Глава 2. Методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы.

Как было отмечено выше, ЖКБ является причиной развития многих других заболеваний и осложнений: холецистит, механическая желтуха, холангит, панкреатит и пр. Соответственно существует большое количество методов диагностики этих заболеваний. Значение различных методов неравнозначно, одни из них могут быть использованы для определенных целей, а в другой ситуации они бесполезны. Некоторые методы доступны в большинстве лечебных учреждений, а другие – относятся к сложным и дорогостоящим, могут быть выполнены только в крупных специализированных стационарах. Ниже приводятся основные современные методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков их реальная ценность и значение.

У льтразвуково исследование (

Рис.5.

Сонография). Является одним из эффективных методов диагностики ЖКБ и ее осложнений. Она позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, установить увеличение желчного пузыря и протоков, обнаружить изменение их стенки, признаки воспаления и деструкции, наличие экссудата в паравизикальной клетчатке и брюшной полости. Недостатком УЗИ является тот факт, что УЗ-сигнал не может пройти через органы содержащие воздух. Таким образом, недоступным для исследования оказывается ДПК, а вместе с ней терминальная часть холедоха, т.е. участок холедоха прикрытый ДПК. Но именно в этом месте, чаще всего застревают камни, возникают стриктуры, имеются опухоли поджелудочной железы, холедоха и БДС. Качество УЗИ резко ухудшается при вздутии живота, а так же у лиц страдающих ожирением.

На Рис.5 УЗ-картина желчного пузыря в просвете которого имеется одиночный конкремент, хорошо видно, как от камня идет акустическая «дорожка» .

Между тем техника УЗИ непрерывно совершенствуется, чтобы избавиться от перечисленных недостатков были разработаны комбинированные методы: например выполнение УЗИ через стенку ДПК с помощью датчика, находящегося на конце фиброгастродуоденоскопа и другие методы, но пока их проведение требуют очень сложной и дорогостоящей техники и поэтому они малодоступны.

Ниже перечислены изменения, которые можно установить с помощью УЗИ при различных патологических состояниях:

Печеночная (желчная) колика. Обычно вызывается окклюзией шейки желчного пузыря, без вовлечения в процесс желчных протоков. При УЗИ видно камни в просвете желчного пузыря, возможно обнаружение камня вклинившегося в устье желчного пузыря или т.н. «карман Гартмана». У ряда больных с болевым синдромом на УЗИ можно определить взвесь холестериновых кристаллов или очень мелких камней, что в протоколе УЗИ определяется, как «замазка» или «желчный сладж» (Желчный сладж - смотрите в студенческом словаре кафедры). Сам тип желчных камней: холестериновые, пигментные, смешенные - во время УЗИ определить нельзя.

Желчный пузырь при печеночной колике может быть растянут и увеличен в размерах. В норме максимальная длина пузыря не превышает 8-9 см, при нарушении оттока желчи его размеры могут увеличиться более 10 см – до 12-14 см, хотя это происходит не всегда, так как колика часто носит непродолжительный характер. При отсутствии воспаления сама стенка пузыря не изменяется и остается толщиной до 3 мм.

Механическая желтуха. При попадании камней в общий желчный проток они двигаются в дистальном направлении и застревают в области большого дуоденального сосочка (БДС), иногда это происходит на фоне стриктуры БДС, кроме того причиной механической желтухи могут быть опухоли БДС, головки поджелудочной железы и др. Практически все случаи нарушения проходимости холедоха сопряжены с окклюзией его терминальной части, т. е. панкреатической и интрамуральной части холедоха. Эти участки прикрыты ДПК и осмотреть их вовремя УЗИ из-за воздуха, который в ДПК имеется, бывает невозможно. По этой причине во время УЗИ мы, как правило, не можем установить причину желтухи, но можем установить тот факт, что желтуха является механической. Основным признаком механической желтухи является увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков, диаметр их при нарушении оттока желчи в тяжелых случаях может увеличиться в несколько раз и достигнуть от 15 до 25-30 мм (в норме 6 мм). Одновременно расширяются долевые и внутрипеченочные протоки.

