имеющиеся наложения и загрязнения. К числу постоянных наложений на коже новорожденных относятся сыровидная смазка, меконий, реже кровь. Они хорошо сохраняются в глубине естественных складок (подмышечные впадины, паховые, локтевые, подколенные, между пальцами кистей и стоп, под крыльями носа, за ушной раковиной, в ее завитках).

Сыровидная смазка имеет беловато-сероватый цвет, кашицеобразный вид, меконий – такого же вида, желтовато-зеленоватого цвета, может прокрашивать сыровидную смазку. Для отличия указанных наложений от других загрязнений можно провести микроскопическое исследование их мазков. Смазка может быть расположена густо, либо в незначительном количестве.

Меконий – первородный кал, темно-зеленого цвета, содержимое толстой кишки новорожденного. Меконий из кишечника выделяется в первые двое суток, иногда задерживаясь в нем до трех суток. Состав мекония в различные периоды внутриутробной жизни различен. Это может быть использовано для установления возраста плода. Помарки крови на теле новорожденного при отсутствии у него повреждений образованы кровью матери из родовых путей при родах.

Труп обязательно взвешивают и измеряют его длину от верхней точки головы до подошвенной поверхности стоп при горизонтальном расположении трупа на спине с разогнутыми тазобедренными и коленными суставами и прямым углом в голеностопном суставе. Регистрируют следующие размеры отдельных частей тела: окружность головы на уровне затылочного и лобного бугров, лобно-затылочный (сагиттальный), межтеменной (поперечный), подбородочно-затылочный (диагональный) размеры, длину ключицы, лопатки, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой кости. Указанные анатомо-антропологические показатели необходимы для объективной оценки развития новорожденного.

Судебно-медицинское исследование трупа новорожденного младенца включает исследование полостей черепа, грудной клетки, живота, позвоночного канала, а также конечностей.

Начинать вскрытие рекомендуется с полостей тела, затем вскрывают позвоночник, полость черепа, исследуют конечности. Если вскрытие начато с полости черепа, то могут возникнуть артефициальные кровоизлияния из переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко травмируемых посмертно.

8. Методы контроля знаний: экспресс-контроль проверки знаний содержания лекции на практическом занятии.

Контрольные вопросы:

1. Понятие о новорожденности, живорожденности, жизнеспособности, зрелости и доношенности.

2. Особенности исследования трупа плода и новорожденного младенца.

3. Особенности проведения гидростатических проб и оценка результатов проведенных проб.

4. Вопросы установления продолжительности внутриутробной жизни плода и внеутробной жизни новорожденного.

5. Понятие детоубийства. Основные причины насильственной и ненасильственной смерти плодов и новорожденных.