Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ: Диагностические мероприятия: · сбор жалоб, анамнез. Медикаментозное лечение: Лечение острой левожелудочковой недостаточности (отек легких), острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия легочной артерии или ее мелких ветвей), нарушений ритма и проводимости проводится в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения указанных состояний.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1- 5,7,9,10,14,16,] Тактика лечения [1-5,7,9,10,14-16]: все больные с ОРЛ подлежат госпитализации с соблюдением постельного режима. Немедикаментозное лечение: · Постельный режим на 2-3 недели (на период активности заболевания); · Диета №10. Медикаментозное лечение: Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию. Цель этиотропной терапии- воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка. Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки. Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес. НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. НПВП назначают взрослым и подросткам до 3-х раз в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес). При необходимости курс лечения НПВП может быть удлинён до 3—5 мес. Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться вследствии активного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца. Терапия синдрома ХСН. Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень). У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами. Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС: Диуретики,В-Адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды. Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии. Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) |
Фармакологические группы |
Способ введения |
Разовая доза |
Кратность применения |
Длительность курса лечения |
Уровень доказательности |
|
Антибактериальные препараты: |
|||||||
Бензилпенициллина натриевая соль |
В лактамный антибиотик |
в/м, в/в |
1млн ЕД; |
4 раза в сутки; |
7-10 дней |
УД – В[17-21, 23,24] |
|
Амоксициллин+клавулановая кислота |
полусинтетический пенициллин и ингибитор β-лактамаз+клавулановая кислота. |
внутрь |
625мг |
3–4 раза в сутки |
7-10 дней |
УД – В [17-21, 23,24] |
|
Цефуроксим |
Цефалоспориновый антибиотик II поколения |
внутрь |
250 мг |
2 раз в сутки |
7-10 дней |
УД – В [19] |
|
Цефексим |
Цефалоспориновый антибиотик III поколения |
внутрь |
400 мг |
2 раз в сутки |
7-10 дней |
УД – В [19] |
|
Азитромицин |
Антибиотик группы макролидов |
внутрь |
250мг 500 мг |
2раз в сутки |
7-10 дней |
УД – В[17,18, 19] |
|
Глюкокортикостероидная терапия: |
|||||||
преднизолон |
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат |
в/в |
30 мг 240мг 500 мг |
1-2 раз в сутки |
1,5-2 месяца |
УД – В[17-21, 25-26] |
|
метилпреднизолон |
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат |
в/в |
250 мг 500 мг |
1-2 раза в сутки |
1,5-2 месяца |
УД – В [17-21, 25-26] |
|
преднизолон |
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат |
внутрь |
5 мг 10мг |
1-2 раз в сутки |
1,5-2 месяца |
УД – В[17-21, 25-26] |
|
метилпреднизолон |
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат |
внутрь |
4 мг 8 мг |
1-2 раза в сутки |
1,5-2 месяца |
УД – В [17-21, 25-26] |
|
Нестероидные противовоспалительные препараты: |
|||||||
Диклофенак |
Производный уксусной кислоты |
Внутрь |
75-150 мг |
3 раз в сутки |
1,5-2 месяца |
УД – В[17-21, 25] |
|
Диклофенак |
Производный уксусной кислоты |
в/м; |
75 мг 2,0-3,0 мл |
1-3 раза в сутки |
5 дней |
УД – В[17-21, 25] |
|
Ацеклофенак |
Производный уксусной кислоты |
внутрь |
100мг |
1-2 раза в сутки |
1,5-2 месяца |
УД – В[17-21, 25] |
|
мелоксикам |
производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 |
внутрь |
7,5-15 мг |
1-2 раза в сутки |
1,5-2 месяца |
УД – В[17-21, 25] |
|
мелоксикам |
производноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 |
в/м |
15 мг 1,5 мл |
1 раз в сутки |
5 дней |
УД – В[17-21, 25] |
|
эторикоксиб |
коксибы |
внутрь |
по 60-120 мг в сутки |
1-2 раза в сутки |
длительно |
УД – В[17-21, 25] |
|
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) |
Фармакологические группы |
Способ введения |
Разовая доза |
Кратность применения |
Длительность курса лечения |
Уровень доказательности |