Очень редко окклюзия протоков может возникнуть на уровне гепатикохоледоха или долевых протоков. Примером может служить рак долевых протоков, так называемый рак Клацкина – избирательно поражающий область слияния (конфлюэнц) долевых протоков. При окклюзии этой области дистальная часть протоков ниже развилки остается спавшейся, саму опухоль тоже обычно не видна, но хорошо видно расширенные долевые и внутрипеченочные протоки.

Острый холецистит. Чаще всего возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком острого холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный холецистит, на УЗИ его видно в виде увеличения пузыря в продольном (более 100 мм) и поперечном направлении (30 мм и более). Часто при обтурационном холецистите видно крупный камень «застрявший» в шейке пузыря или кармане Гартмана. Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие жидкости рядом с желчным пузырем (под печенью), повышенная эхогенность окружающих тканей – признаки воспалительной инфильтрации.

Острый панкреатит. Имеет широкое распространение мнение среди больных и даже врачей о первостепенной важности УЗИ в диагностики острого панкреатита. Но это не совсем так. Как известно, наиболее частой формой панкреатита является его отечная форма. Но картина УЗИ соответствующая отечной форме панкреатита крайне скудна. Обычно она сводиться к снижению эхогенности паренхимы железы за счет отека и увеличение поперечных размеров железы. В норме они составляют: головка – 25-35 мм, тело – 15-25 мм, хвост – 20-30 мм. При сильном отеке головки железы происходит сдавление панкреатической части холедоха и возникают признаки холестаза (механической желтухи) при этом на УЗИ будет видно умеренное расширение холедоха до 10-12 мм (в норме 6 мм).

Одним из новых эффективных критериев выявления отечной формы панкреатита является увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что обусловлено отеком окружающих железу тканей (парапанкреатической клетчатки). Отмечается в 55% наблюдений.

Между тем, одним из характерных признаков острого панкреатита является вздутие петель кишечника, расположенных рядом с поджелудочной железой, т.н. симптом «Сторожевой петли», что сильно затрудняет УЗИ или делает его невозможным. Поэтому гораздо большее значение в диагностики отечной формы панкреатита имеет клиническая картина, затем биохимические показатели крови и мочи (амилаза, диастаза, билирубин), из инструментальных методов самым точным является КТ.

По мере нарастания деструктивных изменений и развития панкреонекроза УЗ-картина становиться более отчетливой. Выявляются значительное увеличение всей железы или ее какой-то части (например, головки), исчезновение дольчатости, эхогенность снижается и становиться неравномерной. Контуры железы становятся расплывчатыми или смазанными за счет воспалительной инфильтрации окружающих тканей, на этом фоне становиться плохо различимы селезеночная и портальная вены. Появляется экссудат в сальниковой сумке и брюшной полости, возможно появление выпота в плевральных полостях - ферментативный плеврит.

В конечном итоге прогрессирующий панкреонекроз приводит к формированию в паропанкреатической клетчатке и сальниковой сумки крупных жидкостных образований – абсцессов или псевдокист, в наиболее тяжелых случаях возникает тотальное расплавление забрюшинной клетчатки – забрюшинная флегмона.

Появление крупных абсцессов обычно хорошо видно на УЗИ, но даже несмотря на это, еще более точным методом диагностики панкреонекроза и его гнойных осложнений является КТ. Поэтому в крупных клиниках, при наличии технической возможности, при обследовании больных с подозрением на панкреонекроз КТ и УЗИ назначают одновременно.

Рентгенологические методы исследования желчных протоков.

