3. Пневмония

Пневмония - это инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной природы. Заболеваемость пневмонией среди беременных составляет 0,12%. Чаще всего (92%) она встречается во II и Ш триместрах беременности. Пневмония у беременных протекает более тяжело, что обусловлено рядом особенностей, связанных с беременностью, а именно: с высоким стоянием диафрагмы, ограничивающим движение легких, с дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Возбудителями пневмонии чаще всего являются ассоциации таких микроорганизмов как: пневмококк, гемофильная палочка, а также клебсиелла, золотистый стафилококк, нейссерия, грамотрицательные энтеробактерии. В целом ряде случаев возбудителями пневмонии бывают хламидии, микоплазма, легионелла, риккетсии.

Клинические проявления пневмонии у беременных могут носить стертый характер, напоминая острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), и характеризуются умеренным кашлем и незначительной одышкой. При отсутствии должного внимания и лечения это влечет за собой тяжелое и затяжное течение пневмонии. В ряде случаев в качестве осложнений в подобной ситуации может быть формирование абсцесса.

При лечении пневмонии у беременных применяют антибиотики - пенициллины или цефалоспорины I и II поколения. При пневмонии средней степени тяжести необходима госпитализация в стационар. При этом в рамках антибактериальной терапии назначают полусинтетические пенициллины или цефалоспорины второй генерации. Лечение тяжелой пневмонии проводят с применением цефалоспоринов III поколения в сочетании с макролидами. Назначение отхаркивающих средств, а также применение банок, горчичников, ингаляций проводят при наличии кашля, болях в горле. Целесообразно проведение жаропонижающей и дезинтоксикационной терапии. При тяжелом течении заболевания вопрос о пролонгировании беременности решается индивидуально. Тяжелое течение пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью при доношенной беременности может быть показанием к экстренному родоразрешению.

19. Антенатальный уход. Методы оценки состояния внутриутробного плода.

Перечень основных диагностических мероприятий:  -гравидограмма; -аускультация сердечного ритма плода. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:  - тест на шевеление плода; - ультразвуковое исследование (УЗИ); - кардиотокография (КТГ); - оценка биофизического профиля плода (БПП); - допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде 1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ) В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода: - ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки; -  ОЖ – окружность живота на уровне пупка. Оба показатели – субъективны. Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы [1,2,3,4]. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте. Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода  для данного срока беременности. Рисунок 1. Гравидограмма Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.  2. Оценка двигательной активности плода Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час. При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику  подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна   лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует  фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений,  она должны обратиться к специалисту. В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.  Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В)[1,3,5], поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) [1,4,6].  3. Аускультация сердечного ритма плода Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и  заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту. Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной[1,2,3,7]. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг). Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает: 1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). 2. Кардиотокография (КТГ). 3. Оценка биофизического профиля плода (БПП). 4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока. Показания для расширенного мониторинга состояния плода: - отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП); -  ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;  -  преэклампсия; - сахарный диабет; - субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери; - антенатальное кровотечение; - многоплодие;   - подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие); - срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания). 4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода. Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8]. Достоверные признаки ЗВРП: - несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности; - нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода; - снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели). Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП.  При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие. Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются: - тахикардия; - брадикардия; - экстрасистолы. Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются: - снижение двигательной активности; - дыхательных движений; - тонуса плода. Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см  – маловодие;>20 см – многоводие). 5.     Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ) Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель. Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А)[1,2,6,9]. Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.  НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований –повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается. Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа. Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.  Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: - снижение количества шевелений плода; - гипертензивные состояния, вызванные беременностью; - подозрение на ЗВРП; - переношенная беременность; - маловодие, многоводие; - изоиммунизация; - многоплодная беременность; - кровотечение с третьем триместре беременности; - хронические декомпенсированные болезни матери; - антифосфолипидный синдром и др.  Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций. 1. Базальная частота – средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций. 2. Акцелерации– увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд. 3. Децелерации– уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд: - ранние децелерации – спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода; - поздние децелерации – преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций – признак угрожающего состояния плода; - вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1). Таблица 1. Оценка параметров КТГ

Параметры	Нормальная КТГ	Угрожающая КТГ	Патологическая КТГ
Базальный ритм уд/мин	110-160	100-109, 161-180	Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд/мин (средняя)	6-25	Более 25	Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин	спорадические	1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности	Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельногоили синусоидального ритма
Децелерации	Нет или неглубокие, вариабельные, ранние	Глубокие пролонгированные вариабельные (до3-х мин) или 1-2 поздние единичные	Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд в 1 мин и продолжительностью более 60 сек.)
Действие	Динамическое наблюдение до родов	Динамический контроль КТГ ежедневный	Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

6. Биофизический профиль плода (БПП) –это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест [6,10]. БПП состоит из 5 основных компонентов: - НСТ; - дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд); - движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности); - тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое); - нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см). Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический – 4 балла и менее. Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП. 7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП,но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ)  и результаты НСТ. Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ): Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости: 1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки. - <5 см  – маловодие; -  >20 см – многоводие. Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ  с гестационным сроком и учетом 5-ой  и 95-ой процентилей. 2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.  - 2-8 см  - норма; - 1-2 см  - пограничный; - <1 см – маловодие; - 8 см – многоводие. 8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) [1,4,8]. Показания для проведения допплерографии: - возраст 38 лет и более; - в анамнезе ЗВРП или преэклампсия; - перинатальные потери. - соматические заболевания:     - гипертоническая болезнь;     - заболевание почек;     - эндокринные заболевания. - лабораторные тесты:     - антифосфолипидный синдром;     - волчаночные тесты. При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА).  Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления: - индекс резистентности (ИР); - пульсационный индекс (ПИ); - систоло-диастолическое отношение (СДО). Стандартизация проведения допплерографических исследований:  - минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии пуповины; - диагностические критерии -  переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины. При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода  и пуповины меняются на протяжении беременности.

20. Ведение беременной при эндокринных заболеваниях. СД и беременность. Влияние фзл беременности на углеводный обмен. Инсулинотерапия в различные сроки беременности.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями) [1, 2, 3]. Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД [2, 5]. ГСД – это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности. I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Название протокола: Сахарный диабет при беременности Код протокола: Код (коды) по МКБ-10:  Е 10 Инсулинозависимый сахарный диабет Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет O24 Сахарный диабет при беременности O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный Сокращения используемые в протоколе: АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ГСД – гестационный сахарный диабет ДКА – диабетический кетоацидоз ИИТ – интенсифицированная инсулинотерапия ИР – инсулинорезистентность ИРИ – иммунореактивный инсулин ИМТ – индекс массы тела МАУ – микроальбуминурия НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе НГН – нарушенная гликемия натощак НМГ – непрерывный мониторинг глюкозы НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа) ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест ПСД – прегестационный сахарный диабет СД – сахарный диабет СД 2 типа – сахарный диабет 2 типа СД 1 типа – сахарный диабет 1 типа ССТ – сахароснижающая терапия ФА – физическая активность ХЕ – хлебные единицы ЭКГ - электрокардиограмма HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин Дата разработки протокола: 2014 год. Категория пациентов: беременные женщины с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа, с ГСД . Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи.