История болезни

(схема)

Ф.И.О. больного_______________

Диагноз: _______________

Куратор, студент_______________ Группа_______________ Факультет_______________ «______»___________ 201__г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть больного)

Ф.И.О. _________________________________________

Возраст _______________________пол______________

Специальность___________________________________

Домашний адрес _________________________________

Дата поступления ________________________________

Дата выписки ___________________________________

Диагноз основной ____________________________________

Осложнения основного диагноза______________________

Сопутствующие заболевания ___________________________

Операция _____________________________________________

I. Первичный осмотр больного при поступлении

Жалобы больного:

а) на состояние ЛОР-органов;

б) на состояние других органов и систем.

Анамнез настоящего заболевания.

Анамнез субъективный со слов больного (причина заболевания с точки зрения больного, течение заболевания, обострения и их причины, применявшееся ранее лечение и его результат).

Анамнез объективный:

данные по справкам, рентгенограммам и другим документам по ЛОР- заболеванию;

то же – по другим заболеваниям.

Анамнез жизни больного. Краткие сведения о наследственности, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИЧ и др.), имеющиеся хронические болезни (напр. сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.), операциях, травмах, об условиях труда и быта.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции (непереносимость лекарств, пищи, бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке). Указать, получал ли ранее больной гормональные препараты, по какому поводу (какие; местно или системно).

II. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Положение больного (пассивное, активное, вынужденное).

Походка (свободная, неуверенная, отклонение от направления движения).

Выражение лица пациента («аденоидное лицо», «аллергический салют» и др.).

Особенности поведения (спокойное, апатичное, возбужденное).

Конституциональный тип (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое).

Сознание (ясное, спутанное).

Ориентировка (на месте, во времени и ситуации).

Питание (нормальное, пониженное, повышенное).

Кожные покровы (цвет, влажность кожи, пигментация, сыпь, рубцы, гематомы).

Полость рта (губы, зубы, дёсны, твёрдое нёбо, язык).

Периферические лимфатические узлы (локализация, размер, консистенция, болезненность).

Изменения других органов и систем (системы органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительная и эндокринная системы, неврологические симптомы и др.).

III. Данные объективного обследования лор – органов

3.1. Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия). Наружный осмотр, пальпация. Передняя риноскопия (преддверие носа, окраска слизистой оболочки полости носа, носовые ходы, раковины, перегородка, характер отделяемого, его локализация). Дыхание. Обоняние.