В большинстве случаев камни состоят из мягкого холестерина и при выполнении обзорного Р-логического исследования на снимке попросту не видны (Р-негативные). Для того чтобы их обнаружить необходимо перед исследованием в протоки ввести контрастное вещество и только на его фоне камни становятся заметными. Еще до повсеместного распространения УЗИ (1985-1987гг.) для обнаружения камней использовался метод холецистографии. В то время это был единственный способ объективно подтвердить наличие камней. Суть его заключалась в том, что больному давался контраст в виде таблеток, либо контрастное вещество вводили В/В. Через определенный период этот контраст выделялся в желчные пути, после чего больному делался Р-снимок, где можно было увидеть желчный пузырь и слабые тени конкрементов. Метод этот имел много недостатков и после появления УЗИ быстро сошел на нет. Несмотря на частые упоминание его в учебниках и интернете, этот метод никем не используется уже много лет и необходимые для него контрастные вещества сняты с производства.

Между тем, для точной диагностики некоторых видов желтух Р-логические методы по-прежнему бывают необходимы. В настоящее время для этих целей используется: Интраоперационная холангиография – непосредственное введение контрастного вещества в желчные протоки и выполнение Р-графии во время операции - холецистэктомии. Обычно этот метод применяют у пациентов с подозрением на камни в протоках или стриктуру БДС. Такие больные рассказывают перед операцией, что приступы печеночной колики у них сопровождаются появлением желтушности склер или изменением цвета мочи (цвет крепкого чая) и обесцвечиванием кала. Во время самой операции визуально у них можно обнаружить увеличение диаметра холедоха.

П

Рис.6

еред операцией под больного на операционный стол укладывается специальная кассета с Р-пленкой. После удаления желчного пузыря, через культю пузырного протока вводиться тонкий катетер и через него в желчные протки вводиться контрастное вещество (урографин, верографин) (Рис. 6). Тут же выполняется Р-снимок передвижным аппаратом и через 15 минут снимок предъявляют хирургу. На основании полученной информации объем операции может быть значительно расширен – холедохотомия, извлечение камней, наложение анастомоза между холедохом и кишкой и пр.

В современных операционных могут быть использованы установки для видео-рентгенохолангиографии. Момент контрастирования протоков сканируется датчиками и Р-изображение тут же отражается на мониторе, расположенного напротив операционного стола. Можно проследить движение контраста по протокам в ДПК в динамике, а затем принять решение о расширении объема операции если это необходимо.

Послеоперационная фистулахолангиография. Обычно используется у тех больных, которым показана интаоперационная холангиография, но их тяжелое состояние не позволяет это сделать во время операции. Это может быть обусловлено перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п. Тогда во время операции хирург через культю пузырного протока устанавливает в желчные протоки тонкий катетер, фиксирует его в этом положении, а другой конец через прокол в передней брюшной стенке выводит наружу (наружное дренирование желчных протоков). В послеоперационном периоде желчь по дренажу выделяется наружу, 500-800 мл в сутки. По мере стихания воспалительных процессов состояние больного нормализуется и через 7-10 дней становится возможным выполнения фистулохолангиографии. Для этого больного берут в Р-кабинет, укладывают на Р-стол и через дренажную трубку в просвет протоков вводят контраст, тут же выполняется снимок. Если протоки проходимы дренаж удаляется, но если имеется окклюзия протоков камнем либо стриктурой то выбираются соответствующие действия: операция или эндоскопическое вмешательство (см. ЭРХПГ), чтобы восстановить проходимость протоков.

Если состояние больного с механической желтухой или холециститом во время операции было наиболее тяжелым, имелись тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная патология и пр.) объем операции может быть сведен к минимуму и ограничен холецистостомией. Суть её в следующем: через небольшой лапаротомный разрез находят дно желчного пузыря, в нем делают прокол, эвакуируют желчь, гной, камни. Затем в желчный пузырь помещают дренажную трубку, фиксируют ее кисетными швами к стенки пузыря, а затем выводят наружу через лапаротомную рану, рану ушивают вокруг трубки. Благодаря наличию дренажа, оттоку желчи и воспалительного экссудата острый холецистит или механическая желтуха купируется. После нормализации состояния в дренажную трубку вводят контраст, делают Р-снимки для исследования проходимости желчных протоков. Такое исследование мало отличается от предыдущего, но называется – фистуло-холецисто-холангиография.

