VII. Дифференциальный диагноз

При проведении дифференциальной диагностики опираются на основные симптомы, выявленные при изучении жалоб, анамнеза и объективных данных больного. Необходимо учесть и сопоставить близкие по симптоматологии заболевания (2-3), при этом большое значение имеет правильный выбор опорных симптомов или синдромов. Одни и те же симптомы могут наблюдаться при различных заболеваниях, а патогномоничные симптомы характерны для какого-то определенного заболевания, что позволяет исключить другие болезни.

Дифференциальный диагноз допускается представить в виде таблицы.

VIII. Этиология и патогенез основного заболевания

Излагается этиология и патогенез заболевания согласно литературным данным (ссылка на источник информации). Куратор должен осветить вопросы этиологии и патогенеза заболевания у данного больного, указать, какой этиологический фактор мог явиться причиной заболевания; какие условия способствовали его возникновению.

IX. Дневник

Дневник отражает динамику течения заболевания. Проводится оценка общего состояния, изменения в субъективном и объективном статусе больного за истекшие сутки, для детей первого года жизни динамика массы тела. Анализируются реакция организма на лекарства и диагностические манипуляции, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Записываются заключения консультантов, данные клинических обходов. Обосновываются новые назначения и изменения в диагнозе.

Схема написания дневника

Дата	Объективные данные	Назначения
t у/в Ps (ЧСС) ЧД ЧД/Ps АД		Режим Диета Медикаментозная терапия

10. ВЕДЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА

XI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО

Описывается лечение данного заболевания, согласно современным литературным данным.

Анализируется терапия, назначенная больному в стационаре, с указанием механизма действия препаратов и с расчетом дозы.

XII. ПРОФИЛАКТИКА

Излагаются мероприятия по предупреждению осложнений и дальнейшему прогрессированию заболевания. Отмечается необходимость диспансерного наблюдения.

XIII. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Излагается прогноз заболевания согласно литературным данным. С учетом диагноза основного заболевания, наличия осложнений и сопутствующих болезней, а также эффективности проведения лечения, устанавливается прогноз заболевания у данного больного. Предусматривается три основных аспекта исхода заболевания: в отношении жизни, в отношении выздоровления (полного или частичного), обучения, решения вопросов об инвалидности.

XIV. Выписной эпикриз. Рекомендации участковому педиатру, больному и его родителям

Выписной эпикриз является одной из наиболее важных частей истории болезни и представляет собой краткое врачебное заключение о больном и его заболевании. Эпикриз не должен повторять механически историю болезни, а содержать обоснование клинического диагноза.

Выписной эпикриз должен включать следующие сведения:

а) срок пребывания больного в отделении;

б) полный (развернутый) клинический диагноз;

в) основные клинические и параклинические данные, на основании которых поставлен диагноз;

г) группа здоровья;

д) краткие сведения о течении болезни за время курации;

е) лечение – режим, диета, медикаменты (длительность курсов, дозы), физиотерапия, ЛФК;

ж) оценка эффективности лечения (состояние больного к концу курации или к моменту выписки из стационара);

з) основные клинические и параклинические данные к концу курации (или перед выпиской): указать только патологические признаки;

и) рекомендации педиатру: режим, диета, медикаментозная терапия (название препаратов, дозы, длительность курса), физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение. Необходимость обследования и лечения у врачей других специальностей, диспансерное наблюдение и рекомендации по лабораторному обследованию после выписки. Детям раннего возраста указывается номер режима, составляется меню, назначается комплекс по физическому воспитанию, закаливанию, даются конкретные рекомендации по массажу, гимнастике, длительность пребывания на свежем воздухе, организации прогулок, водных, воздушных и солнечных закаливающих процедур;

к) рекомендации по обучению, занятиям физкультурой, спортом, группа по физкультуре;

л) рекомендации по прививкам.