|
Антиагреганты: |
|||||||
Ацетилсалициловая кислота |
Производное салициловой кислоты |
Внутрь |
50мг 75 мг 100 мг |
1раз в сутки |
длительно |
УД – В[17-18, 21-23] |
|
Антикоагулянты: |
|||||||
Варфарин |
Непрямой антикоагулянт |
внутрь |
2,5 7,5 мг |
1-2 раза в сутки |
длительно |
УД – В [17-18, 21-23] |
|
Препараты, влияющие на микроциркуляцию: |
|||||||
Пентоксифиллин |
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина |
в/в |
100-300 мг |
1раз в день |
курсами |
УД – С [28] |
|
Ингибиторы АПФ: |
|||||||
Эналаприл |
гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое |
внутрь |
2,5-5 мг |
1-2 раза в сутки |
длительно |
УД – А[17,18, 21-22] |
|
Фозиноприл |
гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое |
внутрь |
2,5-5-10 мг |
1 раз в сутки |
длительно |
УД – А[17,18, 21-22] |
|
Антогонисты кальция: |
|||||||
Дилтиазем |
Антогонист кальциевых каналов |
внутрь |
180-360 мг |
2 раза в сутки |
длительно |
УД – В[17,18, 21-22] |
|
Верапамил |
Антогонист кальциевых каналов |
внутрь |
240-480 мг |
3-4 раза в сутки |
длительно |
УД – В[17,18, 21-22] |
|
Амлодипин |
Антогонист кальциевых каналов |
внутрь |
2,5-20 мг |
1-2 раза в сутки |
длительно |
УД – В[17,18, 21-22] |
|
Бета-блокаторы: |
|||||||
Метопролол |
Бета-адреноблокатор |
внутрь |
6,25-12,5-25 мг |
1-2 раза в сутки |
длительно |
УД – В[17,18, 21-22] |
|
Карведилол |
Бета-адреноблокатор |
внутрь |
3,125-6,5 мг |
2 раза в сутки |
длительно |
УД – В[17,18, 21-22] |
|
Бисопролол |
Бета-адреноблокатор |
внутрь |
1,75-2,5 мг |
1 раза в сутки |
длительно |
УД – В[17,18, 21-22] |
|
Блокаторы рецепторов ангиотензина: |
|||||||
Валсартан |
Антагонист рецепторов ангиотензина II |
внутрь |
20-40 мг |
1 раза в сутки |
длительно |
УД – А[17,18, 21-22] |
|
Сердечные гликозиды: |
|
||||||
Дигоксин |
Сердечный гликозид |
внутрь |
0,25-0,5 мг |
1-2 раза в сутки |
курсами |
УД – А[17,18, 21-22] |
|
Дигоксин |
Сердечный гликозид |
в/в |
0,25 мг |
1-2 раза в сутки |
курсами |
УД – А[17,18, 21-22] |
|
Диуретики: |
|||||||
Фуросемид |
Петлевой диуретик |
внутрь |
40 мг |
1 раз в сутки |
курсами |
УД – А[17,18, 21-22] |
|
Фуросемид |
Петлевой диуретик |
в/м, в/в |
20-40 мг |
1 раз в сутки |
курсами |
УД – А[17,18, 21-22] |
|
Гидрохлортиазид |
производные бензотиадиазина |
внутрь |
25-100 мг |
1 раз в сутки |
курсами |
УД – В [17,18, 21-22] |
|
Торасемид |
Петлевой диуретик |
внутрь |
5-10мг |
1 раз в сутки |
курсами |
УД – А[17,18, 21-22] |
|
Спиринолактон |
Калийсберегающий диуретик |
внутрь |
25-100мг |
1-2 раза в сутки |
курсами |
УД – А[17,18, 21-22] |
|
Перечень основных лекарственных средств: · бензилпенициллина натриевая соль; · цефуроксим; · азитромицин; · диклофенак; · ацеклофенак; · эторикоксиб; · преднизолон; · метилпреднизолон. Перечень дополнительных лекарственных средств: · ацетилсалициловая кислота; · варфарин; · эналаприл; · фозиноприл; · верапамил; · метопролол; · карведилол; · бисопролол ; · дилтиазем; · верапамил; · амлодипин; · валсартан; · дигоксин; · фуросемид; · гидрохлортиазид; · торасемид; · спиринолактон. Другие виды лечения: нет. Хирургическое лечение: протезирование клапанов. Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных условиях [11,12]: Характер оперативного вмешательства определяют на основании клапанных изменений и состояния больного (пластика клапанов, протезирование клапанов). Показания к операции: · Ревматические пороки сердца. Противопоказания к операции: · терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности. Показания для консультации специалистов: · консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии. · консультация отоаринголога для уточнения патологии ЛОР-органов, выбора тактики лечения · консультация кардиолога – при явлениях острой/хронической сердечной недостаточности, сложных нарушениях ритма и проводимости для коррекции терапии. · консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока (ов) сердца (стеноз/недостаточность), инфекционного эндокардита с низкой эффективностью проводимой терапии. Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: · терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности. · развитие угрожающей жизни нарушении ритма сердца. Индикаторы эффективности лечения: · снижение активности воспалительного процесса.