Черезкожная-транспеченочная-холангиография под контролем УЗИ или Рентгена. Метод введения контраста в желчные протоки (холангиография) или желчный пузырь (холецистохолангиография) у больных с механической желтухой путем непосредственной их пункции длинной иглой через кожу и печень существовал очень давно. Пункция осуществлялась через кожу со стороны печени по направлению к желчному пузырю. При неудаче игла извлекалась и истечение желчи в брюшную полость не происходило, так как вкол шёл со стороны печени и ткани печени после того как иглу удаляли в области прокола смыкались. Но неудачи случались довольно часто, так как пункция шла «вслепую» без УЗИ, которого тогда просто не существовало. "Слепой" метод отличался высоким риском осложнений: кровотечением из печени, желчного перитонита, ранением крупных сосудов и т.д.

Если при пункции удавалось получить желчь - это расценивалось как попадание в желчный пузырь или крупный желчный проток. Через иглу устанавливался тонкий катетер, который фиксировался к коже. Использовался катетер двояко: с одной стороны через него вводилось контрастное вещество и устанавливалась причина желтухи, с другой стороны через катетер шел отток желчи, желчные протоки разгружались и желтуха купировалась.

С появлением УЗИ и ЭРХПГ от рискованного метода отказались, но потом опять вернулись, но на новом техническом уровне. Пункция крупных внутрипеченочных протоков проходит через кожу и печень под контролем УЗИ, что резко снижает риск осложнений. В настоящее время метод используется у ограниченной группы пациентов, в основном это больные с желтухой, обусловленной раком поджелудочной железы и желчных протоков. При разрастании такой опухоли выполнение ЭРХПГ со стороны большого сосочка (см. ниже) и даже дренирование холедоха на операции для разрешения механической желтухи может оказаться невозможным (опухоль прорастает все подпеченочное пространство). Остается один путь – непосредственная пункция крупного внутрипеченочного желчного протока через кожу и печень. Оно осуществляется специально предназначенной для этих целей иглой, продвижение иглы отслеживается с помощью аппарата УЗИ. При достижении крупного протока в него через иглу устанавливается катетер, который фиксируется к коже. Через катетер можно вводить контраст и установить масштабы поражения желчных протоков. Через катетер идет разгрузка желчных протоков, что спасает больного от быстрой смерти от печеночно почечной недостаточности, но не от рака.

Имеется четыре основных Р-признака нарушения оттока контраста по общему желчному протоку. Они выявляются при любом способе введения контрастного вещества во внепеченочные желчные протоки.

Рис. 7

Симптом «Писчего пера» На Рис.7 контраст введен в общий желчный проток через дренажную трубку (фистулохолангио графия). Холедох расширен на всем протяжении, а в самой своей терминальной части на уровне БДС - выглядит в виде заостренного копья или широкого пишущего пера треугольной формы. Такая картина характерна для стриктуры БДС. Следов контраста в ДПК нет, так как стриктура имеет выраженный характер и полностью перекрывает выход из холедоха. Иногда контраст у больных со стриктурой БДС всё же поступает в ДПК хотя и в небольшом количестве. Тогда его можно увидеть в виде тонкой струйки на конце пера, а также в виде небольших пятен с неровными контурами, повторяющим поперечные складки ДПК, т.н. «перистость».

С

Рис.8

имптом «Клешни» характерен для круглого камня, застрявшего в холедохе, обычно в терминальной его части. Как правило сам камень на Р-грамме не виден (холестерин это не кость). Контраст пытается обойти его, но так как камень плотно сидит в холедохе, контраст не может просочиться ниже и охватывает круглый камень до середины, такой вид затеков контраста вокруг круглого камня и напоминает вид круглой клешни, как это и видно на Рис.8. В данном случае части контраста все же удается просочиться вокруг камня и он определяется в просвете ДПК и располагается на складках её слизистой. Сам холедох сильно расширен.

