Клімактеричний синдром

Клімактеричний період - час завершення репродуктивної і менструальної функції жіночого організму. Він генетично детермінований і визначається загальними законами старіння організму, супроводжується інволютивними процесами і перебудовою функції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирково-яєчникової системи. Тривалість клімактричного періоду визначається часом перименопаузи, менопаузою і постменопаузою.

Пременопауза - це період життя жінки від 45 років до настання менопаузи.

Перименопауза - це початковий період зниження функції яєчників, в основному після 45 років, включаючи один рік після менопаузи.

Менопауза - це остання самостійна менструація в житті жінки, обумовлена гормональною функцією яєчників. Точна дата менопаузи встановлюється лише ретроспективно - після 12 місяців відсутності менструації.

Постменопауза - період життя після менопаузи.

Передчасна менопауза - припинення менструацій від 36 до 40 років. Рання менопауза - припинення менструації від 41 до 45 років. Пізня менопауза - настання менопаузи після 55 років.

Клімактеричний синдром (КС) - патологічний нейроендокринний синдромокомплекс, що ускладнює фізіологічний перебіг клімактеричного періоду і характеризується розвитком вегето-судинних, нервово-психічних і обмінно-ендокринних симптомів. КС може виникати лише в клімактеричному періоді, а аналогічні клінічні симптоми в інші періоди життя не повинні трактуватися як клімактеричний синдром.

Частота КС коливається від 25% до 70% і залежить від соціального статусу, місця проживання, побутових і сімейних умов, наявності хронічних захворювань і стресових ситуацій, спадкоємної схильності, інших причин.

Патогенез КС різноманітний і остаточно не вивчений. Вікові зміни гормональної функції яєчників, що супроводжуються прогресуючим зниженням вироблення гормонів, приводять до патологічних змін в органах-мішенях (матка, молочні залози, клітки мозку, серця, артерій, сечостатевого тракту, кісткової тканини, шкіри, слизових оболонок рота, гортані, кон’юнктиви). Виникає порушення адаптації і метаболічної рівноваги в нейроендокринній системі, і насамперед у гіпоталамусі. Інволютивні процеси в гіпоталамусі приводять до його неадекватної реакції на ендокринні взаємини, що змінюються, в організмі жінки. Вироблення гонадотропінів і гонадоліберину підвищується в кілька разів, досягаючи максимуму через 10-15 років менопаузи з наступним зниженням. Тяжкість КС зворотно пропорційна величині співвідношення ЛГ/ФСГ.

Зміни при КС істотно впливають на функціональний стан гіпофізарно-надниркової системи, ретикулярної формації, периферичної нервової системи. Установлено підвищення рівня АКТГ у пацієнток із середньою і важкою формою КС, а також його залежність від тяжкості синдрому. Гіперпролактинемія характерна для групи пацієнток із КС, у клінічній картині якого домінує гіпертензійний синдром і симпатоадреналові кризи. Об'єктивний гормональний тест для КС - підвищена концентрація ТТГ, що прямо пропорційна тяжкості КС. У групі хворих з перевагою виражених психоемоційних порушень (астено-депресивний і астено-невротичний синдроми) відзначене підвищення активності кори надниркових залоз (кортизолу, альдостерону, тестостерону) при незмінній секреції АКТГ.

У яєчниках відбувається майже повне припинення вироблення естрогенів, що супроводжується зниженням їхньої чутливості до стимулюючої дії ФСГ. У постменопаузі гормональна функція яєчників перебудовується на синтез тестостерону та андростендиолу - основних попередників для екстрагонадного синтезу естрону в жировій тканині. Гіпоестрогенія приводить до генералізованної деструкції колагену і атрофічним процесам у естрогензалежних тканинах (матка, молочні залози, клітки мозку, серця, артерій, сечостатевого тракту, кісткової тканини, шкіри, слизових оболонок рота, гортані, кон’юнктиви).

У кістковій тканині ефект естрогенної недостатності є результатом посиленої резорбції кісткової тканини при одночасному, що корелює з віком, зниженні утворення кісткової тканини. Дія естрогеніів опосередковується через специфічні рецептори на остеобластах і остеокластах; побічно, при участі кальцитоніна, що захищає кістки від демінерализуючого впливу гормону паращітовидних залоз і гальмує резорбцію кісткової тканини; також не виключене зменшення кількості колагенового матрикса при системному зниженні рівня колагена під впливом гіпоестрогенії.

