Внебольничная психотерапия.

Развитие теоретических, практических и организационных предпосылок внебольничной психотерапии определяется все возрастающим значением учреждений частичной госпитализации в системе психиатрической и психотерапевтической помощи.

Сочетанное применение различных методов психотерапии с одновременным использованием бригадных форм оказания помощи может быть реализовано на базе подразделения внебольничной психотерапии (внутрибольничного психотерапевтического центра). Такой подход имеет значение для повышения эффективности психотерапевтических учреждений при проведении профилактических мероприятий, лечении и реабилитации.

Учреждение (подразделение) внебольничной психотерапии может рассматриваться как самостоятельный (четвертый) вид помощи, наряду с уже имеющимися и доказавшими свою эффективность ― амбулаторной, полустационарной, стационарной помощью. Внебольничная психотерапия позволяет осуществлять клиническую интеграцию различных методов и форм психотерапии, используя технологии управляемой социальной среды, и создавать дифференцированные и динамичные условия для лечения широкого круга психических расстройств вне стационара.

Сам термин «внебольничная психотерапия» был предложен нами в 2003 г. С этого же года началось практическое воплощение идеи внебольничной психотерапии в НИПНИ им. В.М. Бехтерева. В 2003 г. был создан кабинет внебольничной психотерапии, а в 2006 г. ― Отделение внебольничной психотерапии и реабилитации психически больных. За семилетнюю историю своего существования в отделении внебольничной психотерапии по мере накопления опыта вырабатывалась, адаптировалась и модернизировалась научно-организационная система внебольничной психотерапии.

В отделении оказывается помощь пациентам с широким кругом психических расстройств, обращающихся самостоятельно и выбирающих внебольничную психотерапию при поступлении; пациентам, направляемым из стационарного отделения на «внестационарное долечивание»; пациентов, проходящих лечение в других отделениях института, для проведения психотерапии в соответствии с биопсихосоциальной парадигмой психоневрологической помощи.

Основными показаниями для направления в отделение внебольничной психотерапии являются:

― необходимость снижения интенсивности актуальной психотравмирующей ситуации, что достигается благодаря двум факторам, присущим режиму частичной госпитализации: ограничению привычных социальных контактов пациента и интенсивной терапевтической программе, позволяющей «переключиться» с болезненных переживаний;

― необходимость осуществления интенсивной, комплексной психотерапевтической программы за счет широкого спектра методов и привлечения социальной составляющей, дающей возможность добиться быстрой коррекции мотивационной сферы пациента в случае ригидности защитных установок;

― необходимость удержания в лечебном контакте лиц с протестной или слабой мотивацией на получение медицинской помощи;

― необходимость создания микросоциальной ниши для пациентов, утративших навыки активного социального функционирования.

В табл. 18 указаны пути использования результатов исследования для определения содержания деятельности отделения внебольничной психотерапии (внутрибольничного психотерапевтического центра).

Таблица 18

Показания для различных элементов внебольничной психотерапии

Психосоциальные характеристики	Содержание деятельности
Снижение качества жизни Потеря привычного социального статуса	Консультация со специалистом по социальной работе; трудотерапия в условиях лечебно-производственных мастерских
Психотравмирующие обстоятельства	Участие в психодраматической группе; коррекция внешних контактов пациента; кризисная поддержка
Неуверенность в себе, низкая самооценка Трудности в межличностном взаимодействии	Участие в суппортивной и пациент-центрированной группе; группе социально-психологического тренинга
Сложности в семье	Консультирование членов семьи и семейная психотерапия
Конфликтность в отделении, жалобы на персонал	Учет данных особенностей в индивидуальной психотерапии
Изменения личности	Участие в суппортивной группе, арт-терапии и театральной студии
Наличие «вторичной выгоды» от болезни	Индивидуальная психотерапия
Специфические симптомы и синдромы невротического круга	Участие в динамической группе
Резистентность к фармакотерапии	Работа в группе телесно-ориентированной психотерапии
Желание обсуждать психологические проблемы	Использование вербальных методов психотерапии
Высказываемая потребность в личностном росте	Использование психотерапевтических методов экзистенциально-гуманистического направления
Госпитализм	Позитивная психотерапия, рациональная психотерапия, работа в малых группах
Нарушение комплайенса	Участие лечащего врача в составлении индивидуальной психотерапевтической программы
Явные переживания родных и близких	Семейная психотерапия, программа психообразования

Дифференцированность психодиагностических и психотерапевтических мероприятий с учетом особенностей психотерапевтической помощи в условиях отделения внебольничной психотерапии позволяет адекватно ориентировать лечебно-реабилитационный процесс, привлечь к психокоррекционной работе средний медицинский персонал, педагогов и родственников больных.

22