С

Рис.9

имптом «Крысиного хвоста» - характерен для хронического индуративного панкреатита, т.е. такого панкреатита, который протекает с разрастанием соединительной ткани и фиброзом головки поджелудочной железы. Панкреатическая часть холедоха проходит через головку поджелудочной железы на протяжении 20-25 мм. При фиброзном поражении железы происходит сдавление этой части холедоха. В результате вся панкреатическая часть холедоха выглядит в виде узкой полоски - «хвоста». Несмотря на доброкачественный характер сдавления, оно может быть значительным и полностью нарушить отток желчи. На Рис.9 имеется протяженное сужение панкреатической части холедоха, контраст практически не поступает в ДПК, холедох выше сужения сильно расширен, Кроме того, в просвете холедоха отчетливо видно несколько камней разной формы. Из-за сужения эти камни не могут покинуть желчные протоки, это так называемые «флотирующие камни». Они будут перемещаться по просвету холедоха и вызывать всё новые приступы пока их не удалит рука хирурга.

С

Рис.10.

имптом «Ампутации» Рис.10 - характерен для раковой опухоли поражающей терминальную часть холедоха, обычно это рак головки поджелудочной железы. Как известно рак обладает способностью к инфильтративному росту, поэтому рак головки железы просто прорастает холедох. Контраст «обрывается», при этом в области обрыва отсутствуют какие-либо заострения в виде пера, сужения или округлого охвата (клешни). Сам обрыв выглядит ровно, как будто его обрезали по линейке – поэтому этот признак и называется симптомом ампутации. Кроме того, обрыв контраста расположен заметно «выше», чем при камнях и стриктурах БДС (на 3-4 см выше большого дуоденального сосочка), а оставшаяся часть холедоха выглядит короче. При раковой непроходимости холедох расширяется особенно сильно (20-30 мм в диаметре), из за длительной желчной гипертензии сильно расширяются внутрипеченочные желчные протоки. Все эти признаки представлены на рентгенограмме (Рис. 10).

Обратите внимание, что на этом снимке в отличии от 3-х других, контраст не белого, а черного цвета. Так бывает, когда Р-снимки делаются не на обычном Р-аппарате, а на цифровой Р-установке. Изображение не фиксируется сразу же на Р-пленке, как это было раньше, а попадает в память компьютера либо на цифровой носитель, пересылаться через интернет. При необходимости изображение распечатывается на Р-пленку или бумагу на специальном принтере, при этом компьютер плотные ткани (кости, металл, контрасты) обычно печатает черными, а мягкие ткани и газы (легочная ткань, кишечные петли и пр.) - белыми. Наверное если захотеть можно использовать программу, которая будет это делать наоборот.

ЭРХПГ (Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия). Метод можно отнести к высоким современным технологиям уровня Хай Тех. Его выполнение требует высококвалифицированного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности этот метод перестал быть, чем то эксклюзивным и, как правило, имеется во всех крупных клинках, занимающихся билиарной хирургией.

Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгеноловского методов. Являясь по своей сути способом углубленного исследования желчных протоков, призванным точно установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры и извлекать камни из холедоха, устанавливать стенты (см.ниже).

М

Рис. 11.

етод проводиться только в условиях стационара, возможно проведение его под наркозом, хотя чаще он выполняется, как обычная Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Для ЭРХПГ используют специальный прибор - Дуоденоскоп (рис 11). Он выполнен из фиброволокна и напоминает обычный аппарат для ФГДС, но длина его больше, а функциональные возможности шире. На конце имеется торцевая и боковая оптика, что расширяет возможности манипуляций на БДС.

Рис. 12.