Дефіцит естрогенів має атерогенний вплив на організм жінки. У результаті розвивається менопаузальний метаболічний синдром: підвищення загального холестерину, тригліцеридів, атерогенних фракцій ліпідів (ЛПНЩ, ЛПДНЩ); зниження антиатерогенних ліпідів (ЛПВЩ); підвищення концентрації інсуліну; поява інсуліно-резистентності і зміна толерантності до глюкози; підвищення фібриногену і фактора III, VII. Спостерігається зміна функціонування і регуляції серцево-судинної системи: зниження скорочувальної функції і ударного об’єму лівого шлуночка; підвищення резистентності периферічних судин; підвищення ендотелій-залежного і ендотелій-незалежного тонусу судин за допомогою збільшення кальцієвих каналів у гладком’язових клітинах судин.

При КС виявлені зміни в синтезі і обміні біогенних амінів і опіоідів, що лежать в основі розвитку нервово-психічних симптомів КС. Підтримка постійна високого змісту активних фракцій тіреоїдних гормонів сприяє підвищенню чутливості тканин до катехоламінів і супроводжується характерними вазомоторними реакціями.

Клініка. Перші ознаки КС виникають частіше в 45-50 років, маючи хвилеподібний характер клінічних проявів відповідно сезонним змінам функціонального стану гіпоталамічних структур (найчастіше весняний чи осінній період року).

По характеру прояву і часу виникнення симптоми КС розподіляють на три групи:

1-а група (ранні симптоми) - вазомоторні (припливи жару, остуда, підвищена пітливість, головні болі, гіпотонія, транзиторна гіпертензія, серцебиття, парестезії); емоційно-психічні (дратівливість, нервозність, астенізація, занепокоєння, депресія, порушення сну, зниження концентрації уваги і мотивації, зниження лібідо, рідше - підвищення сексуальності);

2-а група (середньочасні) - урогенітальні (сухість піхви, біль при статевих зносинах, сверблячка і печіння, часто повторювані атрофічні кольпіти з неприємними виділеннями, сенільний уретрит, цистальгії, нетримання сечі, опущення стінок піхви і матки); атрофічні зміни шкіри і її придатків (сухість, ламкість нігтів, зморшки, сухість і випадання волосся);

3-а група (пізні симптоми) - атеросклероз і ожиріння, серцево-судинні захворювання, остеопороз, дегенеративні артропатії.

Розвиток і формування КС - системний патологічний процес, тому розвиток симптомів 2-ї і 3-ї груп починається з моменту його виникнення з клінічною маніфестацією характерних для них ознак у більш віддаленому періоді.

Відчуття припливу жару в області обличчя, голови, верхньої половини тулуба виникає раптово, унаслідок пульсуючого викиду люліберину і його впливу на центр терморегуляції та рівень катехоламінів. Виникає пароксизмальний вегетативний симпатико-адреналовий криз на тлі центральної гіпертермії, клінічним проявом якого є відчуття “припливу” з розширенням шкірних судин голови та області груді, одночасним підвищенням температури тіла, прискоренням капілярного шкірного кровотоку. Під час припливу встановлене підвищення рівня ЛГ і ТТГ при відсутності змін рівня змісту ФСГ, пролактину і тіреоїдних гормонів крові.

Установлено три типи вегетативних реакцій: 1-й - виражені симпатико-адреналові реакції; 2-й - знижені симпатико-адреналові або посилені ваго-інсулярні реакції; 3-й - дисфункція обох відділів вегетативної нервової системи.

У клінічній картині КС важливе місце приділяється кардіоваскулярним симптомам. Больовому синдрому в області серця звичайно передують ознаки гіпоталамічних порушень у виді нудоти, припливу жару чи остуди, оніміння кінцівок, відчуття недостачі повітря. Відсутній зв'язок виникнення болю з часом доби. Найчастіше біль локалізується в області правого соска чи в 3-4 міжреберьї ліворуч від грудини, віддаючи в ліву лопатку чи руку; вона не зникає після постільного режиму і прийому спазмолітиків. Даний симптомокомплекс розцінюють як один з варіантів метаболічної дистрофії міокарда.

Класифікація КС не уміщає усі варіанти перебігу захворювання, а практична значимість їх у першу чергу важлива у відношенні тяжкості захворювання. До легкої форми синдрому відноситься захворювання з числом припливів до 10 разів на добу при загальному задовільному стані і збереженні працездатності. При середньотяжкому плині захворювання - 10-20 припливів на добу, погіршення загального стану, зниження працездатності, головні болі, болі в серці. При важкій формі клімактеричного синдрому припливи більш 20 разів на добу, що в сполученні з іншими симптомами приводять до часткової чи повної втрати працездатності.

Доцільно виділяти три клінічних варіанти перебігу КС: типовий; ускладнений; атиповий. Типова форма захворювання зустрічається в практично здорових жінок, характеризується вазомоторними і емоційно-психічними симптомами, що з'являються в пременопаузальний період, рідше в перший рік після менопаузи.

Ускладнена (чи сочетана) форма розвивається в хворих із хронічної соматичною патологією. Особливості плину захворювання визначаються обтяженим преморбідним тлом, характером супутніх екстрагенітальних і гінекологічних захворювань; мають похилість до тривалого і важкого перебігу, резистентності до різноманітних лікувальних впливів.

Атипова форма КС характеризується приступоподібним і циклічним перебігом, симпатико-адреналовими кризами, гіпертензійним синдромом, гіперпролактинемією, клімактеричною міокардіодистрофією, бронхіальною астмою. При ускладненій чи атиповій формі найчастіше спостерігається невідповідність між тяжкостю захворювання і числом припливів жару, раннє виникнення і/чи тривалий плин захворювання.

Діагностика КС не представляє значних складностей унаслідок характерних симптомів захворювання і часу виникнення. Диференційний діагноз варто проводити з гіпертонічною хворобою і симптоматичною гіпертензією, гіпоталамічним синдромом, ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом, гіпотіреозом, пухлинами гіпофіза, надниркових залоз і яєчників.

При тривалому важкому перебігу КС виникає необхідність дослідження функціонального стану аденогіпофізу шляхом визначення концентрації ЛГ, ФСГ, індексу ЛГ/ФСГ, пролактину, АКТГ, ТТГ, кортизолу, альдостерону, тестостерону. Це допомагає установити ведучу патогенетичну ланку і підібрати диференційоване лікування. Індекс ЛГ/ФСГ різко знижений при важкій формі КС - до 0,1-0,2 (при фізіологічному клімактерії - 0,7-0,8).

При болях у кістках, похилості до переломів показана моно- і двухенергетична рентгенівська денситометрія кісток, моно- і двухфотонна денситометрія з ізотопним джерелом, ультразвукова денситометрія, визначення рівня кальцію, фосфору, кісткового ізоферменту лужної фосфатази, тартрат-стійкої кислої фосфатази, вітаміну Д, проколагенових пептидів, кальцитоніну, паратгормону, кортизолу, оксипроліну для уточнення патогенетичного чинника остеопорозу.

Лікування КС проводиться в залежності від ступеня тяжкості і тривалості його перебігу. Безумовно, що усі хворі мають потребу в лікуванні, однак воно повинно бути диференційованим. Спочатку проводиться немедикаментозна терапія, потім медикаментозна, включаючи гормональну.

При усіх формах КС необхідні дозовані фізичні навантаження - ходьба, заняття в оздоровчих групах, ранкова гігієнічна гімнастика, прогулянки перед сном. Для забезпечення нової, адекватної якості життя важлива вітамінотерапія (особливо групи В, А, Е), припинення паління, фітозбори, дієта з обмеженням м'яса і тваринних жирів, солі, вуглеводів. Їжа повинна містити підвищену кількість вітамінів, овочів, фруктів. Доцільне використання водяних процедур - бальнеотерапія (хвойні, шавлієві, перлинні, кисневі, піністі, азотні, контрастні ножні ванни), прохолодні обтирання, душ, радонові і мінеральні води. Ефективний вплив преформованих факторів (анодична гальванізація головного мозку чи шийно-лицьової області; електрофорез новокаїну на область верхніх шийних симпатичних гангліїв; центральна електроаналгезія). Для лікування КС використовується класичний ручний масаж, іглорефлексотерапія.

Дози препаратів при комплексній негормональній терапії підбираються індивідуально, курси лікування тривалістю до 1-1,5 місяців з повтором 2-3 рази на рік. Досить ефективні препарати рослинного походження (клімадінон та ін.), гомеопатичні засоби (клімактоплан та ін.). Однак ці препарати не впливають на обмінно-трофічні зміни в організмі жінки. З метою нормалізації мікроциркуляції і обмінних процесів, зниження збудливості корково-підкіркових структур головного мозку призначається дифенін, пірацетам, стугерон, кавінтон, аміналон, церебролізін, глютамінова кислота в терапевтичних дозах. Усім хворим із КС показане призначення перорально чи в ін'єкціях вітамінів В₁ і В₆ (по 15 ін'єкцій в/м).