ИИсследование начинается с эндоскопии. Дуоденоскоп через ротоглотку, пищевод и желудок проводиться в ДПК до ее нисходящей части, где и расположен БДС (Рис 12.). Изображение ДПК с помощью видеокамеры проецируется на монитор. Производиться поиск БДС. При наличии стриктуры сосочка задача эта может оказаться непростой. В норме сосочек эластичный, расположен среди складок слизистой ДПК, во время исследования можно увидеть, как из сосочка порциями поступает желчь. Если имеется механическая окклюзия желчных протоков – желчи в ДПК не будет, в области сосочка видно рубцовую стриктуру, а иногда видно, как из сосочка выпирает часть камня. Иногда во время исследования можно обнаружить рак большого дуоденального сосочка в виде инфильтрации и полиповидных разрастаний в этой области. Через дуоденоскоп производят катетеризацию БДС и холедоха тонким катетером - канюлей (Рис.13). Через канюлю желчные протоки заполняются контрастом, выполняется Р-снимок и причина механической ж елтухи обычно становиться понятной. Если напротив желчные протоки не расширены, а препятствия в протоках отсутствуют, то механический характер желтухи можно полностью исключить, а объяснение желтушности кожных покровов нужно искать в чем-то д

Рис.13

ругом – гепатит, цирроз, токсическое поражение печени и пр.

На Рис. 13 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом расположен главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При попадании контраста в этот проток производиться панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы. С другой стороны повышение давления в протоках поджелудочной железы вещь опасная, известно много случаев, кагда панкреатография приводила к развитию острого панкреатита и даже панкреонекроза.

П

Рис.14

осле канюлизации БДС в проток вводят воднорастворимый йдосодержащий Р-контраст и делают Р-снимок. На рентгенограмме (Рис. 14) выполнена катетеризация холедоха через БДС. Хорошо виден дуоденоскоп и тонкая канюля, заведенная в холедох, сам холедох резко расширен, а нем имеется масса крупных камней, желчный пузырь виден в виде небольшого образования справа от холедоха с несколькими камнями. ДПК выглядит в виде темной тени, контраст в нее не поступает.

П ри необходимости переходят к лечебному этапу. Выполнение катетеризации БДС может стать технически сложным из за стриктуры БДС, либо из за вклинившегося камня, когда канюлю просто невозможно провести в холедох. Тогда выполняется рассечение стриктуры (папилло-сфинктеротомия) с помощью электрода, подведенной к БДС через дуоденоскоп. Стриктура БДС рассекается кончиком раскаленной провода на 10-12 мм и проходимость сосочка восстанавливается. Само по себе это действие у ряда больных приводит к купированию механической желтухи. У других пациентов после рассечение стриктуры БДС флотирующие камни свободно «вываливаются» из холедоха в просвет ДПК. Стриктура БДС не давала этим камням пройти в ДПК и они находились в холедохе в течение длительного времени, периодически застревая в области стриктуры, вызывая приступы печеночной колики и даже панкреатита. Одновременно из холедоха может «вывалиться» от 1-2 до 5-6 камней, при этом их размер может достигать 10-15 мм.

И

Рис. 15

Р.16

звлечение камня из холедоха. Иногда конкремент оказывается фиксирован выше БДС и «не желает» самостоятельно покидать холедох. Тогда для его удаления используют специальное устройство – «корзину Дормиа», выполненное из трех тонких проволочек (Рис.15). Корзину в сомкнутом состоянии заводят через эндоскоп в холедох, двигаясь вперед, устройство смыкается (Рис.16), в таком состоянии его продвигают за камень. Когда корзину начинают вытягивать назад она раскрывается, камень попадает во внутрь и в таком виде его извлекают из холедоха.

Установка стента*. Используется тогда, когда простого рассечение стриктуры БДС может оказаться недостаточно. Окклюзия протока может оказаться слишком протяженной, например при фиброзе головки поджелудочной железы, либо имеется раковое поражение терминальной части холедоха. Тогда для разрешения желтухи используют стенты.

* Стенты – названы в честь их изобретателя английского врача Чарльза Стента. Чаще всего они представляют собой каркасные изделия, устанавливаемые в просвет трубчатых органов, чтобы предотвратить их сужение и полную окклюзию. Наиболее часто их используют в лечение больных с атеросклерозом для того чтобы устранить сужение артерий атеросклеротическими бляшками, используют их так же в урологии для стентирования мочеточников и пр. Стенты очень разнообразны по форму и размеру.

В

Р.17

Рис.18

билиарной хирургии используют стенты в виде трубок имеющих на концах специальные конструкции (Рис.17), позволяющие фиксировать их так, что бы один конец находился в холедохе, а другой в ДПК. При установке такого стента даже разрастание вокруг него раковой опухоли из холедоха или поджелудочной железы не приведет к сужению его просвета и предотвратит развитие желтухи. На Р-грамме рис. 17 виден такой стент, один из концов расположен в желчных протоках вплоть до левого долевого протока, другой конец – в ДПК.

Назобилиарное дренирование. Иногда выполнение большого объема манипуляций на БДС и холедохе во время ЭРХПГ может оказаться опасным из-за тяжелого состояния больного. Тогда объем вмешательства на сосочке может быть уменьшен, но тем не менее определенные действия на БДС все равно должно быть выполнено.

Схематично такую ситуацию можно представить следующим образом. В больницу доставлен пациент, у которого на фоне стриктуры БДС и камней холедоха, развилась механическая желтуха, которая в свою очередь осложнилась тяжелым гнойным холангитом. Положение усугубляется сахарным диабетом, перенесенными инфарктами и высоким АД.

В

Рис.19

идеале для быстрого разрешения желтухи и гнойного холангита нужно выполнить ЭРХПГ, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. Но такие большие по объему и продолжительные по времени эндоскопические манипуляции могут резко осложнить состояние больного. Поэтому объем действий на желчных протоках сокращают, а именно: выполняют дуоденоскопию, еаходят БДС, с помощью дуоденоскопа в холедох заводят тонкий дренажный катетер (канюлю), проводят его за камни настолько далеко, чтобы он обеспечил отток желчи и гноя. С помощью дуоденоскопа добиваются того, чтобы один конец дренажа оставался в холедохе (билиарный конец), а другой через БДС-ДПК-желудок, пищевод и носовой ход (назальный конец) выходил наружу и обеспечивал разгрузку желчных протоков. Отсюда и название назобилиарный дренаж. Желчь и гной из холедоха через дренажную трубку будут выделяться наружу. Разгрузка протоков быстро приводит к исчезновению признаков желтухи и купированию явлений гнойного холангита, так как гнойный холангит возникает только при условии нарушения оттока желчи. После улучшения состояния больного можно выполнить новую дуоденоскопию, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха.

На Рис. 19 видно заполненные контрастом внепеченочные желчные протоки. Желчный пузырь удален, холедох сильно расширен. В его просвете имеются крупные конкременты, терминальный (дуоденальная часть холедоха) конец заострен в виде «писчего пера». В просвете холедоха через БДС установлен тонкий назобилиарный дренаж через который идет активное выделение наружу контраста, а вместе с ним и желчи.

Компьютерная томография (КТ) для определения камней в желчном пузыре и протоках в принципе применена быть может, но практически используется редко, так как предназначен для других целей. Использование КТ может быть целесообразно для определения осложнений ЖКБ и холецистита - абсцессов брюшной полости, печени, забрюшинной клетчатки, панкреонекроза. А сами камни желчные пузыря и тем более камни желчных протоков для этого метода чаще всего являются просто слишком мелкими.

Существует еще один метод похожий на КТ внешне, но отличающийся по своей физической основе. Это метод основан на явлениях магнитно-ядерного резонанса тканей и называется ЯМРТ или МРТ. Использование магнитно-резонансной-холангиопанкреатографии позволяет визуализи-ровать неподвижную жидкость (в частности желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры протоков в 90%. Недостатком метода является сложность оборудования и его высокая стоимость, тем не менее ЯМРТ с каждым годом получает в нашей стране всё большее распространение и уже не является экзотикой.