Психоемоційні розлади вимагають призначення транквілізаторів (тазепам, діазепам, рудотель та ін.), а при виражених порушеннях (депресія, іпохондричний синдром) - їхнього сполучення з нейролептиками (френолон, етаперазін, трифтазін та ін.). При активації симпато-адреналового відділу ЦНС показані препарати симпатиколітичної дії (резерпін, раунатин, адельфан, обзідан); при перевазі парасимпатичного відділу ЦНС - холінолітики (настоянка беладони) у сполученні з антигістамінними препаратами типу тавегіла чи супрастіна; при дисфункціональному порушенні ЦНС - препарати сполученої дії (беллоїд, беллатамінал).

У хворих з атиповим перебігом КС комплекс терапії доповнюється призначенням бромокриптину (парлодела), починаючи з дози 2,5 мг/добу з урахуванням регресу клініки і рівня пролактину.

Патогенетично обґрунтованим є призначення з профілактичною і лікувальною метою замісної гормональної терапії (ЗГТ), що є методом вибору при лікуванні КС. Тривалість терапії складає мінімум 5-7 років з метою профілактики остеопорозу, інфаркту міокарда, інсульту мозкових судин. Терапія урогенітальних розладів проводиться довічно препаратами кон’югованого естріолу (орально, нашкірний пластир, вагінальные свічки, мазі).

Рекомендовано два основних режими призначення ЗГТ: 1-й - монотерапія естрогенами у жінок з вилученою маткою переривчастими курсами по 3-4 тижні з 5-7 денними перервами чи в безупинному режимі (особливо при вилучених яєчниках) препаратами естрофем, прогінова, овестін; 2-й режим - комбінація естрогенів з гестагенами у жінок з інтактною маткою. Препарати даної групи підрозділяються на монофазні (кліогест, лівіал та ін.), двухфазні (дівіна, дівінтрен, клімен, клімонорм, циклопрогінова та ін.), трифазні (трісеквенс та ін.), препарати пролонгованої дії (гінодіан-депо). У перименопаузі краща терапія 2-х та 3-х фазними препаратами, що викликають у 70-85% жінок циклічну менструальноподібну реакцію. При виборі препаратів ЗГТ у постменопаузі (після 2-х років менопаузи) основною метою є звести до мінімуму кров'янисті виділення з матки і сприяти розвитку атрофії індометрію. Препаратами вибору у даному випадку є кліогест, лівіал, дівітрен.

Замісна гормонотерапія протипоказана при: пухлинах матки і молочних залоз; маткових кровотечах неясного генезу; гострому тромбофлебіті; гострій тромбоемболічній хворобі; тромбоемболічних розладах, пов'язаних із прийомом естрогенів; нирковій і печінковій недостатності; важких формах цукрового діабету; меланомі; менінгіомі. При печінковій недостатності можна призначати істрогени у виді пластирів на шкіру, мазей, піхвових свічок. Потрібна обережність при наявності захворювань, на перебігу яких може відбитися затримка рідини (бронхіальна і серцева астма, мігрень, епілепсія), а також при вказівках на жовтяницю вагітних в анамнезі.

ЗГТ винна бути припинена з появою жовтяниці, збільшенні розмірів матки, при ациклічних кров'янистих виділеннях. В останньому випадку додатково показане УЗД і діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки. При призначенні ЗГТ необхідний перший контроль через 3 місяці, у наступному - кожні 6 місяців. Щорічно варто проводити УЗД геніталій і маммографію.

Для профілактики і лікування остеопорозу, крім ЗГТ, використовуються препарати кальцитонину (міокальцик), препарати біфосфонатів (ксідіфон, фосамакс), а також препарати з багатоплановою дією на кісткове моделювання (остеохін, остеогенон, вітамін Д). Доцільно додаткове введення солей кальцію до 1000-1500 мг/добу, дієта, що містить кальцій: молочні продукти, сири; рибні продукти, особливо в'ялена риба з кістками; овочі зелені (селера, зелена цибуля, квасоля, маслини); фрукти, горіхи, насіння (мигдаль, курага, інжир та ін.).

Профілактика ускладнень клімактеричного періоду повинна починатися у жінок репродуктивного віку в дотриманні загальногієнічного режиму, розумного чергування режимів праці і активного відпочинку, лікування гінекологічних захворювань, попередження і своєчасної корекції хронічних соматичних хвороб.

У перехідному віці необхідно диспансерне спостереження за групою ризику по розвитку КС: обтяжена спадковість (гіпертонічна хвороба хоча б в одного з батьків, КС у найближчих родичок), різні пароксизмальні вегетативні розлади (особливо лабільний артеріальний тиск), різноманітні алергійні реакції, важкі соматичні захворювання (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки); після різних оперативних втручань, черепно-мозкових травм, передменструального синдрому в перехідному віці, наявності тривалих стресових ситуацій у родині чи на роботі.